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Fig. J: Preoperatorio caso clínico tratado con raspaje total
Fig. 2: Posoperatorio a los 30 días.
perteneciente al trabajo de investigación en desarrollo de la Cátedra
de Periodoncia I, USAL/AOA.
lengua, mucosa y amígdalas y para retardar la re-
En la Universidad Católica de Leuven, Bailen y
colonización de las bolsas, los mismos se mantendrán
col.9 realizaron una investigación en 16 pacientes
durante los dos meses siguientes después de
con periodontitis crónica severa durante 4 meses,
finalizado el raspaje.7 Irrigaciones subgingivales (3
donde los pacientes del grupo de desinfección total
aplicaciones en 10 minutos en todas las bolsas con gel
utilizaban clorhexidina como colutorio y spray para
de clorhexidina al 1 % con el fin de eliminar bacterias
las amígdalas por 2 meses posteriores a la
residuales). Cepillado lingual con gel de clorhexidina al
instrumentación.
1 % durante 1 minuto.
Los autores concluyen que con el tratamiento de
Varios estudios han reportado beneficios clínicos y
desinfección total se obtienen beneficios clínicos
microbiológicos en pacientes con periodontitis severas
significativamente superiores a los del tratamiento
que fueron tratadas mediante la desinfección total de la
convencional a mediano plazo (4 meses).
boca en 1 sola etapa.
En 1999 Mongardini y col.10 también de la misma
El objetivo de este artículo es: 1) Revisar los
Universidad, publicaron una investigación, de 8
hallazgos clínicos, microbiológicos e inmunológicos. 2)
meses de duración, donde evaluaron los resultados
Comentar los alcances y limitaciones de este
clínicos del tratamiento de desinfección total en
tratamiento. 3) Describir las nue
pacientes con periodontitis crónica
vas modalidades de
tratamiento que surgen a partir de la desinfección total.
periodontitis agresiva.
Llegaron a la conclusión de que con el tratamiento
Hallazgos clínicos
de desinfección total en una etapa se obtienen
En 1995 Quirynen y col.6 propusieron una forrma de
beneficios clínicos significativamente superiores a los
tratamiento novedosa, donde se abarcaba el tratamiento
que se pueden conseguir con la terapia periodontal
de toda la boca dentro de las 24 hs, e introdujeron el
convencional por cuadrantes, en un período de 8
concepto de desinfección total.
meses, para tratar periodontitis del adulto y
Realizaron un estudio piloto, sobre 10 pacientes,
periodontitis agresiva, especialmente en bolsas
donde comparaban los resultados obtenidos con el
profundas (PS >= 7mm).
tratamiento de desinfección total y el convencional, por
Para determinar si los beneficios informados se
cuadrantes. La reducción en el nivel de placa y en la
debían al uso de antisépticos se agregó un tercer
profundidad de sondaje fue significativamente mayor en
grupo a los dos que ya se estaban evaluando (este
el grupo tratado con desinfección total en el examen a
grupo se agregó con el estudio en desarrollo; por lo
1 mes. Al final del estudio (2 meses) las bolsas
tanto, los pacientes no fueron asignados al azar, y es
profundas (7-8mm) mostraron mejor respuesta que las
discutible que los investigadores no conocieran los
bolsas moderadas (5-6mm). Vandekerckhove y col8 hi-
resultados de los otros grupos). El grupo agregado
cieron el seguimiento de los mismos pacientes a 8
se trató con raspaje y alisado de toda la boca en 2
meses de completado el estudio. Los pacientes
sesiones de 2 hs de duración cada una con menos
tratados con desinfección total comparados con los que
de 24 hs. entre ambas, sin el uso de clorhexidina, te-
fueron tratados por cuadrantes mostraron en la
rapia que llamaron raspaje total.11
evaluación inmediata una reducción en la profundidad
Al comparar la disminución promedio de la
al sondaje (4,0mm vs. 3,0mm) y una ganancia de
profundidad al sondaje entre los tres grupos, ésta fue
inserción clínica (3,7mm vs. 1,9mm) significativamente
1mm mayor en los de raspaje total y desinfección
mayor. A los 8 meses postratamiento, los parámetros
total, tanto para uni como para multirradiculares,
siendo estas diferencias aun mayores en las bolsas
profundas (PS >= 7mm).
periodontitis crónica del adulto, mientras que en la
Concluyen que los beneficios adicionales que se
periodontitis de aparición temprana las diferencias
obtienen con el tratamiento de desinfección total se
entre ambas técnicas no eran significativas luego de 2
pueden obtener sin el uso de clorhexidina, lo que
indicaría que los sitios que permanecen sin tratar
En contraposición a este grupo de investigadores se
funcionarían como fuente principal de recolonización
encuentran los trabajos realizados por Apatzidou y
bacteriana de las bolsas recientemente instrumentadas
col.15, quienes reportan mayor reducción en la
en el tratamiento convencional, por cuadrantes, y que
frecuencia de detección de los patógenos periodontales
los sitios extracreviculares no cumplirían un rol funda-
(Aa, Td, Bf, Pi, Pg) comparados con el raspaje por
mental en la reinfección de los sitios tratados.
cuadrante en un período de 6 meses.
Los datos provenientes de otros centros de
Los resultados de un estudio sobre raspaje total vs.
investigación no coinciden con los del grupo de
terapia estándar, ambos con utilización de ultrasonido,
no demostraron diferencia en la frecuencia del
Apatzidou y col. 12 publicó en 2004 un estudio en el
patógeno periodontal (Aa) entre los grupos.13
que evaluó si había diferencia entre el raspaje de toda
A la luz de las investigaciones revisadas podemos
la boca en un día y el tratamiento por cuadrantes. En
observar que ningún trabajo es concluyente con
este estudio, a diferencia de los estudios de la
respecto al beneficio microbiológico ni a la disminución
Universidad de Leuven, no encontraron diferencias
duradera de los patógenos periodontales, con
significativas entre ambas formas de tratamiento. Estos
excepción de la investigación de Sigusch y col.16, que
mismos datos fueron corroborados por otros trabajos
usó metronidazol sistémico y raspaje total.
del mismo grupo.
En general en los estudios se pierden las diferencias
En 2005 Koshy y col13 publicaron un estudio en el
microbiológicas entre los 2 y los 6 meses del inicio de
que evaluaban los resultados que se obtenían al
las distintas terapéuticas. Además en los reportes se
realizar el tratamiento periodontal con instrumental
hace notar que los resultados pudieron haber tenido
ultrasónico únicamente. Evaluaron debridamiento
errores por falta de sensibilidad de los tests utilizados.
ultrasónico por cuadrantes, debridamiento ultrasónico
Un análisis cuantitativo de los patógenos perio-
en un día y debridamiento ultrasónico utilizando
dontales sería útil para determinar el impacto real de la
yodopovidona como refrigerante; los pacientes de este
carga bacteriana, sobre todo considerando el concepto
grupo se hicieron buches con clorhexidina 2 veces por
de número de umbral de bacterias.17
día durante un mes. El resultado fue que todos los grupos mostraron mejoría clínica significativa y no hubo
Hallazgos inmunológicos
diferencias en la detección de los patógenos pe-
La inoculación de patógenos periodontales durante
riodontales en placa y saliva.
el raspaje y alisado, y su consecuente bacteriemia, puede tener efectos a nivel sistémico.
Hallazgos microbiológicos
La terapia mecánica puede inducir una respuesta
Los investigadores sugieren que con la desinfección
humoral y ser una de las razones de la mejoría clínica
total se inhibiría la recolonización de los patógenos
después del tratamiento periodontaI 18-20 Sin embargo
putativos periodontales de otros nichos de la cavidad
el efecto del raspaje y alisado sobre la respuesta
bucal (saliva, lengua, sitios no tratados, etc.). En
inmune ha generado diferentes reportes. Se han
pacientes con periodontitis crónica la desinfección total
descripto aumento, ligera disminución o ningún cambio
presentó importantes reducciones en el número de
en los títulos de anticuerpos en suero para patógenos
unidades formadoras de colonias anaeróbicas (UFC)
específicos. Se ha establecido que no sólo importa la
mientras recibían clorhexidina, pero luego de 2 meses
cantidad de anticuerpos, sino la calidad y funcionalidad;
eran similares en ambas terapias. Sin embargo en las
varios trabajos indican aumento de la avidez luego del
agresivas
no hubo diferencias
tratamiento periodontal.21
microbiológicas. El porcentaje de especies benéficas
El grupo de Leuven22 reportó diferencias sig-
permaneció inalterado.
nificativas clínicas y microbiológicas luego de la
En general los patógenos específicos periodontales
desinfección total en el grupo experimental, atri-
(Pg, Pi) disminuyen más con la desinfección total que
buyendo parte de esta mejoría a la carga extra de
microorganismos que puede resultar en una mayor
Quirynen y col14 compararon pacientes con
respuesta inmunológica. También han reportado una
periodontitis crónica del adulto con otros que
serie de efectos adversos asociados al grupo de
presentaban periodontitis de aparición temprana;
desinfección total: aumento de la temperatura (1 grado)
observaron que la desinfección total inducía mejores
y en menor medida herpes labial.9
resultados que la desinfección parcial con respecto a la reducción de formas móviles y espiroquetas en la
El aumento de la temperatura luego de la segunda
(otro individuo) o a que ciertas bacterias sólo se
sesión dentro de las 24 hs fue explicado por los
redujeron a niveles no detectables luego de la terapia y
autores por el prolongado tiempo de trabajo y/o
con el paso del tiempo presentaron una reemergencia
repetida bacteriemia transitoria durante la en las bolsas periodontales, es decir: nunca fueron
instrumentación. El herpes labial puede ser debido al
eliminadas en su totalidad. Por estos conceptos antes
aumento de la temperatura o al trauma prolongado.10
descriptos los beneficios del raspaje o desinfección
Los resultados preliminares de un estudio de 30
total no pueden ser atribuidos inequívocamente a la
pacientes realizado en la Cátedra de Periodoncia
inhibición de la colonización de sitios tratados desde
USAL/AOA, con periodontitis crónica moderada y
los no tratados.22 Vale la pena recordar las
severa, no mostraron ninguno de dichos efectos en los
conclusiones de Christersson et al. ,25 quienes
enuncian que transferir bacterias a otro hábitat eco
El tratamiento mecánico causa la inoculación de
lógico no necesariamente resulta en colonización.
bacterias y/o endotoxinas. Los liposacáridos, mayor
La hipótesis de que la desinfección total logra
componente de la pared de las bacterias gram
mejores resultados por el supuesto aumento de la
negativas, provocan una importante respuesta
reacción inmunológica generada por el segundo
inmunológica. Ouirynen y col. indican que la repetida
raspaje dentro de las 24 hs tampoco pudo ser
introducción (segunda sesión) podría desencadenar
confirmada por estudios posteriores, que no hallaron
una reacción local de hipersensibilidad, referida como
diferencias significativas en la respuesta inmunológica
reacción de Shwartzman, sugiriendo que la mitad de la
entre ambos tratamientos.18
mejoría clínica puede ser debida al aumento de la
A estos conceptos debemos agregar las limitaciones
respuesta inrnunológica18
metodológicas que son adjudicadas a los trabajos de
Coincidentemente con esta teoría otros autores6 han
Ouirynen y col.6 : 1) La profundidad de sondaje basal
especulado que la mejoría seguida al tratamiento
fue medida inmediatamente después del raspaje y
periodontal puede deberse a otros factores además de
alisado para impedir la interferencia de cálculos en la
la remoción de placa y cálculo, sugiriendo un "efecto
penetración de la sonda. Esto determina que
vacuna" a partir de la generación de distintos niveles
posiblemente la profundidad de sondaje sea mayor
de anticuerpos en cada paciente.
porque la instrumentación radicular lesiona el epitelio
En cambio el grupo de la escuela de Glasgow no
de unión y determina la desinserción de fibras
halló diferencias en la respuesta inmunológiea entre los
conectivas. Si la medición se hubiera hecho antes del
dos tratamientos21 en concordancia con otros autores,
raspaje y alisado la diferencia entre ambos trata-
que sugieren que el raspaje y alisado produce
mientos podría ser proporcionalmente menor.
inoculación bacteriana, sin provocar activación
Presumiblemente los resultados aun serían mejores
inmune.23 Por lo tanto, los conceptos del grupo de
para el raspaje y desinfección total pero la magnitud de
Leuven acerca de que la desinfección total mejoraría la
la reducción en profundidad de bolsa sería menor. 2)
respuesta inmunológica son discutibles en el momento
Los índices clínicos (profundidad de sondaje, pérdida
de inserción, sangrado al sondaje) fueron tomados del maxilar superior derecho. Debe tenerse en cuenta que
Discusión
no incluir todos los dientes puede subestimar la
El concepto de que la desinfección total y el raspaje
prevalencia de la enfermedad y sobreestimar su exten-
pueden proveer un
beneficio clínico
sión, entonces puede no ser el reflejo de los índices de
microbiológico con respecto al tratamiento estándar
la boca completa. 3) Todos los pacientes eran
parece ser acertado.
sistémicamente sanos, lo que nos impide presumir qué
Los investigadores de Leuven obtuvieron mejores
repercusión sistémica podría tener un tratamiento como
resultados clínicos y microbiológicos con la
la desinfección o el raspaje total, que genera una gran
desinfección total. Sin embargo, no fue posible
inoculación bacteriana en un corto período de tiernpo.23
determinar si la mejoría se debió al raspaje total, al
en individuos con alguna patología general.
agregado de un químico adjunto (gluconato de clorhexidina) o a la combinación de ambos.
En contraste con estos resultados, hallazgos de
La desinfección total o el raspaje total no re-
otros centros de estudio21.23.24 no arrojaron diferencias
emplazan la terapia convencional, pero representan
significativas cuando la desinfección o el raspaje total
una alternativa terapéutica válida de tratamiento, con
fue comparado con la terapia convencional.
discutible mejoría en los resultados clínicos y
Tampoco fue comprobado que la reinfección de los
microbiológicos
sitios tratados siempre se deba la traslocación intraoral
de nichos extracreviculares o no tratados dentro del mismo individuo. Ésta puede tener un origen extraoral
Las limitaciones están dadas por el desconocimiento
microbiological observations. J Clin Periodontol. 1996;23:960-
de las repercusiones a nivel general del raspaje total y
10. Mongardini e, Ouirynen M el al. One-stage fuI/-versus partial-
desinfección total en un individuo que no sea sistémi-
mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized
camente sano, la dificultad de realizar una adecuada
early-onset periodontitis. I Longterm clinical observations. J
motivación y entrenamiento con respecto a la higiene
Period% 1999;70:646-56. 11. Ouirynen M, Mongardini C, De
bucal debido al corto tiempo del tratamiento, sumado a
Soele M el al. The role of chlorhexidine in the one-stage full-
la aparición de efectos adversos, como fiebre o herpes.
mouth disinfection treatment of patients with advanced adult
periodontitis. Long-term clinical and microbiogical observations.
Los potenciales beneficios de esta nueva modalidad
J Cltn Periodontol. 2000;27:578-89.
terapéutica serían la reducción del número de visitas y,
12. Apatzidou DA, Kiname DF et al. Ouadrant root planing
por ende, del tiempo del tratamiento.
versus same-day full-mouth root planing. I Clinical findings. J
En conclusión, la terapia de desinfección total
Clin Periodontol. 2004;31: 132-40.
13. Koshy G, Kawashima Y. Effects of single-visit full-mouth
la de raspaje total no eliminan a la terapia con-
u/trasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic
vencional sino que representan una nueva modalidad
debridement. J Clin Periodonlo/.2oo5;32:734-43.
terapéutica que el profesional puede aplicar evaluando
14. Ouirynen M, Mongardini C, Pauwels M el al. One-stage fuI/-
a cada individuo en particular.
versus partia/-mouth disinfection in the treatment of chronic adult
Es opinión de los autores que hasta el momento
or generalized ear/y-onset periodontitis. 1/ Long-term impact on
microbialload. J Petiodol. 1999;70:646-56.
actual esta técnica podría ser aplicada a pacientes
15. Apatzidou DA, Kiname DF. Ouadrant root p/aning versus
sistémicamente sanos, que por razones de distancia o
same-day ful/-mouth root planning. 1/ Microbiologica/ findings. J
poco tiempo disponible para la atención no pueden
Clin Peri6tJonlo/. 2004;31:141-8.
acceder al tratamiento convencional. Es de remarcar
16. Sigusch BIN, Günlsch A, Pfitzner A el al. Enhanced root
que, debido a las limitaciones en el entrenamiento de
planing and systemic metronidazole administration improve clinical and microbiological outcomes in a twostep treatment
técnicas de higiene bucal determinadas por el bajo
procedure. J Periodol. 2005;76:991-7.
número de sesiones, el mantenimiento periódico
17. Haffajee AD, Socransky SS. Microbia/ etiotoqicet agents of
debería ser cada tres o cuatro meses, durante el
destructive periodontal diseases. Periodon- 10/2000.1994;5:78-
primer año postratamiento, más allá del tipo de patolo-
18. Paw/owski A, Chen A, Speakerman C. Vaccine effects of
gía tratada, para instalar el programa de mante-
scaling and root planning. Clinical, microbiological and
nimiento definitivo después de dicho período.
radiographic outcomes. J Dent Res. 1998; 77 (Spec. Issue
Son necesarios trabajos multicéntricos a largo plazo
B):872 (Abstr.1923).
que corroboren alcances y limitaciones de la
19. Ebersole JL, Tauman M, Smilh DL, Haffajee AD. Effect of
desinfección y raspaje total.
subginival scaling on systemic antibody response to oral
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Dirección del autor
8. Vandekerckhove BN, Bollen CM, Dekeyser C. FuI/-versus
Escuela de Odontología USA/AOA
partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal
Cátedras de Periodoncia 1, 11 Y 111 Junín 959
infections. Long-Ierm clinical observalions of a pi/ol sludy. J
Petiodot. 1996;67:1251-9.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires e-mail:
9. Bol/en eM el al. FuI/-versus partial-mouth disinfection in tne
treetment of periodontal infection. A pilot study. Long-term
Source: http://prodonto.com.ar/trabajos-de-investigacion/desinfeccion-total.pdf
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