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Infektionskrankheiten Seite 1 – LZK Thüringen – Stand: September 2013 1. Einleitung und Rechtsgrundlagen
Eine Infektionskrankheit ist eine durch Erreger hervorgerufene Erkrankung. Sie ist aber nicht einer Infektion gleichzusetzen, da nicht jede Infektion notwendigerweise zu einer Erkrankung führt. Infektionskrankheiten zeigen ein breites Spektrum von zeitlichen Verläufen und Symp-tomen. Regelungen und Informationen zu Infektionskrankheiten sind enthalten i(ArbSchG), im (ASiG), in der (ArbMedVV), i(IFSG), in den berufsgenossenschaftlichen Vorschriftenund i"Risiko Virusinfektion". 2. Basisdaten zur HIV-Infektion
 Übertragungswege Direkte Übertragung des Humane-Immunschwäche-Virus (HIV) durch Blut, Sperma und Speichel.  Epidemiologie  78.000 HIV positive Menschen in Deutschland (Prävalenz ca. 0,05-01 %),  ca. 3400 Neuinfektionen mit HIV im Jahre 2012,  ca. 820 Neuerkrankungen an AIDS im Jahre 2012,  Gesamtzahl der HIV-Infizierten seit Beginn der Epidemie in Deutschland ca. 94.000,  Gesamtzahl der an AIDS Verstorbenen ca. 27.000,  gemeldete Fälle von berufsbedingten HIV-Infektionen weltweit bis 2002: 344  weltweit wurden 9 Patienten durch ihren (Zahn)Arzt bzw. eine Krankenschwester mit  90 % der berufsbedingten HIV-Infektionen resultieren aus Nadelstich- oder Schnitt-  Infektionsrisiko durch Nadelstichverletzung Das Infektionsrisiko durch Nadelstichverletzung hängt von folgenden Faktoren ab:  Infektionsstatus des Indexpatienten,  Viruslast des Indexpatienten,  Immunstatus des Verletzten,  Dauer des Kontaktes,  Zeit zwischen Verletzung und Wundreinigung,  Anwendung prophylaktischer Maßnahmen,  Verletzungstiefe.  Infektionspräventive Maßnahmen  ausführliche Anamneseerhebung – Wiederholung in regelmäßigen Abständen,  Einhaltung der Hygienemaßnahmen und der RKI-Empfehlung,  Vermeidung einer möglichen Übertragung von Blut,  Verwendung von Desinfektionsmitteln nach Vorgabe von DGHM/VAH-Liste,  Vermeidung von Nadelstich- und Schnittverletzungen,  Vorschriften bei der Rückführung von gebrauchten Einmalkanülen und Einmalskalpel- len in die Kunststoffhülle beachten. Seite 2 – LZK Thüringen – Stand: September 2013  Erste Hilfe bei Stich- und Schnittverletzungen  sofortiges Handeln, da infektiöses Material in den Wundkanal gelangen kann,  sofort für die Dauer von 1 - 2 Minuten intensive Blutung provozieren,  Spreizung des Wundkanals bei anschließender Desinfektion für 2-4 Minuten mit Äthanol (82 Vol.-%), um eine Wirkung des Mittels in der Tiefe zu erreichen,  serologischer Test notwendig,  dringende und unverzügliche Vorstellung beim D-Arzt (in Krankenhäusern mit Not- aufnahmestationen immer zugegen) oder/und eines HIV-Therapie-Zentrums ggf. zur Einleitung postexpositionsprophylaktischer Maßnahmen und zur Dokumentation bei ggf. folgender Anerkennung einer Berufserkrankung.  Erste Hilfe bei Kontamination von geschädigter Haut, Auge und Mundhöhle  intensive Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung (NACL 0,9 % steril) oder als Notbehelf mit Wasser,  generell anschließend antiseptische Spülung,  intakte Haut desinfizieren mit Äthanol (82 Vol.-%),  bei Bestehen eines erhöhten Infektionsrisikos (Indexpatient) Postexpositions- prophylaxe (PEP) innerhalb von 2 Stunden nach Verletzung durch ein HIV-Therapie- Zentrum einleiten  Hinweise auf nicht erkannte HIV-Infektion Sechs grundlegende und unmittelbar mit der HIV–Infektion assoziierte Veränderungen in der Mundhöhle wurden international erfasst und können auch auf eine noch nicht er-kannte HIV-Infektion hinweisen. 1. die orale Candidose (meist hervorgerufen durch Hefepilze der Gattung Candida) 2. die Haarleukoplakie 3. die nekrotisierende Gingivitis 4. die nekrotisierende Parodontitis 5. das Kaposi-Sarkom 6. das Non-Hodgkin-Lymphom  Einsatz von Medikamenten bei Einnahme von HIV-Medikamenten Besondere Vorsicht ist beim Einsatz von Medikamenten bei Einnahme von HIV-Medikamenten geboten: Didanosin (ddl, Videx) Verminderung der Resorption Unwirksamkeit des Medika-von Tetrazyklinen Efavirenz (Sustiva R) Blutspiegelerhöhung von Ritonavir (Norvir R) Midazolam (Dormicum) Ganciclovir (Cymeven R) Neigung zu epileptischen Anfällen Seite 3 – LZK Thüringen – Stand: September 2013  HIV-Schwerpunktpraxen in Thüringen Dr. med. Thomas Seidel
Warschauer Strasse 26 a/A5
99427 Weimar
Telefon: (03643) 502151
Email:
Dr. med. Rainer Lundershausen
Thälmannstrasse 25
99085 Erfurt
Telefon: (0361) 5667218
Email:
Dr. Benjamin Schleenvoigt
(PEP-Postexpositionsprophylaxe vorrätig)
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin II
Erlanger Allee 101
07745 Jena
Telefon (03641) 939202
Email:
 Meldepflicht und berufsrechtliche Probleme HIV-Infektionen sind im Krankheits- und Todesfall beim Gesundheitsamt meldepflichtig. Die Meldung übernimmt im Regelfall der behandelnde Arzt. Laut der Sicherheitsvorgaben müssen Verletzungen im Verbandsbuch dokumentiert werden, da für einen möglichen späteren Nachweis als Berufskrankheit aus juristischen Gründen der Status des Patienten und die Meldung der Verletzung von großer Wichtig-keit ist. Den Vordruck für ein Verbandbuch finden Sie Da Infektionsrisiken auch vom zahnärztlichen Behandlungsteam ausgehen können, wird von der zuständigen Behörde geprüft, ob HIV-Träger Tätigkeiten mit Übertragungs-gefahr weiter ausüben dürfen. Hilfen zu diesem Problem sind von der Deutschen Verei-nigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten und dem Robert-Koch-Institut formuliert worden. 3. Basisdaten zur HBV/HCV-Infektion
 Übertragungswege Direkte Übertragung des Hepatitis-B-Virus (HBV) und des Hepatitis-C-Virus (HCV) durch Blut.  Epidemiologie  weltweit sind 300-420 Millionen HbsAg positiv (5-7% der Weltbevölkerung HBV in  0,7 % der Bevölkerung HbsAg positiv,  ca. 0,4-0,7 % sind chronische HbsAg Träger,  gemeldete HBV-Neuinfektionen im Jahr 2012 (n=679), 2011 (n=812),  deutlicher Rückgang der Neuinfektionen durch Hepatitis B-Impfung,  weltweit ca. 170 Millionen Menschen mit HCV Kontakt (2-3% der Weltbevölkerung), 100 bis 130 Millionen Menschen, von diesen sind als chronisch HCV-infiziert einzustu-  HCV in Deutschland: Prävalenz ca. 0,4-0,7 % (500.000 HCV Virusträger), Seite 4 – LZK Thüringen – Stand: September 2013  gemeldete HCV-Neuinfektionen im Jahr 2012 (n=4.994), 2011 (n=5059), 2010 (n=  Die HCV-Infektion manifestiert sich nur in 2 –10 % der Fälle mit einer akuten Hepati- tis C, aber ca. 70 – 80 % davon verlaufen chronisch. Da Menschen mit einer chroni-schen Hepatitis C meist über viele Jahre weitgehend beschwerdefrei leben, bleibt die Infektion häufig lange Zeit unerkannt. Gegen Hepatitis C gibt es keine Impfung. Die Symptome sind medikamentös behandelbar.  Bei der HBV-Infektion werden 2 – 8 % aller Infektionen chronisch.  bei akutem Verlauf Anstieg der Transaminasen und fulminanter Krankheitsverlauf,  bei chronischem Verlauf klinische Folgen bis zum Leberzellkarzinom.  Hepatitis A–Infektion Die Hepatitis A ist eine fäkal-oral übertragene Infektion. Sie ist eine typische Reise-krankheit. Außerdem hat sie Bedeutung für das Krankenhauspersonal, Beschäftigte in medi-zinischen Labors und für in der Gruppenprophylaxe-Tätige in den Kindergärten.  Infektionspräventive Maßnahmen  ausführliche Anamneseerhebung – Wiederholung in regelmäßigen Abständen,  Einhaltung der Hygienemaßnahmen und der RKI-Empfehlung,  Vermeidung einer möglichen Übertragung von Blut,  Verwendung von Desinfektionsmitteln nach Vorgabe von DGHM/VAH-Liste,  Vermeidung von Nadelstich- und Schnittverletzungen,  Vorschriften bei der Rückführung von gebrauchten Einmalkanülen und Einmal- skalpellen in die Kunststoffhülle beachten,  Tragen von Schutzkleidung und -handschuhen, Mund-, Nasen- und Augenschutz bei Speichel- und Blutkontakten,  aktive Impfung gegen Hepatitis B entsprechend RKI-Richtlinien.  Impfprophylaxe Die Immunisierung ist bei Hepatitis A und B durch eine Impfung möglich. Für das zahnärztliche Personal ist die HB-Schutzimpfung vor Aufnahme der Tätigkeit ob-ligatorisch. Sie ist sowohl aus Gründen des Arbeitsschutzes als auch der Infektions-prävention gegenüber Patienten erforderlich. Da kein lebenslanger Schutz besteht, sollte eine Auffrischimpfung alle 10 Jahre erfol-gen. Der Praxisinhaber hat die Kosten für diese Impfung zu übernehmen. Eine routinemäßige serologische Testung zum Ausschluss einer vorbestehenden HBV-Infektion vor Impfung gegen Hepatitis B ist nicht notwendig. Zur Kontrolle des Impfer-folgs sollte 4 – 8 Wochen nach der 3. Impfstoffdosis Anti-HBs bestimmt werden (erfolg-reiche Impfung: Anti-HBs ≥ 100 IE/l). Bei „Low-Respondern" (Anti-HBs 10 – 99 IE/l) wird eine sofortige weitere Impfstoffdosis mit erneuter Anti-HBs- Kontrolle nach weite-ren 4–8 Wochen empfohlen. Falls Anti-HBs immer noch < 100 IE/l, bis zu 2 weitere Impfstoffdosen jeweils mit anschließender Anti-HBs-Kontrolle nach 4–8 Wochen. Wel-ches Vorgehen sinnvoll ist, falls nach insgesamt 6 Impfstoffdosen weiterhin Anti-HBs <100 IE/l, wird kontrovers diskutiert; siehe Erläuterungen im Epidemiologischen Bulle-tinunddes Robert Koch-Instituts. Seite 5 – LZK Thüringen – Stand: September 2013 Eine Impfung gegen Hepatitis A wird denjenigen Personen empfohlen, die in medizini-schen Laboren Stuhluntersuchungen durchführen, in pädiatrischen Kliniken, auf Infekti-onsstationen und in Kindergärten tätig sind.  Erste Hilfe bei Schnitt- und Stichverletzungen  Blutung der Wunde anregen, Desinfizieren der Wunde mit Äthanol (82 Vol. -%) und Anlegen eines Verbandes,  Hepatitis B-Maßnahme bei nicht Geimpften ist eine sofortige aktive Impfung,  bei Kontamination mit nachweislich Hepatitis B positivem Blut muss innerhalb von 6 Stunden eine passive Immunisierung erfolgen,  bei Verletzung mit nachweislich Hepatitis C positivem Blut muss die Bestimmung von Anti-HCV durchgeführt werden.  Erste Hilfe bei Kontamination von Schleimhaut und geschädigter Haut  Erste Hilfe bei Kontamination,  Desinfizieren mit PVP-Jod (Betaseptic oder Betadine),  gründliches Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung (NaCl 0,9 % steril), als Not- behelf mit Wasser,  intakte Haut desinfizieren mit Äthanol (82 Vol.- %).  Meldepflicht und berufsrechtliche Probleme HBV- und HCV-Infektionen sind im Krankheits- und Todesfall meldepflichtig. Die Mel-dung übernimmt im Regelfall der behandelnde Arzt. Laut der Sicherheitsvorgaben müssen Verletzungen im Verbandbuch dokumentiert wer-den, da für einen möglichen späteren Nachweis als Berufskrankheit aus juristischen Gründen der Status des Patienten und die Meldung der Verletzung von großer Wichtig-keit ist. Den Vordruck für ein Verbandbuch finden Sie Der Verletzte (Nadelstichverletzung besonders bei Indexpatienten) muss sich umgehend beim zuständigen D-Arzt (Notaufnahme in jeder Klinik) zur weiteren Behandlung und Dokumentation vorstellen. Der D-Arzt entscheidet, ob postexpositionsprophylaktische Maßnahmen eingeleitet werden müssen. Da Infektionsrisiken auch vom zahnärztlichen Behandlungsteam ausgehen können, wird von der zuständigen Behörde geprüft, ob HBV- bzw. HCV-Erkrankte weiter ihren Beruf ausüben dürfen bzw. Beschäftigungsbeschränkungen einzuhalten sind. Hilfen bei der Einschätzung zu diesem Problem sind von der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten und vom Robert-Koch-Institut zu erhalten. 4. Basisdaten zur Tuberkulose-Infektion
 Übertragungswege Bei der Tuberkulose handelt es sich um eine chronische, seltener akut verlaufende In-fektion der Lunge und anderer Organe durch das Mycobacterium tuberculosis. Die In-fektion mit Mycobacterium tuberculosis erfolgt in der Regel als Tröpfcheninfektion über den Respirationstrakt mit Ausbildung eines "Primärkomplexes" in der Lunge und an-schließender direkter, lymphogener oder hämatogener Ausbreitung des Erregers. Seite 6 – LZK Thüringen – Stand: September 2013  Epidemiologie Seit 2005 fällt die Neuerkrankungsrate um ungefähr 1% pro Jahr. Auf Grund des Bevöl-kerungswachstums stiegen die Neuerkrankungen von 2006 auf 2007 aber immer noch um 300.000. Reiche industrialisierte Länder mit einer guten Gesundheitsversorgung können Tuber-kulose unter Kontrolle halten. Die rückläufige Inzidenz der Tuberkulose in den Industrieländern ist ein multifaktorielles Geschehen, dieser Trend setzte Jahrzehnte vor der Einführung der jetzt gängigen Chemotherapeutika ein. Als wichtiger Co-Faktor der Erkrankung gilt Armut; global wie regional betrachtet sind sozioökonomisch marginalisierte Länder und Bevölkerungs-gruppen wesentlich häufiger betroffen. Die registrierte Tuberkulosefallzahl weltweit kor-reliert weitgehend mit den ökonomischen Bedingungen. Die höchste Inzidenz wird in den Ländern Afrikas, Asiens und Lateinamerikas gemessen, die das niedrigste Bruttoso-zialprodukt aufweisen. Infektionsrate, Morbidität und Mortalität durch die Tuberkulose sind außerhalb der In-dustrieländer extrem hoch. Nach HIV und vor Plasmodium falciparum, den Erregern von AIDS und tropischer Malaria, ist Mycobacterium tuberculosis weltweit der bedeutungs-vollste Verursacher tödlicher Infektionskrankheiten. In der deutschen Bevölkerung ist die Resistenz gegenüber Mycobacterium tuberculosis-Stämmen stabil. In Deutschland gab es 2008 weniger als 5000 Tuberkulosefälle, seit 1990 ist die Tendenz fallend. Im Jahr 2005 wurden in Deutschland 6.057 Neuerkran-kungen an aktiver Tuberkulose gemeldet. Bei Patienten aus der ehemaligen Sowjetunion zeigt sich ein deutlicher Anstieg resisten-ter Erreger und von Tuberkuloseerkrankungen. Auch auf dem Zahnarztstuhl kann ein unerkannter TBC–Patient sitzen. Die Infektion führt nur bei einer geringen Zahl der Betroffenen zur Erkrankung, die Ma-nifestationsrate beträgt etwa 1:15 je nach Alter und Immunstatus der Infizierten. Maß-geblich ist die Kompetenz der zellvermittelten Immunität. Sinkt diese im Laufe des Le-bens durch Alter oder Komorbidität (z.B. Diabetes, HIV–Infektion, immunsuppressive Therapie) so kann es auch Jahre nach einer Ansteckung zum Ausbruch einer Tuberkulo-se kommen. Die spontane Remission ist in allen Phasen - sowohl bei latenten als auch bei manifesten Infektionen - möglich.  Diagnostik – Therapie – Impfung Bei Verdacht auf Tuberkulose sollte dieser mittels Tuberkulintest, Röntgenuntersuchung und Sputumnativpräparat verifiziert werden (Hausarzt/Pulmonologe). Achtung: Bei Geimpften weist ein positiver Tuberkulintest auf noch bestehenden Schutz hin! In der Regel verschwindet dieser Schutz jedoch mit Erreichen des Erwachsenenal-ters. Die wichtigsten Symptome einer Infektion sind Husten und Auswurf, Gewichtsabnahme und leichtes Fieber. Eine Therapie erfolgt ausschließlich mit Tuberkulostatika. Die BCG-Impfung (Bacille Calmette-Guérin) wird bei Neugeborenen in Deutschland nicht mehr routinemäßig durchgeführt und von der STIKO (Ständige Impfkommission) nicht mehr empfohlen. Es besteht Meldepflicht beim Gesundheitsamt. Seite 7 – LZK Thüringen – Stand: September 2013  Infektionspräventive Maßnahmen  ausführliche Anamneseerhebung – Wiederholung in regelmäßigen Abständen,  Einhaltung der Hygienemaßnahmen und der RKI-Empfehlung,  Vermeidung einer möglichen Übertragung durch Tröpfchen,  Verwendung von Desinfektionsmitteln nach Vorgabe von DGHM/VAH-Liste,  Tragen von Schutzkleidung und -handschuhen, Mund-, Nasen- und Augenschutz bei Speichelkontakten. Seite 8 – LZK Thüringen – Stand: September 2013

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