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Folie

Guidelines für kardiovaskuläre
Erk rankungen in der klinischen
Praxis ( ESC / AGLA )
Dr. med. Karl Nüesch
Kardiologie FMH
Medical manager FH/EMBA
Marktstrasse 11, 9435 Heerbrugg
• Vortrag über die aktuellen Richtlinien • Fallpräsentation 1 • Fallpräsentation 2 • Diskussion Neue AGLA Guidelines 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC.
Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen
Gesel schaft für Kardiologie (SGK); 2012
Neue AGLA Guidelines - 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC.
Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen
Gesel schaft für Kardiologie (SGK); 2012
Neue AGLA Guidelines - 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC.
Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen
Gesel schaft für Kardiologie (SGK); 2012
ESC-Leitlinien 2011: Interventionsstrategien
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
Neue AGLA Guidelines – LDL-C 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC.
Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen
Gesel schaft für Kardiologie (SGK); 2012
Neue AGLA Guidelines – Therapie- Praktischer Ansatz zur Erreichung des LDL-C-Zielwerts ESC-Leitlinien 2011: Statin + Ezetimibe Statin-Monotherapie Neuer LDL-C-Zielwert < 1,8 mmol/l: Wie ist er zu erreichen? Weniger als 40 % von 24.000 Schweizer Hochri sikopatienten erreichen den LDL-C-Zielwert von < 2,6 mmol/l Patienten mit (sehr)-hohem Jaussi A, Nol G, Meier B, Darioli R. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17 (3):363-372.
Gegenregulation – Daten und Argumentation
Die Hemmung von nur einer Cholesterinquel e führt automatisch zu einer kompensatorischen
Die Gegenregulation verstärkt sich mit der Dosis
Atorvastatin 20mg Atorvastatin 80mg P<0.05
P<0.05
Ände -20
P<0.05
P<0.05
Synthese
Cholesterin
Absorption
Lamon Fava et al J Lipid Res 2007; 48: 1746-53 "6er-Regel": Verdoppelung der Statindosis bringt nur
6 % zusätzliche LDL-C Senkung
Nebenwirkungen Statine – Daten und Argumentation
Kombination EZETROL® + tief dosiertes Statin: Starke LDL-C-Senkung mit sehr guter
Verträglichkeit 11-14
11 Bruckert E et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19(6):403 – 414
12 Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C – 51C
13 Preiss D et al. JAMA 2011;305:2556 – 2564

14 Gagné C at al. Am J Cardiol 2002;90:1084 – 1091
NW Statine – Transaminasen-/ CK-Erhöhungen
Jacobson TA, et al. Daten aus 2 Quel en :
• FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER) Web Seite: extensive Datenbank
mit Informationen zu den einzelnen Statinen • Freedom of Information (FOI) requests: enthält Basisdaten für die Zulassung der
einzelnen Statine Resultate: persistierende Transaminasenerhöhungen > 3x ULN und Erhöhungen der
Kreatinkinase > 10x ULN korrelierten mit den steigenden Statin-Dosen und nicht mit der
prozentualen LDL-C Senkung der verschiedenen Statine aber.

Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C – 51C
15-20% der Patienten mit hoher Statindosis haben
Bruckert et al. PRIMO- Studie;Design:
Beobachtungsstudie mit 2752 Al gemeinpraktikern; Dokumentation der Muskelnebenwirkungen von 3 konsekutiven Patienten mit seit mindestens 3 Monaten bestehender, hochdosierter Statintherapie (simvastatin 40/80mg, atorvastatin 40/80mg, pravastatin 40mg, fluvastatin 80mg). Resultate:
7924 Patienten, 10.5% mit Muskelnebenwirkungen.
Häufigkeit der Muskelnebenwirkungen: Paravastatin 40mg: 10.9%; Atorvastatin 40-80mg:
14.9%; Simvastatin 40-80mg: 18.2%; Fluvastatin XL 80mg: 5.1%.
Prädiktoren: Muskelsymptome in Vergangenheit unter Lipidsenker, nicht erklärbare Muskelkrämpfe, Kreatinkinase-Erhöhungen in der Vergangenheit. Konklusion:
Leichte bis mittelschwere Muskelsymptome scheinen häufiger zu sein als bisher angenommen.

Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C – 51C
Nebenwirkungen Statine – Daten und Argumentation
Kombination EZETROL® + tief dosiertes Statin: Starke LDL-C-Senkung mit sehr guter
Verträglichkeit 11-14
11 Bruckert E et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19(6):403 – 414
12 Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C – 51C
13 Preiss D et al. JAMA 2011;305:2556 – 2564

14 Gagné C at al. Am J Cardiol 2002;90:1084 – 1091
Diabetesrisiko unter Statintherapie signifikant erhöht
FDA hat eine Warnung/Information publiziert hinsichtlich der Thematik Statine und Diabetes-Inzidenz Hintergrund: 2 Meta-Analysen1-2 zeigen eine im Durchschnitt um 9% erhöhte
Diabetes-Inzidenz unter Statin-Therapie (= absolute Zahl versus Placebo)
FDA hat nun eine entsprechende Adaption der Fachinformationen der Statine verlangt Trotz der Erhöhung des Diabetesrisikos reduzieren Statine das kardiovaskuläre Risiko signifikant Sattar N et al. :
Meta-Analyse mit 91'140 Patienten, 13 Studien, moderate Statindosis versus
Placebo
Diabetes-Entwicklung über den Zeitraum von 4 Jahren
– mit moderater Statindosis 4.9% – mit Placebo 4.5% 1 Sattar N, et al. Lancet. 2010; 375:735-42
2 Preiss D et al. JAMA 2011;305:2556-2564
Diabetesrisiko bei hoher Statindosis
Preiss D et al. :
Meta-Analyse mit 32'752 Patienten, 5 Studien, hohe Statindosis versus moderate
Statindosis
8.4% der Patienten entwickelten über den Zeitraum von 4.9 Jahren einen
Diabetes
– mit stärkerer Lipidsenkung (Atorvastatin 80mg/ Simvastatin 80mg) 8.8%
– mit moderater Lipidsenkung (Simvastatin 20mg/ Atorvastatin 10mg/ Pravastatin 40mg) 8.0%
Preiss D et al. JAMA 2011;305:2556 – 2564
Kein erhöhtes Diabetesrisiko mit Ezetimibe Im Gegensatz zu den Statinen, ist bei EZETROL bekannt wieso es diesbezüglich eher positiv

Im Tiermodel konnte gezeigt werden, dass bei Mäusen, die mit fettreicher 'Diät' ernährt
'Diät'-induzierte Adipositas verhindert
die Absorption gesättigter Fettsäuren reduziert
'Diät'-induzierte Hyperglykämie verhindert
Blockierung des Cholesterin-Transportproteins im Darm mit Ezetrol -> Blockierung der Cholesterinabsorption -> Beeinflussung weiterer wichtiger physiologischer Funktionen Labonté ED, et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 295:G776-G783
Jia L, et al. J. Lipid Res 2010. 51: 3135–3144.
Kein erhöhtes Diabetesrisiko mit Ezetimibe • Randomisierte, klinische Studie über
8 Wochen ; n= 76
– Atorva 20mg vs. – Rosuva 10mg vs. – Atorva 5mg+ Ezetimibe 5mg, al e gleiche LDL-C Senkung • Primäres Ziel: Effekt von 3 verschiedenen Therapien mit
gleicher LDL-C Senkung auf
apolipoprotein B/A1 Verhältnis und Zuckerstoffwechsel. • eine weitere klinische Studie konnte den positiven Effekt von Ezetimibe auf das HbA1c bereits bestätigen (Ichimori et al.) Her AJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2010; 15(2):167-174

Ichimori S, et al. J Diabetes Invest 2012;3(2):179-84
Signifikante Plaque-Reduktion nach Zugabe von
Ezetimibe
Signifikante Reduktion des LDL-C vor und nach Zugabe von Ezetimibe (p<0.0001 und p<0.003).
Signifikante Zunahme der TPA (total plaque area = Plaque-Fläche) in den 2 Jahren unter Statin- Monotherapie (+ 6.89 mm2) und signifikante Abnahme der TPA nach 2 Jahren Zugabe von
Ezetimibe (- 3.05mm2); p<0.01 für beide Vergleiche
plaque area
Bogiatzi C, Spence DJ. Stroke, 2012 Apr;43(4):1153-5
Die Plaque-Regression beginnt bei LDL-C < 1.8-2.0 mmol/l

Diskussion/ Konklusionen
Ezetimibe reduzierte die Plaque der Karotis in der klinischen Alltagspraxis
Limitation der Studie: Beobachtungsstudie (sollte durch randomisierte, klinische Studie
bestätigt werden) Aktuel e Evidenz für Plaque-Regression mit LDL-C < 1.8-2.0 mmol/l:
LDL-C 1.5 mmol/l (Rosuva 40mg/ Atorva 80mg) LDL-C 1.6-1.8 mmol/l (Rosuva 20mg/ Atorva 10mg) issen SE, et al. JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1556-65
2 Nichol s SJ et al. Curr Med Res Opin. 2011 Jun;27(6):1119-29

3 Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012 Mar 20. [Epub ahead of print]
Take home messages
– Neue AGLA Guidelines
1. LDL ZW für sehr hohes Risiko < 1.8 mmol/l 2. Patienten mit Niereninsuffizienz, GFR < 60ml/min neu als Hochrisikopat. – Gegenregulationsmechanismus beachten
– Eine Statintherapie erhöht das Risiko, neu einen Diabetes zu entwickeln um ca. 10%. Risiko : bei älteren Patienten und bei hohen Statindosen am grössten -> unterstützt Argumentation tiefer dosiertes Statin + Ezetimibe zu verwenden – Plaqueregression mit Ezetimibe in Beobachtungsstudie -> Unterstützt Evidenz, dass Plaque ab LDL-C < 1.8-2 mmol/l reduziert werden kann Fallvorstellung I • Herr K. H. Geb 1949 • Seit kurzem pensioniert • Körperlich regelmässig aktiv, velofahren (Bike), • Vater verstarb 84jährig an Infarkt • Seit einigen Jahren Hypertonie, behandelt : Gopten 2mg 1x1, Bilol comp 10/25 1x1, Aspirin cardio 100 1x1 Fallvorstellung I • Zuweisung wegen thorakalem Engegefühl, subjektiv empfundene Leistungsintoleranz • Frage der Statintherapie • Vater verstarb 84jährig, evtl an Herz • Nichtraucher Fallvorstellung I • Klinisch unauffällig, Blutdruck 135/85, Frequenz 56/‘ regelmässig, keine Geräusche, kardial kompensiert, G 177cm, Gew 89 kg • Echo: konzentrische Hypertrophie, normale systolische, gestörte diastolische Funktion, Aortensklerose, leichte MI • Ergo: leistet 270 Watt, BD 250/110, Puls 179/‘, keine Beschwerden, keine ST-Senkung Fallvorstellung I Labor (Hausarzt) • BZ 7.9 , HbA1c 5.4 • TC 6.81 • Trig 1.44 • HDL 1.52 • LDL 4.625 Fallvorstellung I • Hypertensive Herzkrankheit • Arterielle Hypertonie • Dyslipidämie • Leichte Adipositas ( BMI 28) Fallvorstellung I • Risikoscore gemäss AGLA : 45 Pkt = 5-10% • Verbesserung durch Therapie : 36 Pkte= 2-5% Fallvorstellung II • Herr K. W., geboren 1948 • Diverse Meniskusoperationen • 2007 Hüft – TP li • Mai 2011 ACS mit Hosp KSSG • Koronarangiographie: mit PTCA und Stent RCA und Marginalast am 10.05.2011 • Rekoronarangiographie am 26.4.2012 mit gutem Resultat der Interventionen, frgl Zunahme der RCX-Stenose mit guter Flussreserve Fallvorstellung II • Aktuel vorgesehene Kontrolle • Subjektiv beschwerdefrei • Klinisch unauffällig, BD 150/90, Puls 52/‘ reg • Ergo: leistet 150 Watt ( Soll 152W), Puls 164/‘,keine Beschwerden, signifikante ST- • Labor (HA): TC 5.18, Trig 1.68, HDL 2.09, Fallvorstellung II • Aktuelle Medikation • Aspirin Cardio 100 1x1, Zestril 5 1x1, Atorvastatin 80 ½, Bilol 2.5 1x1 BESTEN DANK
FÜR IHRE

Source: http://www.praxis-marktstrasse.ch/media/kardiologie/neue%20agla%20guidelines_vortrag%2007.11.2012.pdf