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Script psychot ii

Prof. Dr. Wolfgang Hiller
Stichworte aus den gezeigten Folien zur Vorlesung Klinische Psychologie II
Thema: Schizophrenie-Spektrum und andere psychotische Störungen II
Therapie der Schizophrenie
Mehrere Ansatzpunkte entsprechend des Vulnerabilitäts-Stress-Modells
Phasenspezifische Behandlung der Schizophrenie
1. Phase:
Behandlung der akuten Symptomatik
2. Phase:
Behandlung residualer Symptome und Vorbeugung von Rückfällen (Nachbehandlungsphase)
evtl. weitere Phase:
Behandlung chronischer Fälle
Akutbehandlung der Schizophrenie
• Neuroleptika seit den 50er Jahren verfügbar für die Akutbehandlung der Schizophrenie; 1952 ent-
deckten die französischen Ärzten Jean Delay und Pierre Deniker per Zufall dämpfende Wirkung von Chlorpromazin auf schizophrene Symptomatik • Wirksamkeit gilt mittlerweise als unbestritten nachgewiesen (mehr als 100 placebokontrollierte Studien); durchschnittlich 75% nach 6 Wo. gebessert (Placebo: 25%) • Nebenwirkungen in der Akutbehandlung meist gering (z.B. Ruhelosigkeit, Tremor, Rigor) • Ergänzende Psychotherapie im Rahmen der Behandlung florider Episoden: Wirksamkeit gilt als gesichert (Metaanalyse von Wunderlich et al. 1996) Neuroleptika
• Sammelbegriff für Chlorpromazin und ähnliche Substanzen; die wichtigsten Gruppen sind die
Phenothiazine und Buthyrophenone • Wirkung beim Menschen: (a) psychomotorische Verlangsamung, (b) emotionale Ausgeglichen- heit, (c) affektive Indifferenz • Wirkung bei psychotisch erregten Pat.: beruhigend, dämpfend, entspannend; keine bewusstseins- verändernden Wirkungen, nur geringe Auswirkung auf die „seelische Wachheit", keine Toleranz-entwicklung, kein Abhängigkeitsrisiko • Wirkmechanismus: verringerte Aktivität des dopaminergen Systems, hauptsächlich durch Blocka- de postsynaptischer Dopaminrezeptoren; aber auch Interaktion mit noradrenergen, serotonergen, cholinergen und histaminergen Rezeptoren • Extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen: z.B. fein- und grobmoto-rische Bewegungsstörungen (Parkinsonoid, Akathisie, Spätdyskinesien) -­‐  2  -­‐   Gängige Neuroleptika
Klassische Neuroleptika
Atypische Neuroleptika
Haloperidol (Haldol) Aripiprazol (Abilify) Perphenazin (Decentan) Amisulprid (Solian) Fluphenazin (Lyogen) Clozapin (z.B. Leponex) Flupentixol (Fluanxol) Olanzapin (Zyprexa) Bromperidol (Impromen) Quetiapin (Seroquel) Benperidol (Glianimon) Risperidon (Risperdal) Ziprasidon (Zeldox) Studie zur Behandlung mit Neuroleptika (Cole 1964)
Fragestellung: Therapievergleich von 3 Neuroleptika mit Placebo
Gruppeneinteilung: (1) Chlorpromazin (Standardpräparat); (2) Thioridazin (niederpotent); (3) Fluphe-
nazin (hochpotent); (4) Placebo; Zufallszuweisung; Doppel-Blind-Verfahren
Applikation: Kapseln oder Injektionen (Minimal- und Maximaldosen vorgeschrieben); 6 Wochen Be-
handlungsdauer
Stichprobe: 417 akut psychotische Pat. in 9 psychiatrischen Kliniken; ausgewählt nach eher weiten
diagnostischen Kriterien; Durchschnittsalter 28 J.; 60% Erstaufnahmen
Untersuchungsverfahren: Globaleinschätzung der Veränderung (IMPS, 14 Skalen; Burdock Ward
Behavior Rating Scale WBRS, 7 Skalen)
Drop-out (getrennt nach Neuroleptika- und Placebo-Bedingungen):
aufgrund rascher Besserung
wegen starker Nebenwirkungen
wegen Versagens der Behandlung
Untersuchung abgeschlossen
Ergebnisse #1 - Globaleinschätzung der Veränderungen zwischen Anfang und Ende: (a) keine Unter-schiede zwischen den 3 Neuroleptika; (b) Unterschied Neuroleptika gegenüber Placebo zusammen
leicht gebessert
deutlich gebessert
-­‐  3  -­‐   Ergebnisse #2 - Globaleinschätzung des Zustands nach 6-wöchiger Behandlung: (a) keine Unterschie-de zwischen den 3 Neuroleptika; (b) Unterschied Neuroleptika gegenüber Placebo zusammen
grenzwertig
leicht gestört
mäßig gestört
deutlich gestört
Längerfristige Behandlung der Schizophrenie
• In der längerfristigen Behandlung weniger Rückfälle unter Neuroleptika als unter Placebo ( 23 vs.
70% innerhalb eines Jahres; Metaanalyse von Dixon et al. 1995); auch Intervallbehandlungen unter-legen • Jedoch Risiko von Spätdyskinesien (z.B. bizarre unwillkürliche Bewegungen von Zunge, Mund und Gesicht, Bewegungsunruhe); treten bei 15% auf, bei 1% irreversibel • Psychotherapie in der Langzeitbehandlung: Wirksam zur Besserung des psychosozialen Funktions- niveaus, der sozialen Eingliederung, als Rückfallprophylaxe; wichtige Ergänzung und Erweiterung der medikamentösen Therapie Verbesserung der Compliance: Edukation und Angehörigengruppen
− Informationen über die Störung (Krankheitsbegriff, Ursachen, Symptome, Verlauf, Prognose) und
Behandlungsmöglichkeiten (Medikation, Rückfallprophylaxe, Psychotherapie) − Selbsthilfebücher und Ratgeber für Betroffene und Angehörige − Schulung in der Erkennung von Frühwarnzeichen − Vermittlung praktischer Umgangsregeln − Erfahrungsaustausch − Emotionale Entlastung (Entlastung von Schuldgefühlen, Bearbeitung von Enttäuschungen, Resigna- tion und Überforderung) Therapieziele bei Schizophrenie
− Verringerung von Krankheitssymptomen
− Verminderung der individuellen Vulnerabilität
− Verringerung ungünstiger Einflüsse äußerer Stressoren
− Förderung der Kommunikation und Krankheitsbewältigung
− Verbesserung der Lebensqualität
(Quelle: AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie, 2005) Psychotherapeutische Ansätze bei Schizophrenie
1. Trainingsprogramme zur Verbesserung kognitiver und sozialer Fertigkeiten
2. 2. Familientherapie
3. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
-­‐  4  -­‐   IPT - Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizophren Erkrankten (Roder et al.
2008)
Ansatz: integriertes Training kognitiver, kommunikativer und sozialer Fähigkeiten; an Lerntheorie
orientiert; 5 Unterprogramme
Ziele: Therapie und Rückfallprophylaxe
Multimodaler Ansatz: (a) mehrdimensionale psychotherapeutische Maßnahmen, (b) Milieu und
Soziotherapie, (c) Angehörigenarbeit, (d) optimale Versorgung mit Psychopharmaka
Interdisziplärer Ansatz (Psychologen, Arzte, Pflegepersonal, Sozialpädagogen u.a.)
Bereiche des IPT
hier werden nur Beispiele gegeben; ausführliche Darstellung bei Roder et al. (2008)
• Kognitive Differenzierung: z.B. Kärtchenübung zur Differenzierung von Attributen, Begriffshiera-
chien bilden mit vorgegebenen Wörtern, Suche nach Synonymen oder Antonymen • Soziale Wahrnehmung: z.B. Dias mit sozialen Situationen werden gezeigt, Pat. sollen zunächst beschreiben, dann interpretieren, dann eine „Gesamtüberschrift" für das Dia finden • Verbale Kommunikation: z.B. Sätze wörtlich oder sinngemäß wiedergeben • Training sozialer Fertigkeiten: Situationen werden durchgesprochen und im Rollenspiel eingeübt; Themen: - sich bedanken; Beispiel: Ein Mitpatient hat Ihnen, ohne dass Sie ihn darum gebeten hätten, beim Abspülen geholfen. Er hat das ganze Geschirr abgetrocknet und Ihnen damit viel Arbeit abgenom-men. Jetzt sind Sie fertig und wollen sich bei ihm bedanken. Sie wollen ihm sagen, dass seine Mit-hilfe Sie sehr gefreut hat. - Lob, Anerkennung äußern, ein Kompliment machen; Beispiel: Ein Mitpatient, der heute "Koch-gruppe" hat, hat Ihrer Meinung nach ein hervorragendes Essen gekocht. Sie sprechen ihn an, um ihm mitzuteilen, wie gut Ihnen sein Essen geschmeckt hat. - sich informieren, eine Auskunft einholen; Beispiel: Sie wissen nicht mehr, wann der genaue Ter-min mit Ihrem Arzt ist. Sie rufen deshalb im Dienstzimmer an und lassen sich den genauen Termin nochmals nennen. - ein Ansinnen ablehnen, eine Bitte abschlagen; Beispiel: Ein Mitpatient, der nie eigene Zigaretten hat, bittet Sie heute schon zum dritten Mal um eine Ihrer Zigaretten. Da Sie selber nicht gerade viel Geld haben, lehnen Sie seine Bitte diesmal freundlich, aber bestimmt ab. - Kritik üben, reklamieren, sich behaupten; Beispiel: Ihr Mitpatient, der im selben Raum wie Sie untergebracht ist, hört sehr laut Musik. Sie fühlen sich dadurch gestört und fordern ihn auf, sein Radio auszumachen. Ihr Mitpatient möchte zunächst den Grund hierfür wissen. Sie erklären ihm den Grund, worauf er das Radio leiser dreht. -­‐  5  -­‐   - sich entschuldigen; Beispiel: Sie haben sich von einem Mitpatienten eine Illustrierte ausgeliehen und versehentlich Fruchtsaft darüber ausgeschüttet, so dass einige Seiten stark verklebt und ver-schmutzt sind. Sie erklären Ihrem Mitpatienten das Missgeschick und entschuldigen sich in ange-messener Form. Ihr Mitpatient nimmt die Entschuldigung an. - eine Bitte, Wunsch äußern, ein Anliegen vorbringen; Beispiel: Sie bitten einen Mitpatienten, Ih-nen eine Tafel Schokolade vom Kiosk mitzubringen. Ihr Mitpatient erklärt sich hierzu bereit. - Kontakt aufnehmen; Beispiel: Sie haben ein Zimmer in einer anderen Abteilung bekommen. Sie möchten gerne Ihre neuen Mitpatienten kennenlernen. Sie suchen deshalb Ihren neuen Zimmer-nachbarn auf, stellen sich ihm vor und stellen ihm einige Fragen. Nach er sie beantwortet hat, ver-abschieden Sie sich freundlich. - eine gemeinsame Unternehmung initiieren; Beispiel: Sie sitzen eines Abends mit einigen Mitpati-enten im Aufenthaltsraum. Sie haben Ihre Zeitung zu Ende gelesen und würden wohl gerne noch etwas Mühle spielen. Sie fordern einen Mitpatienten zu einem Spiel mit Ihnen auf. Der angespro-chene Patient erklärt sich dazu bereit. Übungen zum interpersonellen Problemlösen im Rahmen des IPT
Bereich: Praktische Lebensfertigkeiten Ziele: • Körperpflege: sozial akzeptierten Hygienestandard • Ordnung und Sauberkeit: Putz- und Aufräumverhalten gemäß den jeweils gültigen Standards • Budgetieren und Einkaufen: Wissen um Preis wichtiger Konsumgüter, einfache Rechenoperationen, Konsum entsprechend den Bedürfnissen und Möglichkeiten • Kochfertigkeiten: Grundkenntnisse und -fertigkeiten Bereich: Wohnungssuche Ziele: • Finanzierungsmöglichkeiten: eigene finanzielle Möglichkeiten einschätzen • Charakteristika der gesuchten Wohnung: Bestimmung von Merkmalen wie Lage, Größe, Zahl der • Möglichkeiten der Suche: Wissen über Inserieren, Makler usw. Bereich: Zusammenleben und -arbeiten in der Wohngemeinschaft Ziele: • Arbeits- und Aufgabenbereiche: konkrete Bestimmung von Arbeitsbereichen, genaue Kenntnis der selbständig zu erfüllenden Aufgaben • Haushaltsorganisation: Aufgabenbereichsverteilung, Bestimmung individueller Pflichten (z.B. ko- chen, putzen, einkaufen) • Tagesverlauf: individuelle Tagespläne mit klarer Definition von Zeiten • Integration in die Hausgemeinschaft: klare Definition der Rechte und Pflichten im Kontext einer Wohnungs- und Hausordnung Bereich: Soziales Zusammenleben Ziele: • Absprache mit den Mitbewohnern: Verteilung von Aufgaben, Koordination • Aufnahme sozialer Kontakte: gemeinsame Gespräche, Aktivitäten -­‐  6  -­‐   Metaanalyse zur Wirksamkeit des IPT
Roder V, Mueller D, Mueser KT, Brenner HD (2006). Integrated Psychological Therapy (IPT) for
Schizophrenia: Is It Effective? Schizophr Bull, 32 (Suppl 1), S81 - S93.
Basis: 29 Studien aus 9 Ländern (in den letzten 25 Jahren) mit 1.393 Patienten > 18 J. Charakteristika der Patienten: • mittlerer IQ 92 • seit 77,9 Monate hospitalisiert mit bislang 3,9 Hospitalisierungen • bisherige Erkrankungsdauer 10,2 Jahre • tägliche Chlorpromazindosis 876 mg. (alles Mittelwerte) Standardtherapie Therapie und Follow-up (8,1 Monate) Psychologische Testverfahren Psychosoziales Funktionsniveau Psychopathologie Positivsymptomatik angegeben sind ungewichtete Prä-Post-Effektstärken Psychoedukative Familienbehandlung zur Rückfallprophylaxe
• Ansatz von Falloon et al. (1984) entwickelt; deutsches Manual von Hahlweg et al. (1995); hoch-
wirksame Methode zur Rückfallprophylaxe bei schizophrenen Störungen Voraussetzungen: • Pat. sollte so gering symptombelastet sein, dass er 45 Min. konzentriert mitarbeiten kann • Die Medikation sollte optimal eingestellt und der Pat. ausreichend compliant sein • Es sollte eine Zusammenarbeit zwischen Psychotherapeut und Psychiater erfolgen, bei der das Vor- gehen und die Ziele abgesprochen sind • Es sollten auch Hausbesuche möglich sein, damit sich der Therapeut ein genaueres Bild von den Lebensumständen der Familie zu Hause machen kann Komponenten der verhaltenstherapeutischen Familienbehandlung
− Neuroleptikamedikation
− Diagnostik, Analyse familiärer Konflikte und Belastungen
− Information über Schizophrenie und Medikation
− Kommunikationstraining (direkter Ausdruck positiver u. negativer Gefühle, aktives Zuhören)
− Problemlösetraining
-­‐  7  -­‐   Problemlösetraining
Inhalt: Aktuelle oder längerdauernde Konfliktsituationen, unterschiedliche Interessen, schwierige
Entscheidungen
Ziele: Erlernen von Möglichkeiten, gemeinsam nach Lösungen zu suchen, die jedem Beteiligten
in bestmöglicher Weise gerecht wird; Aufbau der Fähigkeit, konstruktive, zielgerichtete Konfliktge-
spräche zu führen
Schritte:
1. Um welches Problem geht es?
2. Lösungsmöglichkeiten sammeln
3. Lösungsmöglichkeiten diskutieren
4. Beste Lösungsmöglichkeit(en) auswählen
5. Überlegen, wie die beste Lösung in die Tat umgesetzt werden könnte
6. Umsetzung und Überprüfung
Das familientherapeutische Programm von Hogarty & Anderson (1986)
Techniken
Kontakt mit der Familie aufnehmen Behandlungskontrakt abschließen, Dis- und zur Kooperation gewinnen; Ver- kussion der Krankheitsgeschichte und der minderung von Schuld und negativen Gefühle dem Pat. und der Krankheit ge- Reaktionen auf die Krankheit genüber; spezifische praktische Vorschlä- ge, um Besorgnis in Bewältigungsmecha-nismen umzusetzen besseres Verständnis für die Krankheit Wiederholte Familienedukation und Training von Fer- und die Bedürfnisse des Pat.; soziale -diskussion; konkrete Informationen über tigkeiten, die einen Kontakte; Erweiterung des sozialen Schizophrenie; konkrete Management- Rückfall verhin- Vorschläge; grundlegende Kommunikati- Pat. in der Gemeinschaft halten; Stär- Stärken der Grenzen zwischen Personen Wiedereintritt und ken der ehelichen/elterlichen Koaliti- und Generationen; Liste von Aufgaben; on; mehr familiäre Toleranz für pro- Lösung einfacher Probleme blematische Verhaltensweisen; gradu-elle Wiederaufnahme von Verantwor-tung durch den Pat. Reintegration in normale Rollen in der unregelmäßige Sitzungen; traditionelle Aufrechterhaltung Gemeinde (Arbeit, Schule); erhöhte und explorative Familientherapie- Effizienz der Abläufe in der Familie -­‐  8  -­‐   Studie zur Familienbehandlung bei schizophrenen Patienten (Leff et al. 1982)
Fragestellung: Vergleich von Familienintervention mit Routinebehandlung
Methode: Behandlung zusätzlich zu Depot-Neuroleptika über 9 Monate, zufällige Aufteilung der Fa-
milien in Behandlungs- und Kontrollbedingung; (a) Familienintervention: 4 Informationssitzungen
über Schizophrenie, Angehörigengruppen alle 2 Wochen, sechs Hausbesuche, Ziel war die Änderung
kritischer und überinvolvierter Einstellungen; (b) Kontrollbedingung: Gespräche mit Psychiater oder
Sozialarbeiter
Stichprobe: 24 Pat. aus Familien mit Hoch-EE und intensivem Zusammenleben, darunter 8 Erster-
krankte, Durchschnittalter 30 J.
Untersuchungsverfahren: CFI (Camberwell Family Interview)
Ergebnisse:
Kontroll-
Kritische Äußerungen im CFI vorher (M) Kritische Äußerungen im CFI nach 9 Monaten (M) Überengagement im CFI vorher (M) Überengagement im CFI nach 9 Monaten (M) Psychotische Rückfälle während der 9 Monate Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie
• Neue Behandlungsansätze, basierend auf dem allgemeinen Modell der KVT nach Beck
• Systematische Entwicklungen erst seit ca. Anfang der 90er Jahre, vor allem in Großbritannien
• Deutlicher am Individuum orientiert als bisherige Ansätze wie Familientherapie, Psychoedukation,
Fertigkeitentraining oder Frühwarnsymptom-Monitoring KVT für Schizophrenie: Was ist anders
1. Besonderer Fokus auf Positivsymptomatik (Wahn, Halluzinationen) 2. Kognitive Interventionen werden als zentrale Behandlungstechniken eingesetzt 3. Erstellung einer individuellen Problemanalyse, basierend auf der Sicht des Pat. über seine Probleme 4. Besondere Bearbeitung der subjektiven Einstellung des Pat. zu seiner Erkrankung Elemente der KVT bei Schizophrenie
1. Beziehungsaufbau und Problemerfassung
2. Individuelle Problemanalyse (Zusammenhänge Situationen <=> Verhalten <=> Kognitionen <=>
Emotionen <=> Symptome) 3. Copingstrategien im Umgang mit Symptomen 4. Kognitive Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen und dysfunktionaler Überzeugungen 5. Veränderung negativer selbst-bezogener Schemata 6. Behandlung von Negativsymptomatik (angelehnt an Techniken der Depressionsbehandlung) 7. Rückfallprävention [nach Lincoln 2006] Halluzinationen
Wie kann man einen veränderten Umgang mit Halluzinationen erlernen?
1. Schritt: Entpathologisieren
2. Schritt: Reduktion des Gefühls des Kontrollverlusts
• Einsatz von Copingstrategien
• Fokussierungsstrategien (Exposition)
• Umstrukturierung von Metakognitionen
-­‐  9  -­‐   Halluzinationen als normalpsychologisches Phänomen
Davies et al. (2001): In nichtrepräsentativer Studie verschiedene Personengruppen befragt, ob
sie schon einmal Stimmen ohne äußere Quelle gehört hätten; Ergebnis: Psychotische Patienten
100%, Gruppe evangelischer Christen 59%, unspezifische Kontrollgruppe 27%.
Romme et al. (1989, 1992): Fernsehsendung über Stimmenhören; 450 Personen mit entsprechenden
Erfahrungen meldeten sich; von diesen waren 173 nicht in psychiatrischer Behandlung.
Barrett & Etheridge (1992): In einer Stichprobe von 586 Studenten gaben 60% an, schon einmal
Stimmen gehört zu haben.
ECA-Studie mit SKID (Tien, 1991): Lifetime-Prävalenz für nicht-substanzbedingte Halluzinationen
10% für Männer und 15% für Frauen
. unsere Sinne können uns täuschen
♣ Ich denke, ich habe am Strand eine Perle entdeckt und stelle fest, dass es nur ein Stück Muschel-
schale ist, die von der Sonne angeleuchtet wird. ♣ Ich sehe auf dem Weg nach Hause einen unheimlich anmutenden Mann am Wegrand stehen, aber wenn ich näher komme, stelle ich fest, dass es ein Baum war. ♣ Ich höre die Nachbarn streiten, aber erkenne hinterher, dass es ein Fernsehprogramm war, das sie ♣ Mein Vater genießt das leckere Fleisch in der Suppe und ist hinterher erstaunt, dass es Tofu war. ♣ Nach einem lauten Konzert höre ich Pfeifen im Ohr, obwohl die Umgebung um mich herum still Beispiele für Copingstrategien bei Halluzinationen
Kognitive Strategien - gedankliche Ablenkung - Aufmerksamkeitseinengung - Selbstinstruktionen - Eingrenzung - Neutralisierung Verhaltensstrategien - Aufsuchen von sozialen Interaktionen - Rückzug von sozialen Interaktionen - Aktivitäten, gezielte Ablenkungen - lautes Lesen, Summen oder Singen - Rechenaufgaben - Entspannungsübungen Sensorische Stimulation - Musik über Kopfhörer - Radio, Fernsehen - Ohrstöpsel Fokussierung, Exposition bei Halluzinationen
Patient arbeitet daran, sich graduiert mit Inhalt, Bedeutung, assoziierten Gedanken und eigenen
Überzeugungen im Hinblick auf die Stimmen zu konfrontieren (Haddock et al. 1996)
1. Fokussierung auf Eigenschaften der Stimme: wieviele Stimmen? wie laut? welches Geschlecht?
aus welcher Richtung? mit Akzent? usw. 2. Konfrontation mit den Inhalten: wiedergeben, was die Stimme gesagt hat; Stimme imitieren, dies auf Tonband aufzeichnen und hinterher wieder abhören usw. 3. Fokus auf Gedanken und Emotionen, in denen die Stimmen eingebettet sind: diese schriftlich fixie- ren und ggf. verändern -­‐  10  -­‐   Veränderung von Metakognitionen in Verbindung mit Halluzinationen
Typische und belastende Überzeugungen:
- Stimmen sind omnipotent (allmächtig) - Stimmen sind omniscient (allwissend) - Stimmen teilen etwas Wichtiges mit Stimmen geben Anweisungen, deren Nichtbefolgen bestraft werden würde Überzeugungen sind keine Fakten, sondern Annahmen! Was spricht dafür, was dagegen? Welche Annahmen sind hilfreich, welche schädlich? Verhaltensexperimente im Rahmen der kognitiven Umstrukturierung in Verbindung mit Hallu-
zinationen
bei der Überzeugung, die Stimmen seien unkontrollierbar:
z.B. durch lautes Lesen oder Sprechen werden die Stimmen meistens in den Hintergrund gedrängt, durch Konzentration auf die Stimmen oder assoziierte Gedanken werden sie häufig intensiver bei der Überzeugung, ein Nichtbefolgen der Stimmen hätte negative Konsequenzen: z.B. Pat. ermutigen, die Anweisungen etwas weniger streng zu befolgen und zu prüfen, ob dies Konsequenzen hat bei der Überzeugung, die Stimmen seien allwissend: z.B. testen, ob die Stimmen nur solche Informationen hat, über die man auch selbst verfügt (Beispiele: wenn Pat. Tagebücher hat: "Was ist in der ersten Maiwoche vor 5 Jahren passiert? - wenn Pat. Fotoalbum hat: "Welche Kleidung habe ich an meinem 6. Geburtstag getragen?" Wahn
Wie kann man einen veränderten Umgang mit Wahn erlernen?
− Entpathologisieren
− Anhaltspunkte kritisch eruieren
− Mechanismen der Einstellungsbildung diskutieren
− Auseinandersetzung mit Konsequenzen des Wahns
− Kognitive Umstrukturierung
Vorbereitende Maßnahmen bei der kognitiven Wahnbehandlung
"Was ich bisher von Ihnen mitbekommen habe, spricht dafür, dass Sie ein durchaus reflektierter und
intelligenter Mensch sind." "Man kann in jeder Situation anfällig sein für Verfehlungen, Verzerrungen und Irrtum. Dies passiert vor allem, wenn man versucht, für undurchsichtige Ereignisse eine sinnvolle Erklärung zu finden oder wenn man gerade besonders gestresst ist." "Eine gute Freundin hat mir mal erzählt, dass sie den Eindruck hatte, etwas sei gegen sie im Gange, weil das Telefon an einem Tag dreimal klingelte und niemand ran ging. Als sie dann selbst telefo-nieren wollte, klickte es so seltsam in der Leitung. Im Nachhinein stellte sich heraus, dass ein Freund versucht hatte, sie zu erreichen, aber sein Telefon kaputt war." [aus Lincoln 2006] -­‐  11  -­‐   Anhaltspunkte für den Wahn eruieren
Hypothese: Ich werde seit 1996 vergiftet. Dies geschieht durch Vergiftung von Nahrungsmitteln, die
ich kaufe, und Manipulation von persönlichen Dingen in meiner Wohnung.
Hypothesenentwicklung: Zunächst wurde ich nur bespitzelt. Man hatte mich im Auge.
Anhaltspunkte dafür: • Personen einer Freizeitgruppe wussten meine private Adresse. • In dieser Zeit
habe ich jemanden kennengelernt, der nicht einschätzbar war und immer wieder Andeutungen über
Geheimdienstarbeit machte. • Habe mich in dieser Zeit häufig mit Büchern in ein Café gesetzt und
hatte den Eindruck, dass Leute mich am Nebentisch merkwürdig anschauten und über mich redeten.
Beispielsweise hat eine Frau am Nebentisch zu einer anderen gesagt: Der Stefan kann Realität und
Traum nicht mehr unterscheiden. • Zimmernachbarn aus dem Iran haben gesagt, sie sind Geheimagen-
ten. • Zwei Männer haben versucht, mich für eine Tätigkeit als Geldanlagenberater anzuwerben. Dabei
haben sie gesagt, ihre Arbeit sei "Magie".
Vermutete Gründe: Habe mich unbeliebt gemacht, indem ich beim Verfassungsschutz angerufen
und Fragen zu bestimmten politischen Gruppen gestellt habe.
Besprechung von Mechanismen der Einstellungsbildung
Beispiel für Änderungsresistenz:
"Kennen Sie jemanden, der eine starke politische Überzeugung vertritt oder einer bestimmten Par-tei anhängt. Wie leicht ist es, diese Überzeugung anhand von Tatsachen, die gegen die Partei spre-chen, zu verändern? Haben Sie schon einmal versucht, seine Überzeugung zu verändern?" Beispiel für die Suche nach Bestätigung der eigenen Position: "Welche Zeitung liest Ihr Freund? Als CDU-Wähler bestimmt nicht die TAZ, als Grüner bestimmt nicht die FAZ ." Beispiel Verfestigung der Überzeugung durch Verhalten: "Überzeugungen, nach denen wir schon viel ausgerichtet haben, werden meist ungern aufgegeben. Jemand, der seit 20 Jahren Margarine isst, weil er davon ausging, dass Butter zu viel Cholesterin enthält, wird weniger bereit sein zu glauben, dass bestimmte Margarinesorten den Cholesterin-haushalt noch mehr belasten als jemand, der seine Ernährung nicht umgestellt hat." Auseinandersetzung mit Konsequenzen bei Aufgabe der Wahnüberzeugung
Annahme:
Ich wurde vergiftet
Ich wurde nicht vergiftet
− Ich denke, dass ich die letzten 10 Jahre rich- − Ich muss mir eingestehen, mich tig gelegen habe getäuscht zu haben. Bei dieser Vor- − Leute, die an der Sache beteiligt waren, lau- stellung geht es mir schlecht. Ich fen frei herum und werden mir begegnen zweifle an meiner Wahrnehmung − Mein Leben wurde kaputt gemacht, ich bin − Ich habe es im Umgang mit ande- − Ich muss damit rechnen, dass es jederzeit − Ich kann mich auf meine wirkli- wieder losgehen könnte chen Probleme konzentrieren -­‐  12  -­‐   Auseinandersetzung mit Konsequenzen bei Aufgabe der Wahnüberzeugung
Annahme:
Ich wurde vergiftet
Ich wurde nicht vergiftet
Realität:
− Ich vertraue anderen Menschen fälsch- − Ich nehme umsonst Medikamente − Ich verpasse die Gelegenheit, die Sache Ich wurde
vergiftet
− Der Umgang mit anderen Menschen − Ich beschuldige Leute fälschlicherweise und habe mich umsonst von Leuten zu- Ich wurde
− Ich verpasse die Möglichkeit, mich um nicht vergiftet
eine mögliche psychische Erkrankung oder körperliche Probleme zu kümmern − Weitere Nachforschungen beim Verfas- sungsschutz sind vergebene Liebesmüh [aus Lincoln 2006] Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen
Erarbeiten alternativer Erklärungen
Selbstbeobachtungsaufgaben
Aufdecken von Ungereimtheiten
Fokussierung auf widersprechende Informationen
Verhaltensexperimente
Aufdecken dysfunktionaler Überzeugungen
Arbeiten innerhalb des Wahnsystems
>>> „Nehmen wir mal an, der Verfassungsschutz ist hinter Ihnen her. Wie könnten Sie trotzdem ein
noch möglichst befriedigendes Leben führen? Was könnten Sie tun, um Ihre Beeinträchtigung durch die Verfolgung zu minimieren? Ist es sinnvoll, vielen Leuten davon zu erzählen? Machen Sie dann nicht erst recht auf sich aufmerksam? Wäre nicht die beste Tarnung, ein ganz gewöhnliches Leben zu führen?" [aus Lincoln, 2006] -­‐  13  -­‐   Empirische Prüfung der KVT bei Schizophrenie
Metaanalyse von Tarrier & Wykes (2004): Is there evidence that cognitive-behavioural therapy is an
effective treatment for schizophrenia? A cautious or cautionary tale? Behaviour Research and Thera-
py, 42, 1377-1401.
20 RCT (16 aus UK, je eine aus Kanada, NL, Italien, USA)
739 Patienten: 17 Studien mit chronischen , 3 mit akuten
Setting: in 16 Studien ambulant, in 4 Studien stationär
Vergleiche: meist mit TAU (Treatment as Usual), nur wenige Studien mit aktiver KG
Outcomekriterien: meist PANNS, BPRS
Gefundene Effektstärken: im Mittel d = 0.37 (Range -0.49 - 0.99)
Prognosen: chronische, behandlungsresistente Pat. > akute Pat.; bessere Prognose bei Therapie
mit Rückfallprävention als Schwerpunkt
Cochrane-Review
Jones et al., 2012: Cognitive behavior therapy versus other psychological treatments for schizophre-
nia
 Vergleich CBT mit aktiven anderen Interventionen (z.B. Psychoedukation, Familientherapie, sup-
portive Therapie) und nichtaktiven Interventionen (z.B. freie Gesprächsgruppen)  Auswahl der Studien: alle RCTs bis März 2010  Datenbasis: 31 Artikel zu Studien, welche die methodischen Mindestanforderungen erfüllten => darin 20 Therapiestudien beschrieben 1. auf allen Maßen keine Überlegenheit der CBT nachweisbar 2. Ausnahme: eine etwas stärkere Besserung depressiver Symptome Schlussfolgerungen der Autoren ⚑ CBT geht mit einer gewissen Verbesserung der Symptomatik einher (insbesondere Positivsympto-me), aber ein Vorteil gegenüber anderen psychologischen Therapien lässt sich gegenwärtig nicht bele-gen. ⚑ Eventuell sind Vorteile bei der Besserung affektiver Beschwerden zu erreichen. ⚑ Weitere Forschung wird befürwortet, insbesondere in unterschiedlichen Einrichtungen. Insbesondere sollte auch der Langzeitverlauf genauer untersucht werden. Empfohlene Literatur zu schizophrenen Psychosen
Häfner H (2001). Das Rätsel Schizophrenie. Eine Krankheit wird entschlüsselt. München, Beck
Hahlweg K, Dürr, H, Müller U (1995). Familienbetreuung bei Schizophrenen: Ein verhaltenstherapeu-
tischer Ansatz zur Rückfallprophylaxe. München, Psychologie Verlags Union. Hahlweg K, Dose M (1998). Schizophrenie. Göttingen: Hogrefe. Lincoln T (2006). Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie. Göttingen, Hogrefe Morrison AP, Renton JC, Dunn H, Williams S, Bentall RP (2004). Cognitive Therapy for Psychosis. A Formulation-Based Approach. East Sussex, Brunner-Routledge Olbrich HM, Fritze J, Lanczik MH, Vauth R (1999). Schizophrenien und andere psychotische Störun- gen. In: Berger M.: Psychiatrie und Psychotherapie. München, Urban & Schwarzenberg. Roder V, Brenner HD, Kienzle N (2008). Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizo- phren Erkrankten (IPT) (6. Aufl.). Weinheim, Beltz/PVU. ---- [Stand: SS 2015] ----

Source: http://klinische-psychologie-mainz.de/downloads/materialien/script_psychot_II.pdf