|

 

Informacionespsiquiatricas.es

COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS López Álvarez J
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Unidad de Investigación del Proyecto Alzheimer, Centro de Alzheimer Fundación Reina Sofía (UIPA-CAFRS). Fundación CIEN, Madrid.
Agüera-Ortiz LF
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Unidad de Investigación del Proyecto Alzheimer, Centro de Alzheimer Fundación Reina Sofía (UIPA-CAFRS). Fundación CIEN, Madrid.
Palabras clave: Antipsicóticos típicos. An-
tipsicóticos atípicos. Síntomas psicológi-
Los antipsicóticos son el tratamiento de cos y comportamentales de las demencias
elección de los síntomas psicóticos en la (SPCDs). Enfermedad de Alzheimer. Psicosis.
población anciana. También se emplean Accidentes cerebrovasculares. Comorbilidad
para el tratamiento de otros diagnósticos médica.
como depresión, trastorno bipolar, ansiedad
grave o insomnio. La eficacia entre los dis-
tintos antipsicóticos es similar, pero en la Abstract
población anciana es el perfil de efectos se-cundarios lo que condiciona la prescripción Antipsychotics are the first choice for the de un antipsicótico u otro. En este artículo psychotic symptoms in the elderly. These se realiza una puesta al día del empleo de drugs are also employed other diagnosis antipsicóticos en ancianos, incidiendo en such as depression, bipolar disorder, severe las diferencias entre antipsicóticos típicos anxiety or insomnia. The efficacy appears to y atípicos, así como entre los distintos an- be similar for all antipsychotics. In the el- tipsicóticos atípicos entre sí. Se han revisa- derly, adverse effects determine the use of a do los principales efectos adversos de estos specific antipsychotic. In this article we ex-medicamentos en la vejez, enfatizando en pose an update on the use of antipsychotics los efectos cardio y cerebrovascular tanto in the elderly, focusing in the differences en ancianos con enfermedad mental como between typical and atypical antipsychotics en ancianos con enfermedades neurodege- and among all the atypicals. The main ad- verse effects of these drugs in the elderly Informaciones Psiquiátricas
32 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF are reviewed, with an special focus on the los fármacos más modernos. En un trabajo cardio and cerebrovascular adverse effects, de la Administración de Veteranos, el 32,2% both in patients with mental illness and in de los pacientes estudiados tomaron antipsi-patients with neurodegenerative disorders.
cóticos atípicos por varias razones, siendo el insomnio y/o la sedación una de esas razo- Key words: Typical antipsychotics. Aty- nes. El 12,1% de los pacientes tuvieron en el
pical antipsychotics. Behavioral and Psy-
insomnio y/o la sedación la única razón para chological Symptoms in Dementia (BPSD). tomar estos fármacos. Curiosamente, el em-Alzheimer s disease. Psychosis. Cerebrovas- pleo de antipsicóticos atípicos para insomnio cular events. Medical Comorbidity.
o sedación fue menos probable en pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar1. En el contexto de las enfermedades neuro- degenerativas, el tratamiento inicial de los síntomas psicológicos y comportamentales Existe una gran frecuencia de fenóme- de las demencias (SPCDs) son las llamadas nos psicóticos en la población anciana. Se terapias no farmacológicas(TNFs)2, si bien la pueden encontrar síntomas psicóticos en si- no respuesta a estas medidas en presencia tuaciones clínicas como la esquizofrenia de de síntomas psicóticos exige el empleo de inicio juvenil o tardío, la psicosis de tipo es- fármacos antipsicóticos3, siendo frecuente quizofrénico de inicio tardío o muy tardío, la el empleo de fármacos antipsicóticos con parafrenia, el trastorno delirante crónico, la indicación aprobada, pero también fuera de depresión psicótica, los trastornos bipolares, indicación, para el manejo de los SPCDs2. los cuadros confusionales y como parte de los Una revisión de 55 estudios encontró que síntomas psicológicos y comportamentales la psicosis estuvo presente en el 41% de de las demencias (SPCDs). Los antipsicóticos los pacientes con enfermedad de Alzheimer, son el tratamiento habitual de los síntomas incluyendo delirios (36%) y alucinaciones de la esfera psicótica. Se emplean ante la pre- (18%), incrementándose la psicosis en los sencia de síntomas psicóticos positivos como tres primeros años de seguimiento y estando los delirios y las alucinaciones, ante cuadros asociada la psicosis con el deterioro cogni-maniacos o depresivos bipolares, ante ansie- tivo más grave y rápido4. Otros trabajos han dad elevada, agitación, hostilidad, agresi- mostrado como la agitación y la agresividad vidad y conductas violentas, así como ante verbal pueden aparecer en el 50% de los alteraciones del ciclo sueño-vigilia. Algunos pacientes demenciados5. Un dato a desta-de estos síntomas también pueden tener un car es que se ha encontrado relación entre origen no psicótico, pudiendo ser tratados el consumo de fármacos anticolinérgicos y con los mismos fármacos antipsicóticos. En la precipitación de síntomas psicóticos en los últimos años se está poniendo en valor la enfermedad de Alzheimer6, lo que debe el papel eutimizante y antidepresivo de los hacer pensar en la necesidad de valorar la antipsicóticos atípicos, lo que supondría una acción de la medicación pautada previa-marcada diferencia con los antipsicóticos mente en una demencia antes de iniciar un típicos, ya que estos últimos parecen tener tratamiento antipsicótico. La eficacia de potencial depresógeno per se, por la ausencia los antipsicóticos para controlar agitación, del balance serotoninérgico que presentan agresión y psicosis en el contexto de una Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS demencia es estadísticamente significativa, cuada de un antipsicótico específico para un pero modesta2. A pesar de ese efecto limi- paciente anciano es importante ya que hay tado y de las alertas internacionales acerca una gran variabilidad individual a nivel de de los efectos adversos de los fármacos an- tolerabilidad. Se considera que la elección tipsicóticos en los pacientes demenciados, de un antipsicótico debe basarse, más que no se han encontrado cambios en las con- en el diagnóstico clínico, en los siguientes ductas de prescripción de los psiquiatras7.
criterios: el perfil de efectos secundarios; Además, la disposición a interrumpir el tra- la tolerabilidad esperada a los mismos que tamiento antipsicótico parece ser escasa en tenga ese paciente; la eficacia; y las con-residencias de ancianos. Esa disposición se secuencias potenciales de la adición del incrementó a mayor edad del paciente, en fármaco a las enfermedades físicas y a los presencia de una gran dependencia física y medicamentos concomitantes3.
cuando el paciente estaba en unidades de Para un balance adecuado de riesgos y acceso controlado. La baja disposición a la beneficios se considera que la dosis de los interrupción de estos medicamentos se rela- fármacos antipsicóticos debe ser más baja cionó con retiradas previas fallidas y ante el en la psicosis de la demencia, intermedia riesgo de auto o heteroagresión8. en los cuadros psicóticos no demenciales de Los ancianos, en comparación con los pa- inicio tardío y más alta en cuadros psicóti- cientes más jóvenes suelen mostrar mayor va- cos de inicio precoz3. De la importancia de riabilidad de respuesta y mayor sensibilidad la seguridad de estos medicamentos informa frente a los antipsicóticos, siendo los posibles el que en Estados Unidos se haya estimado efectos secundarios más numerosos, persis- que anualmente habría 21578 asistencias tentes y dañinos que en la población adulta3. al servicio de Urgencias por los efectos se- En la población anciana hay modificacio- cundarios de los medicamentos antipsicóti- nes fisiológicas que condicionan la terapia cos, cifra que cuadruplicaría las asistencias farmacológica9. Hay cambios farmacocinéti- por ansiolíticos y por antidepresivos, mos- cos como el incremento del volumen de dis- trándose por ello como muy recomendable tribución y el metabolismo disminuido de el identificar los medicamentos con mayor los distintos fármacos. Se prolongan tanto riesgo de efectos secundarios10. los efectos terapéuticos como los efectos tóxicos9. También hay cambios farmacodi-námicos, como la disminución de la densi-dad de receptores para neurotransmisores como dopamina, serotonina y acetilcolina. Todo ello puede contribuir al desarrollo de efectos neurológicos y antipsicóticos con menores niveles plasmáticos y a un incre-mento de los niveles plasmáticos a las dosis habituales en adultos, por lo que es preciso ajustar las dosis a la baja, especialmente en los pacientes muy ancianos3,9.
A pesar de la eficacia similar entre antip- sicóticos típicos y atípicos2, la elección ade- Informaciones Psiquiátricas
34 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF En la Tabla 1 se recogen diversos síntomas o efectos que es necesario ponderar de cara al inicio o mantenimiento de un tratamiento antipsicótico.
Tabla nº 1. Síntomas a ponderar inducidos por antipsicóticos.
Aparato o sistema
Síntoma o efecto
A observar
Sedación, confusión y alteración de las Efectos anticolinérgicos Riesgo incrementado de sintomatología Sequedad de mucosas, estreñimiento con riesgo de impactación fecal, disminución de la sudación, deshidratación, visión Efectos anticolinérgicos borrosa, dificultad o retención urinaria y taquicardia. Precaución en pacientes con glaucoma, hipertrofia de próstata, insufi- ciencia cardiaca o gastropatía diabética.
Efectos extrapiramidales Temblor, rigidez, alteraciones de la Incremento del riesgo de ACVs Disminución del umbral convulsivo Producción o incremento de cefalea Sistema cardiovascular Tensión arterial Hipotensión ortostática con síncopes o caídas. Hipertensión arterial ocasional Sistema cardiovascular Conducción cardiaca Arritmias. Riesgo de alargar el Sistema endocrino y Glúcidos y lípidos Aparición o empeoramiento de hiperglu- cemia o dislipemia Sistema endocrino y Incremento o disminución del peso y/o apetito. Atención en obesos o en síndro- me constitucional Sistema endocrino y Metabolismo sódico Hiponatremia: bradipsiquia, posible con- fusión con cuadro depresivo. Delirium Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS Aparato o sistema
Síntoma o efecto
A observar
Sistema hematológico Antiagregación plaque- Sangrado digestivo o en otro aparato o Aparato locomotor Mayor riesgo de caídas Sistema genitourinario Disfunción sexual Disminución de la libido, disfunción Función hepática Disminución de metabo- Incremento de niveles plasmáticos del Disminución de elimina- Incremento de niveles plasmáticos de paliperidona, risperidona y amisulprida En la Tabla 2 se recogen efectos adversos de especial relevancia en los pacientes ancianos tratados con fármacos antipsicóticos.
Tabla nº 2. Efectos adversos de especial relevancia en ancianos.
Acción anticolinérgica Efectos extrapiramidales Alteraciones cognitivas Informaciones Psiquiátricas
36 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF Las consecuencias clínicas fundamentales de estos efectos que hay que tener presentes y evaluar con regularidad se recogen en la Tabla 3.
Tabla nº 3. Situaciones frecuentes y con importancia clínica en ancianos.
Impactación fecal Temblor y rigidez Deterioro cognitivo Riesgo cardio y cerebrovascular Disfunción sexual Tipos de antipsicóticos:
trales. La acción anticolinérgica a nivel cen- típicos versus atípicos
tral puede precipitar un cuadro confusional, agravar un trastorno cognitivo e incluso in- En el pasado el manejo de estos síntomas ducir un falso diagnóstico de demencia.
de la esfera psicótica se realizaba con los Dados los efectos secundarios que presen- neurolépticos convencionales, también lla- tan en la población anciana, los antipsicó- mados posteriormente antipsicóticos típicos, ticos típicos no son de primera elección en en contraposición a los más novedosos an- los pacientes de esta franja de edad, aunque tipsicóticos atípicos. Si bien puede afirmar- conservan la indicación en el manejo agudo se que en general la eficacia entre los dos de procesos como los cuadros confusionales grupos de antipsicóticos es similar, existen o los estados de agitación9, siempre a corto grandes diferencias entre los efectos secun- plazo, pudiendo combinarse con antipsicóti- darios provocados por unos y otros.
Los antipsicóticos típicos tienen efectos Los antipsicóticos atípicos son el trata- secundarios que pueden ser graves, como la miento farmacológico de elección en la po-presencia de sedación excesiva, hipotensión blación anciana con psicosis, tengan o no ortostática, alteración de la conducción car- tengan demencia. A una eficacia similar a la diaca, síntomas extrapiramidales como tem- que presentan los antipsicóticos típicos, se blor, rigidez, acatisia y discinesia tardía, y le añade una facilidad de uso, menores efec-síntomas anticolinérgicos periféricos y cen- tos secundarios descritos y la mejora o al Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS menos menor alteración en las capacidades perior en eficacia, tiene un perfil muy nega-cognitivas. Todos esos argumentos hacen tivo de efectos secundarios en esta franja de que, en caso de baja eficacia o baja tolera- edad, por lo que su uso en ancianos es muy bilidad del primer tratamiento propuesto, la poco frecuente.
segunda elección sea un antipsicótico atí- • Risperidona es uno de los antipsicóticos atípicos más empleados tanto en población Si bien se considera que todos los anti- adulta y anciana y hay muchos datos acer- psicóticos atípicos tendrían la misma efi- ca de su eficacia y seguridad en población cacia, los datos encontrados en pacientes anciana en la literatura científica. Su dosis con demencia ponen esa afirmación en en- media suele ser de 1mg/día, con un rango tredicho. Así, en el estudio CATIE-AD, en- habitual de dosis de entre 0,5 y 3mg/día, sayo doble ciego, controlado por placebo, en una o dos tomas diarias, empezando con con 36 semanas de seguimiento, sobre 421 dosis de 0,25 a 0,5mg/día. Existen varias pacientes ambulatorios con enfermedad de preparaciones que facilitan su consumo en Alzheimer, los pacientes recibieron olanza- función de las distintas situaciones clí- pina (dosis media: 5,5 mg/día), quetiapi- nicas. Así, se puede dar en comprimidos na (dosis media: 56,5mg/día), risperidona orales, comprimidos bucodispersables, en (dosis media:1mg/día) o placebo. Quetiapi- gotas y por vía intramuscular.
na y placebo fueron los tratamientos más Con risperidona hay que vigilar al principio rápidamente discontinuados por ineficacia. la tensión arterial, mostrando precaución Aunque no hubo diferencias estadística- en pacientes que toman fármacos antihi- mente significativas, una mejoría se obser- pertensivos. Si bien parece que produce vó en el 32% de los pacientes tratados con menos efectos extrapiramidales que los olanzapina, en el 29% de los tratados con antipsicóticos típicos, dentro de los an- risperidona, en el 26% de los tratados con tipsicóticos atípicos es el medicamento quetiapina y en el 21% de los tratados con que más puede provocarlos, siendo esos placebo11. En un metaanálisis de 15 ensayos efectos extrapiramidales dependientes tan- clínicos de pacientes con demencia trata- to del tiempo como de la dosis. Presenta dos con risperidona, aripiprazol, olanzapina una buena seguridad cardiovascular y no o quetiapina, los resultados sólo mostraron tiene efectos adversos anticolinérgicos ni evidencia a favor del empleo de risperidona cognitivos. Puede producir un incremento y aripiprazol en demencia12.
de peso moderado y una elevación de la prolactina que está en relación tanto con mayor osteoporosis como con que sea el Tipos de antipsicóticos
antipsicótico atípico que produce mayor atípicos: pautas de dosificación
disfunción sexual.
y problemas médicos asociados
En tratamientos prolongados con rispe-ridona se recomienda monitorizar peso, Los antipsicóticos atípicos más empleados síntomas extrapiramidales, deambulación, en ancianos son: risperidona, olanzapina, tensión arterial y edema periférico. quetiapina, ziprasidona, amisulprida, ari- Con respecto a la alerta generada en los piprazol y paliperidona. Otro fármaco de la últimos años al respecto del mayor riesgo misma familia, clozapina, a pesar de ser su- de inducción de accidentes cerebrovascula- Informaciones Psiquiátricas
38 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF res (ictus) en pacientes con enfermedad de Quetiapina tiene buena capacidad ansiolíti- Alzheimer tratados con antipsicóticos atí- ca y sedativa-hipnótica, aunque parece pre- picos, existe evidencia de que risperidona sentar un menor efecto sobre los síntomas incrementa ese riesgo, pero sigue siendo psicóticos positivos, al menos a las dosis un tratamiento aprobado para los síntomas pautadas y/o toleradas por los pacientes psicológicos y comportamentales (SPCDs) ancianos. Su escaso tiempo en contacto de las demencias.
con los receptores de dopamina minimizan • Olanzapina es otro antipsicótico atípico los efectos extrapiramidales, por lo que es con gran experiencia de uso. Tiene un am- de elección en el síndrome parkinsoniano. plio rango de uso entre los 2,5 y 10mg/día, Además no tiene efectos anticolinérgicos y en una o dos tomas al día, con la ventaja no eleva la prolactina, por lo que minimiza de que se puede realizar un escalado rápido la disfunción cognitiva y sexual, respecti- de dosis desde su introducción. Este fár- vamente. Sin embargo, a nivel metabólico macos también tiene varias presentaciones presenta una ganancia ponderal media-alta, (comprimidos, comprimidos bucodispersa- pero menos que olanzapina, y favorece la bles e inyección intramuscular de acción aparición de dislipemia, lo que obliga a mo- rápida) que facilitan su empleo en distin- nitorizar a largo plazo el peso y el perfil li- tas situaciones clínicas.
pídico. También se recomienda monitorizar Hay que tener precaución en pacientes obe- el peso. Además, se ha comprobado que es sos porque de su grupo farmacológico es el frecuente su empleo incorrecto e incluso su que, junto con la clozapina, induce mayor abuso, produciendo una toxicidad significa- ganancia ponderal. Vinc ulado a eso su ries- tiva que puede requerir de asistencia hos- go de dislipemia, hiperglucemia y diabetes pitalaria14. Con respecto al perfil de riesgo mellitus es también muy elevado. En ancia- cerebrovascular en pacientes con demencia, nos presenta mayor riesgo de edema perifé- parece tener menor riesgo que el resto de rico13.Efectos secundarios de la olanzapina antipsicóticos atípicos15. como la sedación o la ganancia ponderal Por su perfil receptorial, quetiapina puede son aprovechados en pacientes ancianos ser empleada en los trastornos afectivos. con insomnio, bajo apetito y bajo peso. Así, tiene una eficacia similar a los anti- • Quetiapina es el otro antipsicótico atípico depresivos en un estudio de 8 semanas de que más se emplea actualmente en ancia- duración en el trastorno de ansiedad ge- nos5. La dosis media habitual es de 100mg/ neralizada (TAG)2 y está aprobado su uso día, con un rango de dosis en ancianos de como adyuvante de los antidepresivos en entre 75 y 200mg/día, en una o dos to- el trastorno depresivo mayor. También es mas al día, pero preferentemente de noche, eficaz en el trastorno depresivo mayor en por la presencia de efectos secundarios monoterapia2. Además, es el antipsicótico como sedación y mareo. Su dosis inicial es atípico más frecuentemente indicado en baja, de 12,5 a 25mg/noche, para evitar insomnio grave en ancianos1.
los efectos secundarios que aparecen des- • Ziprasidona se suele emplear con unas do- de las primeras dosis y que obligan a una sis de entre 40 y 100mg/día, con una dosis titulación lenta, con una escalada de dosis de inicio de entre 20 y 40mg/día. Es un durante al menos dos semanas para mejorar medicamento que permite una titulación la tolerancia al medicamento.
más rápida que quetiapina.
Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS Por su perfil de efectos secundarios es comprimidos, gotas y una presentación in- un fármaco antipsicótico a tener muy en tramuscular de acción rápida para casos de cuenta en población anciana, sobre todo en ausencia de alteraciones de la conduc- Presenta una baja incidencia de síntomas ción cardiaca. Es necesario monitorizar extrapiramidales y anticolinérgicos, esca- el electrocardiograma si se pauta zipra- sa ganancia ponderal y muy bajo riesgo de sidona y hay antecedentes de síncope o dislipemia y diabetes. Además, puede ser enfermedad cardiaca, presencia de muerte eficaz en discinesia tardía17. A nivel cere- súbita en un familiar menor de 40 años brovascular prácticamente sus riesgos son o hay un síndrome de QT largo congéni- equiparables a placebo18. Se han descrito to2. Con respecto a otros efectos secunda- casos de hiponatremia por un síndrome de rios, tiene unos efectos extrapiramidales secreción inadecuada de ADH (SSIADH) moderados, pero no tiene prácticamente inducidos por aripiprazol. Está aprobado acción anticolinérgica y es muy seguro por la FDA pero no por la EMA como te- a nivel metabólico dado que genera una rapia adyuvante de los antidepresivos en escasa o nula ganancia ponderal, con un el trastorno depresivo mayor. Sin embar- riesgo muy bajo de dislipemia y diabetes go, hay autores que dudan acerca de su mellitus. A pesar del buen perfil de efec- eficacia como antipsicótico en demencia, tos secundarios sigue siendo un fármaco planteando que en esta enfermedad podría poco empleado en ancianos, por lo que es tener una mayor efectividad para tratar difícil estimar sus márgenes de eficacia y otros SPCDs diferentes a los síntomas psi- • Amisulprida se emplea a dosis de entre 100 • Paliperidona es el metabolito activo de ris- y 400 mg en ancianos. Su empleo es poco peridona, mostrando una eficacia similar a habitual en ancianos, si bien su perfil de la misma. Se emplea en dosis única diaria efectos secundarios lo hace parecer bas- de entre 3 y 9mg/día. Su perfil de efectos tante idóneo en este grupo de edad. Por secundarios es mejor que el que presenta regla general es bien tolerado, aunque se risperidona y presenta un menor riesgo de parece a risperidona en cuanto a la induc- interacciones farmacológicas ya que tie- ción de hiperprolactinemia y efectos extra- ne distintas vía metabólicas y un 60% es piramidales. Por su perfil de acción sobre el excretada directamente por los riñones20, receptor de dopamina podría tener efecto circunstancias muy favorables en población en procesos caracterizados por depleción anciana por la frecuente polifarmacia. En de los neurotransmisores, como los cua- pacientes ancianos con esquizofrenia se dros depresivos, planteándose su uso como encontraron menos efectos extrapiramida- adyuvante en distimia, por ejemplo.
les, reduciéndose estos síntomas al susti- • Aripiprazol tiene un perfil agonista parcial, tuir risperidona por una dosis equivalente lo que le diferencia de otros antipsicóti- de paliperidona (1mg RPD= 1,5 mg PAL), cos. Su dosis media es de 5 a 10mg/día. mejorando la memoria de trabajo sin que se Se requiere una escalada de dosis en una produzca un empeoramiento clínico20. Tam- o dos semanas para una mejor tolerabili- bién mejoró la seguridad y la satisfacción dad16. Existen varias presentaciones úti- de los pacientes, disminuyendo la dosis del les en diferentes situaciones clínicas. Hay medicamento corrector anticolinérgico bi- Informaciones Psiquiátricas
40 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF perideno21, aunque no se encontró una re- psicóticos típicos y un 8,9% de muertes con lación significativa en ancianos con esqui- antipsicóticos atípicos. Los pacientes que zofrenia entre la concentración plasmática iniciaron tratamiento con antipsicóticos típi-de paliperidona y las puntuaciones de las cos eran más ancianos, tenían mayor preva-distintas escalas de sintomatología extra- lencia de factores de riesgo y tenían un ma- piramidal22. Paliperidona tiene una capaci- yor empleo basal de los servicios de salud. La dad mayor que risperidona de aumentar el tasa de mortalidad ajustada fue HR=1,4725. intervalo QT23. En la misma línea, también se ha encontrado • Clozapina tiene efectos secundarios tan un menor riesgo de mortalidad (HR ajusta- poco deseables en ancianos como la se- da=0,683) en los pacientes que tomaron an- dación y el estreñimiento que limitan de tipsicóticos atípicos frente a los que emplea-forma muy clara su empleo24. Además, ron antipsicóticos típicos26. otros inconvenientes en población ancia- Un grupo de trabajo ha estudiado la rela- na son la alteración cognitiva y el riesgo ción entre el consumo de antipsicóticos y el de cuadro confusional, lo que limitaría aún riesgo de mortalidad a 180 días en relación más su empleo en presencia de un cuadro al riesgo encontrado para risperidona, tanto demencial. Su uso podría quedar reducido en ancianos de régimen ambulatorio como al tratamiento de esquizofrenias de inicio de régimen residencial. En régimen ambula-precoz resistentes a otros fármacos y que torio risperidona, olanzapina y haloperidol ya estaban en tratamiento con clozapina, mostraron una relación dosis-dependiente y en psicosis en la enfermedad de Par- con el mayor riesgo de mortalidad. Después kinson sin demencia, así como ante otros de controlar distintos factores de confusión cuadros parkinsonianos cuando los demás haloperidol mostró un riesgo de muerte ma-antipsicóticos, incluida quetiapina, incre- yor que risperidona (HR=1,18), y quetiapina mentan la clínica parkinsoniana. Se debe- (HR=0,81) y olanzapina (HR=0,82) un ries- ría emplear con extrema precaución y con go menor27. En residencias de ancianos en-una monitorización estricta de sus efectos contraron un mayor riesgo de muerte con el secundarios24.
empleo de haloperidol (HR=2,7) y menor con el empleo de quetiapina (HR=0,81). No se encontraron diferencias con otros antipsicó- Seguridad de los
ticos como aripiprazol, olanzapina o ziprasi- dona15. Hubo una relación dosis-dependiente con el riesgo de muerte para todos los fár- Los antipsicóticos atípicos se empezaron a macos nombrados excepto para quetiapina15. emplear como medicamentos de primera lí- En la última década se han generado suce- nea en los síntomas de la esfera psicótica sivas alertas con respecto a efectos secunda-debido al mejor perfil de seguridad y efectos rios potencialmente letales que presentan los adversos que presenta con respecto a los an- antipsicóticos en pacientes con demencia. En tipsicóticos típicos. 2002 la agencia reguladora de Canadá presentó En una cohorte italiana de ancianos que el primer aviso de relación entre la risperidona iniciaron tratamiento con antipsicóticos se y los accidentes cerebrovasculares. Posterior-observó durante un periodo de seguimiento mente la FDA alertó sobre la risperidona y, en de dos años un 16,6% de muertes con anti- 2004, la EMEA alertó sobre la olanzapina, para Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS acabar incluyendo la FDA a todos los antip- El estudio también mostró que quetiapina y sicóticos atípicos como grupo de riesgo para olanzapina no incrementaban de forma signi-desarrollar accidentes cerebrovasculares en la ficativa la mortalidad en demencia29.
enfermedad de Alzheimer. A día de hoy exis- En una cohorte prospectiva de 1618 ancia- ten todavía datos contradictorios al respecto nos con demencia y SPCDs tratados con an-en diferentes ensayos clínicos, si bien de una tipsicóticos atípicos se encontró un 9,3% de primera etapa en que se consideraba que los efectos adversos y una tasa cruda de mortali-antipsicóticos atípicos como grupo tenían un dad por todas las causas de 6/100 personas-mayor riesgo cerebrovascular en población año5. Se encontró que risperidona mostraba anciana que los antipsicóticos típicos, se ha la tasa más alta de mortalidad (7,3/100 per-pasado a una nueva etapa en la que se ha sonas-año), pero sin diferencias significati-constatado un riesgo cerebrovascular al menos vas con otros antipsicóticos5. Las tasas de similar entre los distintos grupos de antipsi- mortalidad fueron mucho más bajas de las cóticos y en la que se intenta establecer el encontradas en otros estudios, como las ha-riesgo fármaco a fármaco.
lladas para olanzapina (24,4/100 personas- Dada la ausencia de evidencia científica a año), risperidona (22,4/100 personas-año) y favor o en contra de un tipo u otro de inter- quetiapina (15,2/100 personas-año)30.
vención, los clínicos tendrían que tomar de- Otro trabajo estudió los efectos a largo cisiones acerca de poner o no un tratamiento plazo del empleo de antipsicóticos típicos farmacológico en función de su experiencia y atípicos en pacientes con enfermedad de clínica, dado que una actitud nihilista con Alzheimer probable. De 241 pacientes en tra-respecto a pautar fármacos antipsicóticos en tamiento con fármacos antipsicóticos, segui-demencia, una vez que se han probado te- dos una media de 4 años, el empleo de anti- rapias no farmacológicas (TNFs) y éstas no psicóticos típicos se asoció con más ingresos han resultado eficaces, puede ser equivocada en residencia (63% vs 23%) y más falleci-debido a las graves consecuencias de no tra- mientos (69% vs 34%) que si se utilizaban tar los síntomas psicóticos o la agitación en antipsicóticos atípicos. Sin embargo, si bien demencia.
la presencia de síntomas psiquiátricos como Un estudio poblacional realizado entre psicosis o agitación estuvo estrechamente 2004 y 2010 en Noruega con 26940 pacientes asociada al ingreso en residencia y al tiempo ancianos y con demencia mostró que la mor- hasta la muerte, la toma de fármacos antip- talidad a 30 días era el doble entre los que sicóticos no se relacionó con el tiempo hasta recibieron antipsicóticos con respecto a los el fallecimiento. La conclusión del trabajo que recibieron otros psicofármacos (HR=2,1). es que lo que predice la mayor frecuencia de La mortalidad permaneció alta entre los que institucionalización y muerte es la presencia tomaban antipsicóticos durante años frente de SPCDs, no los tratamientos específicos a aquellos que no los tomaban (HR=1,7)29.
para el control de esos síntomas31.
En ese estudio se relacionaron con mayor Sin embargo, esos datos no se replican en riesgo de mortalidad el sexo masculino y la otros estudios, donde la presencia de alu-mayor edad en la fecha de la primera prescrip- cinaciones, delirium y la concurrencia de 2 ción. Haloperidol se asoció con mayor morta- o más SPCDs fueron significativamente más lidad que risperidona tanto en los 30 primeros frecuentes en los pacientes que sobrevivieron días (HR=1,7) como a largo plazo (HR=1,4). que en los que fallecieron5. Informaciones Psiquiátricas
42 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF En otro trabajo que valoraba complicacio- ser dispensados por neurólogos, geriatras o nes graves como necesidad de hospitalización psicogeriatras expertos, requiriendo la rea-o muerte en el mes del inicio de tratamiento lización de un cuestionario para la Agencia antipsicótico en ancianos con demencia, el Italiana del Medicamento y una monitoriza-10,9% de los hombres y el 7,6% de las mu- ción del paciente cada dos meses para veri- jeres los padecieron, y de esos murieron el ficar tanto la persistencia de los SPCDs como 4,6% de los hombres y el 2,6% de las mu- la necesidad de continuar el tratamiento5. jeres. Además se encontró un gradiente de riesgo para ambos sexos en relación con la dosis recibida32.
Efectos secundarios de
A pesar de todas las alarmas y los datos de los antipsicóticos atípicos
la literatura científica acerca de la seguridad sobre el SNC
de los antipsicóticos en demencia, la fre-cuencia global de consumo se mantiene como Aunque constituyan un mismo grupo, en muy elevada. Como dato importante acerca realidad los antipsicóticos atípicos son un del empleo de antipsicóticos en ancianos, grupo heterogéneo de medicamentos en lo se debe recordar que las alertas aparecieron referente a su perfil receptorial, acción far-en relación al tratamiento de las demencias, macológica y a su perfil de efectos secunda-pero está por verificar y cuantificar el riesgo rios. De cara a favorecer una mejor elección del tratamiento de los otros cuadros psiquiá- de un fármaco de esta familia según los efec- tricos que pueden presentar síntomas psicó- tos adversos sobre el sistema nervioso cen- ticos en la edad avanzada. tral, en la Tabla 4 se recogen algunos de los Como dato acerca de la importancia que se efectos más importantes y las diferencias de le da en otros países a la farmacovigilancia, los distintos fármacos antipsicóticos atípicos en Italia se diseñó un programa por el cual entre sí y con los antipsicóticos típicos9.
los antipsicóticos en demencia sólo podían Tabla nº 4. Efectos secundarios de los antipsicóticos sobre el SNC.
Clozapina > quetiapina > olanzapina > amisulprida > rispe- ridona = paliperidona > ziprasidona > aripiprazol Los que más: antipsicóticos típicos, clozapina y olanzapinaLos que menos: risperidona, paliperidona, quetiapina Antipsicóticos típicos > risperidona = amisulprida > olanzapina > paliperidona > ziprasidona > aripiprazol > quetiapina > clozapina Disminución del umbral convulsivo
Los que más: antipsicóticos típicos (salvo haloperidol) Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS Situaciones médicas en
caso de pacientes con adelgazamiento ex- relación con el consumo
tremo o con negativa a la ingesta, que se pueden beneficiar de fármacos que incre-menten el apetito.
Los fármacos antipsicóticos, tanto los En la Tabla 5 se recogen algunas de las convencionales como los más modernos, situaciones clínicas más importantes que se pueden repercutir en el funcionamiento de ven influenciadas por el consumo de antipsi-los diferentes órganos y sistemas. Dado el cóticos y la manera en que los distintos fár-diferente perfil receptorial de cada fármaco, macos influyen en dicha clínica9. Aunque no sus efectos afectarán más a unos o a otros se recojan en esta tabla hay otras situaciones órganos, pudiendo precipitar la aparición o menos importantes o menos conocidas que de síntomas clínicos, agravar una situación están influenciadas por el consumo de anti-clínica, pero también mejorarla, como es el psicóticos y que se recogen posteriormente.
Tabla nº 5. Situaciones clínicas y su relación con los antipsicóticos.
Clozapina > quetiapina > amisulpride > risperidona > paliperidona > olanzapina > ziprasidona = aripiprazol Ziprasidona y en menor medida amisulpride prolongan el intervalo QT Los más seguros: haloperidol, risperidona, paliperidona, olanzapina y aripiprazol Risperidona en casos de fibrilación auricular puede incrementar la actividad Riesgo alto: olanzapina y clozapina Riesgo intermedio: risperidona y quetiapina Riesgo bajo: ziprasidona y aripiprazol Riesgo alto: clozapina, olanzapina y quetiapina Riesgo intermedio: risperidona y paliperidona Riesgo bajo o nulo: ziprasidona y aripiprazol Clozapina > olanzapina > quetiapina > risperidona = paliperidona > amisulprida > aripiprazol > ziprasidona Inducen hiperprolactinemia, con mayor riesgo de osteoporosis: risperidona Riesgo bajo: ziprasidona, quetiapina y aripiprazol Insuficiencia renal moderada: disminuir al 50% la dosis de amisulpride Insuficiencia renal grave: disminuir al 50% la dosis de risperidona y paliperidona. No dar amisulpride Sin ajuste de dosis necesario: haloperidol, zuclopentixol, olanzapina, quetiapina y aripiprazol Sin ajuste de dosis en estadios A y B de Child: ziprasidona, amisulpride, aripiprazol, haloperidol y zuclopentixol Informaciones Psiquiátricas
44 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF • Arritmias: Hay datos que sustentan el po-
terial o dislipemia tuvieron un riesgo ma- tencial arritmógeno de los antipsicóticos. yor, quizás debido a la exposición a dosis No se han encontrado diferencias entre los más elevadas. Otro hallazgo interesante antipsicóticos típicos y atípicos en cuanto fue que sólo el antagonismo del recep- a la inducción de arritmias26. Dado ese po- tor D3 estuvo asociado significativamen- tencial, pautar antipsicóticos debe de in- te a un mayor riesgo de infarto, con un tentar evitarse ante la presencia de arrit- OR=2,5934. También otro trabajo encontró mias, toma de fármacos antiarrítmicos y que los antipsicóticos atípicos presenta- otras circunstancias arritmogénicas como ban mayor riesgo (HR ajustada=1,614) de tener un infarto de miocardio reciente o infarto de miocardio no fatal que los anti- una insuficiencia cardiaca descompensada. psicóticos típicos26. La prolongación del intervalo QT es mayor • Accidentes cerebrovasculares (Ictus):
con ziprasidona, pero otros fármacos po-
Un estudio español halló que la prevalen- drían emplearse con mayor seguridad (Ta- cia de ictus fue significativamente más bla 5). Se ha encontrado que paliperidona alta en pacientes tratados con antipsi- podría influir más que risperidona en la cóticos, tanto si eran adultos (OR=2,33) prolongación del intervalo QT23.
como ancianos (OR=1,64)35. Sin embar- • Infartos de miocardio: En Dinamarca se
go, una muestra retrospectiva de casos- encontró una OR=1,53 de tener infarto car- control en ancianos en Italia no encontró diaco si se consumía antipsicóticos, exis- asociación significativa entre los eventos tiendo una OR=1,66 ante el consumo de cerebrovasculares y los antipsicóticos tí- antipsicóticos típicos, pero sin encontrar picos y atípicos. Los antipsicóticos típicos relación significativa entre los infartos y sí se asociaron con eventos cerebrovascu- los antipsicóticos atípicos. Haloperidol lares cuando se dispensaron durante más (OR=2,43) y levomepromacina (OR=2,05), tiempo. Los pacientes que recibieron de pero sobre todo quetiapina (OR=3,64) forma simultánea fármacos inhibidores de incrementaron el riesgo de infartos car- la acetilcolinesterasa (IACEs) y antipsicó- diacos33. Otro trabajo en pacientes hos- ticos tuvieron un riesgo más reducido de pitalizados o que acudieron a Urgencias padecer eventos cerebrovasculares36. Otro por infarto agudo de miocardio reveló un estudio no encontró diferencias en la in- OR=2,52 de padecer infarto si se tomaba ducción de ictus entre los dos grupos de cualquier antipsicótico, pero en este caso antipsicóticos26. Un estudio coreano con el riesgo encontrado fue menor para los pacientes ancianos con ictus isquémico en antipsicóticos típicos (OR=2,32) que para ausencia de enfermedad cerebrovascular los antipsicóticos atípicos (OR=2,74)34. o de accidentes isquémicos transitorios Datos importantes de este trabajo fueron previos valoró la exposición a risperidona, que el riesgo se incrementó significati- quetiapina y olanzapina el mes anterior al vamente con dosis elevadas y cuando la ictus. Un incremento del riesgo de ictus duración del tratamiento fue menor de 30 isquémico se asoció con el empleo de ris- días. Se asociaron significativamente con peridona (OR ajustado=3,5) y quetiapina mayor riesgo de infarto cardiaco ser varón, (OR ajustado=2,7) en el mes previo, pero ser anciano y tener demencia. Los paciente no con olanzapina. Para los tres fármacos sin diabetes preexistente, hipertensión ar- el incremento de riesgo de ictus fue signi- Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS ficativo en pacientes con demencia37. En se encontró un incremento del riesgo de un trabajo con una muestra poblacional de tromboembolismo venoso (OR=1,23) en ancianos, aquellos con demencia tuvieron pacientes con consumo actual de antipsi- un riesgo dos veces mayor de ictus a lo cóticos, siendo mayor si había una combi- largo de los 5 años del estudio compara- nación de antipsicóticos típicos y atípicos dos con los ancianos no demenciados. El (OR=1,62). El riesgo no se incrementaba empleo en demencia de antipsicóticos in- si el consumo era prolongado, pero sí en crementó el riesgo de ictus 1,17 veces en nuevos tratamientos con antipsicóticos comparación con su no empleo38. Un meta- (OR=1,63), recomendándose prestar aten- nálisis mostró que los antipsicóticos atípi- ción a los posibles síntomas clínicos de cos como grupo presentaban frente a pla- tromboembolismo dentro de los primeros cebo una odds ratio=2,13 de desencadenar tres meses de tratamiento antipsicótico39. eventos cerebrovasculares en pacientes • Insuficiencia cardiaca: Existe un riesgo
con demencia, siendo el mayor riesgo en-
de hipotensión por el efecto sinérgico de contrado en ese trabajo para risperidona los fármacos antihipertensivos empleados (OR=3,43)12. En pacientes con enfermedad para tratar la insuficiencia cardiaca y los de Alzheimer que tomaron aripiprazol se fármacos antipsicóticos que realicen un encontró un 1,3% de eventos cerebrovas- bloqueo alfa-adrenérgico. De elección, por culares, mayor del 0,6% encontrado para menor riesgo de presentar ese bloqueo, es- los pacientes que tomaron placebo, si bien taría aripiprazol9. No se han encontrado no fue una diferencia estadísticamente diferencias entre los antipsicóticos típicos significativa. Además fue un porcentaje y los antipsicóticos atípicos en la induc- menor al encontrado para otros antipsi- ción de insuficiencia cardiaca congesti- cóticos18. Estos artículos van confirmando que puede ser factores de riesgo de ictus • Riesgo metabólico: A pesar de la abun-
tanto la demencia como el consumo de an-
dante evidencia de los efectos metabólicos tipsicóticos en demencia38, o su empleo en de los antipsicóticos en adultos, hay pocos ancianos sin demencia37.
datos en población anciana. Un artículo • Tromboembolismo venoso: Existe un ries-
sugiere una aparente baja vulnerabilidad go mayor para esta situación clínica si hay en ancianos a los efectos metabólicos de insuficiencia venosa, varices, obesidad, in- los antipsicóticos atípicos, sin existir sufi- fección aguda, fractura de pierna o cadera, ciente evidencia acerca de las implicacio- embolismo pulmonar previo, trombosis ve- nes clínicas de esos efectos en este grupo nosa profunda previa, cirugía previa de ca- de edad. Dada la ausencia de un adecuado dera, rodilla o pelvis o una hospitalización conocimiento del riesgo metabólico, pero previa39. El consumo actual de antipsicó- debido a los riesgos ya conocidos en po- ticos se asoció con tromboembolismo ve- blación adulta, se recomienda monitorizar noso (ORa=1,52), si bien el inicio reciente regularmente los parámetros metabólicos del tratamiento se asoció con un riesgo en un tratamiento con antipsicóticos atí- significativamente mayor (ORa=3,26), picos41. En una revisión sistemática de los mientras que no hubo un riesgo signifi- efectos metabólicos de los antipsicóticos cativo si el consumo actual tenía un ori- en demencia se concluyó que en la actuali- gen antiguo40. En ancianos con demencia dad no hay datos suficientes que sustenten Informaciones Psiquiátricas
46 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF una relación causal entre el uso de antipsi- ridona y paliperidona tienen una parte de cóticos típicos o atípicos y cambios en el su eliminación por vía renal. En presencia metabolismo lipídico o en la homeostasis de una insuficiencia renal moderada habrá de la glucosa en ancianos con demencia una eliminación reducida de amisulprida grave. Habría una posible asociación entre que obliga a la reducción de dosis. Si hay el consumo de antipsicóticos y la ganancia una insuficiencia renal grave el paciente de peso, en particular en demencias de le- no eliminaría ese medicamento, por lo que ves a moderadas42.
no se podría pautar amisulprida en esta • Alteraciones del peso: En pacientes con
situación clínica, obligando también a una sobrepeso u obesos se debería evitar aque- reducción de dosis tanto de risperidona llos fármacos que les hicieran incremen- como de su metabolito paliperidona. En tar peso. Se recomienda aplicar medidas los pacientes con insuficiencia hepática higiénico-dietéticas si el Índice de Masa hay fármacos antipsicóticos que requieren Corporal (IMC) se incrementa 1 punto. Al- un ajuste de dosis, si bien otros, como gunos profesionales emplean medicamen- amisulpride o paliperidona, son de elec- tos como fluoxetina o topiramato como ción en caso de psicosis concomitante. La adyuvantes del tratamiento al poder redu- insuficiencia hepática se mide por los es- cir la impulsividad por comer y el peso, tadios de Child. A partir del estadio B de pero en ancianos la polifarmacia puede ser Child habría que reducir la dosis a la mitad problemática. En pacientes con adelgaza- de risperidona, olanzapina y quetiapina, miento marcado, síndrome constitucional obligando a una monitorización estrecha o negativa a comer se pueden beneficiar de síntomas que pudieran indicar unos ni- de medicamentos como olanzapina que in- veles plasmáticos elevados de estos fár- crementen el apetito, tengan o no psicosis • Síndrome neuroléptico maligno: Los pa-
• Hiperprolactinemia: Se debe monitorizar
cientes ancianos suelen ser menos vulne- previamente al inicio del tratamiento con rables a este síndrome, aunque el riesgo antipsicóticos típicos y risperidona. Si la estaría incrementado en presencia de en- prolactina está elevada, se debe conside- fermedad o daño cerebral previo o si hay rar poner otro tratamiento que no afecte debilidad física3. Es menos frecuente con tanto a la vía tuberoinfundibular2. La hi- antipsicóticos atípicos, y probablemente perprolactinemia en ancianos puede pro- sea menos probable empleando antipsicó- ducir o agravar la osteoporosis y provocar ticos de baja potencia y con bajo riesgo de disfunción sexual9. En adultos la disfun- inducir efectos extrapiramidales.
ción sexual es motivo de falta de adheren- • Efectos extrapiramidales: Se deben valo-
cia, y también puede serlo en población rar los efectos extrapiramidales incluyendo anciana, pero habitualmente no se pregun- discinesia tardía y acatisia previo al inicio o al cambio de dosis, semanalmente hasta • Insuficiencia hepática y renal: La ma-
la estabilidad de la dosis y posteriormente yor parte de los fármacos antipsicóticos de forma semestral si se pautan antipsi- son metabolizados por el hígado. Sólo cóticos típicos y anualmente si se pautan amisulprida tiene una eliminación prefe- antipsicóticos atípicos2. Sobre una cohorte rentemente renal, aunque también rispe- prospectiva poblacional canadiense ancia- Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS na, risperidona fue el fármaco de su grupo cientes menores de 75 años y encontrando con mayor probabilidad de provocar efec- una respuesta muy pobre en el grupo de tos extrapiramidales, pero se asoció con mayores de 75 años tratados con olanzapi- un riesgo significativamente más bajo de na45. Aripiprazol puede ser igual de eficaz presentarlos que el que tenían los antipsi- que otros antipsicóticos pero mejor tole- cóticos típicos en periodos de tratamiento rado por su perfil de efectos adversos46.
de hasta 180 días, no encontrándose un Un metaanálisis de ensayos randomizados riesgo reducido al cabo de un año43.La dis- encontró que la aplicación profiláctica de cinesia tardía se caracteriza por movimien- haloperidol, risperidona u olanzapina pre- tos involuntarios y anormales que suelen via a una intervención quirúrgica en pa- acontecer más en la edad avanzada, a ve- cientes ancianos redujo un 50% el riesgo ces incluso en ausencia de tratamiento an- relativo de presentar un cuadro confusio- tipsicótico previo. Suele afectar a la esfera nal47. Otro metaanálisis de cinco ensayos bucolingual, dificultando la masticación, controlados con placebo mostró que la la deglución y la respiración, provocando aplicación profiláctica de antipsicóticos deterioro progresivo de las piezas dentales previa a una intervención quirúrgica re- o de las prótesis odontológicas, afectan- dujo la incidencia de cuadro confusional do a la capacidad para mantener una ali- (OR=0,42), pero no hubo diferencias en la mentación adecuada3. La pérdida de piezas duración de la estancia hospitalaria, du- dentales se pueden agravar en presencia ración del cuadro confusional o gravedad de sequedad de boca, efecto secundario del mismo si éste aparecía. Dado el efecto relacionado con la acción anticolinérgica modesto mostrado en reducir la incidencia de algunos fármacos. Los antipsicóticos de cuadros confusionales y los potenciales atípicos disminuyen la incidencia de dis- efectos secundarios, estos autores consi- cinesia tardía e incluso pueden ayudar a deran que no hay suficiente evidencia para el empleo profiláctico prequirúrgico de • Cuadro confusional: La relación entre la
fármacos antipsicóticos, pero podría haber alteración en el funcionamiento colinérgi- un beneficio de ese empleo en poblaciones co y el desencadenamiento de un cuadro con un alto riesgo de desarrollar cuadros confusional está bien descrita. Reciente- confusionales48. mente se ha publicado que tomar al menos • Disfunción cognitiva: Se cree que si los
dos fármacos anticolinérgicos incrementa-
fármacos antipsicóticos se emplean a ba- ba el riesgo de hospitalización por cuadro jas dosis y se proscribe el uso de correc- confusional o demencia (IRR=2,58), in- tores anticolinérgicos podría atenuarse la crementándose si se tomaban tres o más disfunción cognitiva inducida por fárma- anticolinérgicos (IRR=3,87)44. Un estudio cos en los pacientes psicóticos49.
prospectivo observacional de 6 días de du- • Enfermedad de Parkinson: Cuando estos
ración de tratamiento del cuadro confusio- pacientes presentan psicosis hay que valo- nal con haloperidol, olanzapina, quetiapina rar la reducción de la medicación agonista o risperidona mostró mejoría de ese cuadro dopaminérgica, de la levodopa o de los fár- y de las puntuaciones del MMSE en todos macos anticolinérgicos que esté tomando, los grupos de tratamiento, sin diferencias ya que la medicación empleada para el tra- entre los mismos, mejorando más los pa- tamiento de esta enfermedad puede indu- Informaciones Psiquiátricas
48 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF cir psicosis. En caso de requerir un fárma- cualquier causa (HR=1,39) y con más ries- co antipsicótico, es habitual el empleo de go de fractura de cadera (HR=1,76), pero quetiapina por su bajo riesgo de producir no se encontraron diferencias entre los sintomatología extrapiramidal. Sin embar- antipsicóticos típicos o atípicos emplea- go se cree que es limitada la capacidad de dos habitualmente51. La comparación de quetiapina para suprimir los síntomas po- las tasas de caídas en los 7 días siguien- sitivos a las dosis toleradas de forma agu- tes al cambio de medicación psicótropa da, dado que requiere un escalado lento de en ancianos que habitaban en residencias dosis, por lo que otras opciones podrían mostró que no había diferencias en cuanto ser ziprasidona o aripiprazol9. La utilidad a caídas al sustituir un antipsicótico tí- de aripiprazol en la enfermedad de Parkin- pico por un antipsicótico atípico52. En la son es controvertida, existiendo trabajos línea de trabajos previos también encuen- que hablan de su seguridad y otros que tran más probable que existan más caídas señalan el riesgo de aumento de la sinto- después del cambio de medicación, lo que matología extrapiramidal50. Otra opción es obligaría a una monitorización más es- el empleo de clozapina, aunque es arries- trecha de los residentes tras los cambios gado por su perfil de efectos secundarios.
de medicación52. En un trabajo español • Demencia por cuerpos de Lewy: Dada la
reciente en residencias de ancianos, las particular sensibilidad a los efectos ex- caídas totales se asociaron con el empleo trapiramidales de los pacientes con esta de antipsicóticos atípicos (OR=1,50), pero enfermedad, quetiapina es el antipsicóti- las caídas más graves y que provocaban co más recomendable, aunque en muchas fracturas se incrementaron tanto para los ocasiones no es posible emplear ninguno. antipsicóticos típicos (OR=1,77) como El empleo de rivastigmina, un fármaco in- para los antipsicóticos atípicos (OR=1,64). hibidor de la acetilcolinesterasa, es eficaz, Además el empleo de dos o más medica- sobre todo a dosis altas9. mentos psicotrópicos combinados se aso- • Caídas y riesgo de fracturas: Las caídas
ció con mayor número total de caídas y de en la población anciana son un impor- caídas graves53.
tante predictor de la funcionalidad. Hay • Riesgo de neumonía: No se han encontra-
múltiples factores asociados a las caídas,
do diferencias en el riesgo de neumonías siendo con frecuencia un síndrome geriá- en los ancianos que habitaban en residen- trico de origen multifactorial. Las caídas cias que tomaban bien antipsicóticos típi- pueden estar relacionadas con el consumo cos o atípicos54.
de psicofármacos. El efecto sedante, dife-rente del efecto ansiolítico, se debe evitar en lo posible en ancianos debido al incre-mento del riesgo de caídas9. La discinesia tardía inducida por algunos antipsicóticos puede dificultar tanto la estabilidad como la marcha y producir caídas3. En pacien-tes ancianos que viven en residencias la introducción de medicación antipsicótica se asoció con más frecuentes fracturas por Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS Conclusiones sobre
la seguridad de los
1. Hermes ED, Sernyak M, Rosenheck R. Use of second-generation antipsychotic - El riesgo aparece en ensayos clínicos con-
agents for sleep and sedation: a provider trolados, pero no en todos los estudios.
survey. Sleep. 2013 Apr 1;36(4):597- - El riesgo se hace menos evidente en los
600. doi: 10.5665/sleep.2554.
registros de consumo.
- Existen dudas acerca del riesgo en enti- 2. Moore R 2nd, DeJoseph D, Simmons BB.
dades clínicas diferentes a las demencias, Managing patients on antipsychotics: pero la selección del fármaco antipsicótico your domain, too. J Fam Pract. 2014 y la adecuación de las dosis parece influir en la supervivencia.
- Hay una coexistencia de los eventos car- 3. Agüera Ortiz LF, Portillo de Antonio P.
dio y cerebrovasculares y la muerte con la Psicosis en los mayores. En: Sánchez M, toma de fármacos antipsicóticos, pero está Agüera L, Martín M, Azpiazu P, Olivera en estudio aún la presencia de una relación J, Mateos M, editores. Guía esencial de Psicogeriatría. Madrid. Editorial Médica - Dada la ausencia de datos definitivos a
Panamericana SA, 2011; p.49-72.
dicha relación causa-efecto, hay que ser prudente y no caer en los extremos de tra- 4. Ropacki SA, Jeste DV. Epidemiolo- tar sistemáticamente a todos los ancianos gy of and risk factors for psychosis of demenciados con síntomas psicóticos con Alzheimer's disease: a review of 55 stu- antipsicóticos o no tratar farmacológica- dies published from 1990 to 2003. Am J mente a ninguno.
Psychiatry. 2005 Nov;162(11):2022-30. - Es necesario valorar adecuadamente el ries-
go-beneficio de iniciar un tratamiento con antipsicóticos o de aplicar otros psicofár- 5. Rafaniello C, Lombardo F, Ferrajolo C, macos o terapias no farmacológicas.
Sportiello L, Parretta E, Formica R, et al. - Se requieren más estudios antes de llegar a
Predictors of mortality in atypical anti- conclusiones más definitivas.
psychotic-treated community-dwelling elderly patients with behavioural and psychological symptoms of dementia: a prospective population-based cohort study from Italy. Eur J Clin Pharmacol. 2014 Feb ;70(2):187-195.
6. Cancelli I, Valentinis L, Merlino G, Valen- te M, Gigli GL. Drugs with anticholinergic properties as a risk factor for psychosis in patients affected by Alzheimer's disease. Clin Pharmacol Ther. 2008 Jul;84(1):63-8. Epub 2007 Nov 7.
Informaciones Psiquiátricas
50 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF 7. Schulze J, van den Bussche H, Glaes- lled trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 ke G, Kaduszkiewicz H, Wiese B, Hoff- mann F. Impact of safety warnings on antipsychotic prescriptions in dementia: 13. Akın S, Bahat G, Tufan F, Saka B, Oztop nothing has changed but the years and N, Erten N, et al. Olanzapine as a cause the substances. Eur Neuropsychophar- of peripheric edema in an elderly man. macol. 2013 Sep;23(9):1034-42. doi: Aging Clin Exp Res. 2013 Apr;25(1):115- 7. doi: 10.1007/s40520-013-0002-4. Epub 2013 Mar 15.
Epub 2013 Mar 27.
8. Azermai M, Vander Stichele RR, Van Bor- 14. Klein-Schwartz W, Schwartz EK, Ander- tel LM, Elseviers MM. Barriers to anti- son BD. Evaluation of quetiapine abuse psychotic discontinuation in nursing and misuse reported to poison centers. homes: an exploratory study. Aging J Addict Med. 2014 May-Jun;8(3):195-8. Ment Health. 2014;18(3):346-53. doi: 10.1080/13607863.2013.832732. Epub 2013 Sep 9.
15. Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, Olf- son M, Avorn J, Levin R, et al. Differen- 9. Angora-Cañego R, Esquinas-Requena JL, tial risk of death in older residents in Agüera-Ortiz LF. Guía de selección de nursing homes prescribed specific antip- psicofármacos en el anciano con pato- sychotic drugs: population based cohort logía médica concomitante. Psicogeria- study. BMJ. 2012 Feb 23;344:e977. doi: 10. Hampton LM, Daubresse M, Chang HY, 16. Yam FK, Jackson EA, Kwan BK. Syndrome Alexander GC, Budnitz DS. Emergency of inappropriate antidiuretic hormone department visits by adults for psy- associated with aripiprazole. Am J Health chiatric medication adverse events. Syst Pharm. 2013 Dec 1;70(23):2110-4. JAMA Psychiatry. 2014 Sep; 71(9): 17. Osorio RS, Agüera-Ortiz L, Hurtado de Mendoza A, Ramos I, Palomo T. Treatment 11. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, of tardive dyskinesia with aripiprazole. Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, et al; Neurotox Res. 2010 May;17(4):432-4.
CATIE-AD Study Group. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients 18. Mazzucco S, Cipriani A, Barbui C, Monaco with Alzheimer's disease. N Engl J Med. S. Antipsychotic drugs and cerebrovas- 2006 Oct 12;355(15):1525-38.
cular events in elderly patients with de-mentia: a systematic review. Mini Rev Med 12. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Chem. 2008 Jul;8(8):776-83. Review.
Efficacy and adverse effects of atypi-cal antipsychotics for dementia: meta- 19. Streim JE, Porsteinsson AP, Breder CD, analysis of randomized, placebo-contro- Swanink R, Marcus R, McQuade R, et al. Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS A randomized, double-blind, placebo- gy, prevention and management. Drugs controlled study of aripiprazole for the Aging. 2014 Jan;31(1):11-20. doi: treatment of psychosis in nursing home patients with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2008 Jul;16(7):537- 25. Sikirica S, Marino M, Gagne JJ, De Pal- ma R, Maio V. Risk of death associated with the use of conventional vs. aty- 20. Suzuki H, Gen K, Inoue Y, Hibino H, pical antipsychotic medications: eva- Mikami A, Matsumoto H, et al. The in- luating the use of the Emilia-Romagna fluence of switching from risperidone Region database for pharmacoepide- to paliperidone on the extrapyramidal miological studies. J Clin Pharm Ther. symptoms and cognitive function in 2014 Feb;39(1):38-44. doi: 10.1111/ elderly patients with schizophrenia: A jcpt.12099. Epub 2013 Sep 16.
preliminary open-label trial. Int J Psy-chiatry Clin Pract. 2014 Jan;18(1):58- 26. Vasilyeva I, Biscontri RG, Enns MW, Metge CJ, Alessi-Severini S. Adverse events in elderly users of antipsycho- 21. Suzuki H, Gen K, Otomo M, Inoue Y, Hi- tic pharmacotherapy in the provin- bino H, Mikami A, et al. Study of the ce of Manitoba: a retrospective co- efficacy and safety of switching from hort study. J Clin Psychopharmacol. risperidone to paliperidone in elderly 2013 Feb;33(1):24-30. doi: 10.1097/ patients with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 2013 Feb;67(2):76-82. doi: 10.1111/pcn.12026.
27. Gerhard T, Huybrechts K, Olfson M, Sch- neeweiss S, Bobo WV, Doraiswamy PM, 22. Suzuki H, Gen K, Otomo M, Inoue Y, Hi- et al. Comparative mortality risks of an- bino H, Mikami A, Matsumoto H, Mika- tipsychotic medications in community- mi K. Relationship between the plasma dwelling older adults. Br J Psychiatry. concentration of paliperidone and the 2014 Jul;205(1):44-51. doi: 10.1192/ clinical and drug-induced extrapyrami- bjp.bp.112.122499. Epub 2013 Aug 8.
dal symptoms in elderly patients with schizophrenia.
28. Zheng L, Mack WJ, Dagerman KS, Hsiao JK, Lebowitz BD, Lyketsos CG, et al. 23. Suzuki Y, Fukui N, Watanabe J, Ono S, Su- Metabolic changes associated with gai T, Tsuneyama N, et al. QT prolongation second-generation antipsychotic use of the antipsychotic risperidone is predo- in Alzheimer s disease patients: the minantly related to its 9-hydroxy metabo- CATIE-AD study. Am J Psychiatry. 2009 litepaliperidone. Hum Psychopharmacol. 2012 Jan;27(1):39-42. doi: 10.1002/hup.1258. Epub 2011 Dec 5.
29. Langballe EM, Engdahl B, Nordeng H, Ba- llard C, Aarsland D, Selbæk G. Short- and 24. Bishara D, Taylor D. Adverse effects of long-term mortality risk associated with clozapine in older patients: epidemiolo- the use of antipsychotics among 26,940 Informaciones Psiquiátricas
52 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF dementia outpatients: a population- 35. Mundet-Tudurí X, Iglesias-Rodal M, based study. Am J Geriatr Psychiatry. Olmos-Domínguez C, Bernard-Antoranz 2014 Apr;22(4):321-31. doi: 10.1016/j.
ML, Fernández-San Martín MI, Amado- jagp.2013.06.007. Epub 2013 Sep 7.
Guirado E. Cardiovascular risk factors in chronic treatment with antipsychotic 30. Kales HC, Kim HM, Zivin K, Valenstein agents used in primary care. Rev Neurol. M, Seyfried LS, Chiang C, et al. Risk of 2013 Dec 1;57(11):495-503.
mortality among individual antipsycho-tics in patients with dementia. Am J 36. Franchi C, Sequi M, Tettamanti M, Bo-Psychiatry. 2012 Jan;169(1):71-79.
nometti F, Nobili A, Fortino I, et al. Antipsychotics prescription and ce- 31. Lopez OL, Becker JT, Chang YF, Sweet rebrovascular events in Italian ol- RA, Aizenstein H, Snitz B, et al. The der persons.J Clin Psychopharmacol. long-term effects of conventional and 2013 Aug;33(4):542-5. doi: 10.1097/ atypical antipsychotics in patients with probable Alzheimer's disease. Am J Psy-chiatry. 2013 Sep;170(9):1051-8. doi: 37. Shin JY, Choi NK, Jung SY, Lee J, Kwon 10.1176/appi.ajp.2013.12081046.
JS, Park BJ. Risk of ischemic stroke with the use of risperidone, quetiapine and 32. Rochon PA, Gruneir A, Gill SS, Wu W, Fis- olanzapine in elderly patients: a popula- cher HD, Bronskill SE, et al. Older men tion-based, case-crossover study. J Psy- with dementia are at greater risk than chopharmacol. 2013 Jul;27(7):638-44. women of serious events after initiating doi: 10.1177/0269881113482530. Epub antipsychotic therapy. J Am Geriatr Soc. 2013 Mar 27.
2013 Jan;61(1):55-61. doi: 10.1111/jgs.12061. Epub 2013 Jan 10.
38. Liu ME, Tsai SJ, Chang WC, Hsu CH, Lu T, Hung KS, et al. Population-based 5-year 33. Weeke P, Jensen A, Folke F, Gisla- follow-up study in Taiwan of dementia son GH, Olesen JB, Fosbøl EL, et and risk of stroke. PLoS One. 2013 Apr al.Antipsychotics and associated risk of 23;8(4):e61771. doi: 10.1371/journal.
out-of-hospital cardiac arrest. Clin Phar- pone.0061771. Print 2013.
macol Ther. 2014 Oct;96(4):490-7. doi: 10.1038/clpt.2014.139. Epub 2014 Jun 39. Schmedt N, Garbe E. Antipsychotic 24.
drug use and the risk of venous throm-boembolism in elderly patients with 34. Lin ST, Chen CC, Tsang HY, Lee CS, Yang dementia. J Clin Psychopharmacol. P, Cheng KD, et al. Association bet- 2013 Dec;33(6):753-8. doi: 10.1097/ ween antipsychotic use and risk of acu- te myocardial infarction: a nationwide case-crossover study. Circulation. 2014 40. Wu CS, Lin CC, Chang CM, Wu KY, Liang Jul 15;130(3):235-43. doi: 10.1161/ HY, Huang YW, Tsai HJ. Antipsychotic CIRCULATIONAHA.114.008779. Epub treatment and the occurrence of venous 2014 May 16.
thromboembolism: a 10-year nation- Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220
COMORBILIDAD MÉDICA Y CRITERIOS DE USO DE ANTIPSICÓTICOS EN ANCIANOS wide registry study. J Clin Psychiatry. 46. Straker DA, Shapiro PA, Muskin PR. 2013 Sep;74(9):918-24. doi: 10.4088/ Aripiprazole in the treatment of de- lirium. Psychosomatics. 2006 Sep-Oct;47(5):385-91.
41. Guenette MD, Chintoh A, Remington G, Hahn M. Atypical antipsychotic-induced 47. Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, Camsari U, metabolic disturbances in the elderly. Ehrenreich MJ, Himelhoch S. Prophylaxis Drugs Aging. 2014 Mar;31(3):159-84. with antipsychotic medication reduces doi: 10.1007/s40266-014-0152-x. Re- the risk of post-operative delirium in el- derly patients: a meta-analysis. Psycho-somatics. 2013 Mar-Apr;54(2):124-31. 42. Atti AR, Ferrari Gozzi B, Zuliani G, Ber- doi: 10.1016/j.psym.2012.12.004. Epub nabei V, Scudellari P, Berardi D, et al. 2013 Feb 4. Review.
A systematic review of metabolic side effects related to the use of antipsycho- 48. Gilmore ML, Wolfe DJ. Antipsychotic tic drugs in dementia. Int Psychogeriatr. prophylaxis in surgical patients mo- 2014 Jan;26(1):19-37. doi: 10.1017/ destly decreases delirium incidence--but S1041610213001658. Epub 2013 Oct 9. not duration--in high-incidence sam- ples: a meta-analysis. Gen Hosp Psy-chiatry. 2013 Jul-Aug;35(4):370-5. doi: 43. Vasilyeva I, Biscontri RG, Enns MW, Met- ge CJ, Alessi-Severini S. Movement disor- Epub 2013 Jan 23.
ders in elderly users of risperidone and first generation antipsychotic agents: a 49. Mishara AL, Goldberg TE. A meta- analy-Canadian population-based study. PLoS sis and critical review of effects of One. 2013 May 16;8(5):e64217. doi: conventional neuroleptic treatment on 10.1371/journal.pone.0064217. Print cognition in schizophrenia: opening a closed book. Biol Psychiatry. 2004 May 15;55(10):1013-1022.
44. Kalisch Ellett LM, Pratt NL, Ramsay EN, Barratt JD, Roughead EE. Multiple an- 50. Friedman JH, Berman RM, Goetz CG, Fac- ticholinergic medication use and risk tor SA, Ondo WG, Wojcieszek J, et al. of hospital admission for confusion Open-label flexible-dose pilot study to or dementia. J Am Geriatr Soc. 2014 evaluate the safety and tolerability of Oct;62(10):1916-22. doi: 10.1111/ aripiprazole in patients with psychosis jgs.13054. Epub 2014 Oct 3.
associated with Parkinson's disease. Mov Disord. 2006 Dec;21(12):2078-81.
45. Yoon HJ, Park KM, Choi WJ, Choi SH, Park JY, Kim JJ, et al. Efficacy and safe- 51. Rigler SK, Shireman TI, Cook-Wiens ty of haloperidol versus atypical antip- GJ, Ellerbeck EF, Whittle JC, Mehr DR, sychotic medications in the treatment Mahnken JD. Fracture risk in nursing of delirium. BMC Psychiatry. 2013 Sep home residents initiating antipsy- chotic medications. J Am Geriatr Soc. Informaciones Psiquiátricas
54 López Álvarez J / Agüera-Ortiz LF 2013 May;61(5):715-22. doi: 10.1111/jgs.12216. Epub 2013 Apr 16.
52. Echt MA, Samelson EJ, Hannan MT, Du- four AB, Berry SD. Psychotropic drug initiation or increased dosage and the acute risk of falls: a prospective co-hort study of nursing home residents. BMC Geriatr. 2013 Feb 22;13:19. doi: 10.1186/1471-2318-13-19.
53. Olazarán J, Valle D, Serra JA, Cano P, Muñiz R. Psychotropic medications and falls in nursing homes: a cross-sectio-nal study. J Am Med Dir Assoc. 2013 Mar;14(3):213-7.
54. Aparasu RR, Chatterjee S, Chen H. Risk of pneumonia in elderly nursing home residents using typical versus atypi-cal antipsychotics. Ann Pharmacother. 2013 Apr;47(4):464-74. doi: 10.1345/aph.1R510. Epub 2013 Apr 2.
Informaciones Psiquiátricas
2015 - n.º 220

Source: http://www.informacionespsiquiatricas.es/admin-newsletter/uploads/docs/20150617104628.pdf