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Les antibiotiques sont produits sous des formes pharmaceutiques telles que des pilules acheter du diflucan.

elles permettent d'injecter la quantité de préparation strictement nécessaire.

Helminthoses parasitaires et santé publique

HELMINTHOSES PARASITAIRES ET SANTE
PRINCIPALES HELMINTHOSES
PUBLIQUE
On peut subdiviser les helminthes parasites en 4 grandes Jean Dupouy-Camet
catégorie selon leur mode de contamination (tableau I) : Service de Parasitolologie
1/ Contamination par ingestion d'aliments souillés par
Université Paris Descartes Hôpital Cochin
des matières fécales.
CNR des Trichinella
1.1 Ascaridose Le parasitisme par les ascaris touche environ ¼ de Un tiers de l'humanité serait parasitée par des vers. l'humanité. Ce parasite est cosmopolite, il provoque On peut estimer à au moins 400 milliards le nombre de surtout des complications chirurgicales par engagement vers parasitant l'homme ; ceci représente une biomasse dans les conduits digestifs (canal de Wirsung, considérable et des pertes de protéines, de vitamines, et cholédoque). La prophylaxie collective repose sur de nutriments divers très importantes pour les individus l'utilisation de latrines et l'adduction et l'alimentation en concernés. Les conséquences spécifiques sont variables et eau potable. La prophylaxie individuelle repose sur le seront détaillées ci-dessous. Les vers parasites entraînent lavage des mains et des crudités et la cuisson de ces que peu de décès annuels à l'échelon mondial (figure 1). 1.2 Trichocéphalose La trichocéphalose est également cosmopolite ; 1 milliard d'individus seraient atteint par ce parasite. En cas d'hyper infestation, trichocéphale peut provoquer une anémie. La prophylaxie collective et individuelle est la même que pour celle des ascaris. 1.3 Les Echinococcoses Ces helminthoses parasitaires sont provoquées par des vers plats et l'homme se contaminera en ingérant des crudités ou des baies sauvages contaminées par des déjections de canidés (chiens ou renards). Deux échinococcoses ont une importance en santé humaine. L'échinococcose alvéolaire que l'on rencontre dans les Figure 1 : Prévalence, morbidité et mortalité liées aux zones froides et montagneuses d'Europe et d'Asie qui principales helminthoses parasitaires (Crompton, 1999) provoque un parasitisme larvaire du foie de l'homme avec une évolution ressemblant à celle d'une tumeur Mais ils sont sources d'une morbidité importante avec maligne. Cette échinococcose alvéolaire très grave a des conséquences non négligeables sur le développement cependant une prévalence humaine relativement peu nutritionnel (anémie) et psychomoteur des populations importante. Ce n'est pas le cas de l'échinococcose à concernées. Les années de vie perdues en raison d'un Echinococcus granulosus principalement inféodée aux décès prématuré ou d'une incapacité (AVCIs pour ovins et qui est cosmopolite dans toutes les zones Années de Vie Corrigées de l'Incapacité) liés aux d'élevage intensif du mouton (autour du bassin helminthoses sont au premier rang chez les enfants de 5 à méditerranéen, Argentine, Australie,…etc°. Plus de 2 14 ans dans les pays en développement, et ce devant les millions d'individus seraient concernés par ce parasite. maladies infectieuses habituelles (figure 2). Echinococcus granulosus provoque la formation de kystes (hydatiques) dans le foie, les poumons, les os et d'autres organes. Comme il s'agit d'une zoonose parasitaire (une maladie touchant à la fois l'homme et l'animal), la prophylaxie collective repose sur le contrôle vétérinaire aux abattoirs (élimination par incinération ou enfouissement profond dans le sol des viscères ovins porteurs de kystes hydatiques), le traitement régulier et collectif des chiens et l'abattage des chiens errants. La prophylaxie individuelle consiste à un lavage des mains et à la cuisson des crudités. Il faut éviter de consommer dans les zones d'échinococcoses alvéolaires des fraises des bois ou des myrtilles. Il faut éviter des les zones de kystes hydatiques de caresser les chiens. 2/ Contamination par contact cutané avec de l'eau ou
Figure 2 : Jours de vie perdus en raison des helminthoses de la terre.
parasitaires chez les enfants de 5 à 14 ans dans les pays en développement (Banque mondiale, 1993) 2.1 Ankylostomose Cette parasitose cosmopolite toucherait environ 1,3 milliards d'habitants sur la terre. Ces vers parasites ont la particularité d'être hématophage (selon les espèces


d'ankylostomes un vers provoque chaque jour la perte de 3.1 Contamination par consommation de végétaux 0,01 à 0,1ml de sang). En cas d'hyper-infestation chez aquatiques des enfants ou des femmes enceintes, ce vers provoque C'est le cas de la fasciolose hépatique (douves du foie) une anémie importante (figure 3). La prophylaxie qui est une parasitose cosmopolite qui touche 2,4 millions collective repose sur la construction de latrines et d'individus sur la planète. Elle provoque une maladie l'adduction d'eau. La prophylaxie individuelle consiste à assez sévère avec si elle n'est pas traitée, des éviter de marcher nu-pieds dans la boue. complications possibles d'angiocholite chronique. La prophylaxie collective repose sur un contrôle vétérinaire des cressonnières pour y détecter d'éventuelles limnées infestées et surtout veiller à ce que ces cressonnières ne soient pas contaminées par des déjections d'ovins ou de bovins. 3.2 Contamination par consommation de viandes de porcins. Deux parasitoses sont liées à la consommation de viandes de porc : la trichinellose et le taeniasis à T. solium. La trichinellose est cosmopolite et on estime que 10 millions de sujets seraient infestés par ce parasite. Quelques jours après la contamination, la trichinellose se caractérise par une fièvre élevée accompagnée de myalgies importantes et d'un œdème de la face ; elle peut être mortelle par complication cardiaque (myocardite) ou cérébrale (encéphalite). Le taeniasis à T. solium touche environ 10 millions Figure 3 : Relation entre la perte de sang et la charge d'individus sur la planète. C'est un parasite cosmopolite parasitaire en ankylostomes mais en pratique surtout présent en Amérique latine, à Madagascar, à la Réunion, dans certaines d'Afrique 2.2 Anguillulose Noire, etd'Asie. Ce parasite a pratiquement disparu Cette parasitose cosmopolite toucherait 70 millions d'Europe. La gravité de ce parasitisme tient à la d'individus sur la terre. Ce parasite présente la possibilité de localisation cérébrale (cysticercose). particularité de pouvoir rester dans le même individu L'absence de contrôle vétérinaire des viandes de porcins pendant des années (phénomène d'auto-infestation). Il (à l'occasion de troubles socio-économiques, par provoque quelques douleurs intestinales mais est exemple) est un facteur d'émergence de ces parasitoses. habituellement bien toléré. Ce n'est qu'à l'occasion d'une La prophylaxie collective repose sur le contrôle immuno-dépression (chimiothérapie), que le cycle vétérinaire. Le taeniasis à T. solium est une maladie liée d'auto-infestation peut s'emballer et provoquer une au péril fécal. La construction de latrines est une mesure anguillulose maligne (véritable septicémie à anguillule) qui permet d'éviter sa dissémination. Pour contrôler la qui est très souvent mortelle. La prophylaxie est la même trichinellose porcine, il faut éviter tout contact entre les que pour les ankylostomes. porcs d'élevage et la faune sauvage (rongeurs et petits 2.3 Schistosomose Il ne peut être question ici de détailler les différentes 3.3 Contamination par consommation de viandes de espèces de schistosomes que l'on trouve sur la planète. bovidés. 200 millions d'individus seraient infestés par ce parasite. Il s'agit du taeniasis à T. saginata 77 millions seraient Les schistosomes sont des parasitoses tropicales, porteurs de ce parasite, sa répartition est cosmopolite, ce cosmopolites. La contamination se fait lors de bains ou parasite est habituellement bien toléré. La prophylaxie baignades dans des eaux contenant les larves infestantes collective repose sur le contrôle vétérinaire et la du parasite émises par des mollusques vecteurs. La construction de latrines. réalisation de barrage ou d'aménagement agricole (irrigation) est un facteur d'émergence de la parasitose. 3.4 Contamination par consommation de chair de Selon le type de schistosomose, les complications que poissons ou de crustacés. l'on peut observer toucheront soit l'appareil uro-génital Diphyllobothrium sp (tænia du poisson) a une répartition (infertilité, insuffisance rénale, cancer de la vessie) ou cosmopolite et touche 9 millions d'individus sur la hépatique (fibrose conduisant vers la cirrhose). La planète. Il ne provoque que des douleurs abdominales. Il prophylaxie collective repose sur la construction de est en émergence actuellement dans les régions latrines pour éviter la contamination des eaux de rivières européennes en raison de la mode du sushi. La par des déjections humaines. La prophylaxie individuelle collective repose sur des contrôles consiste à ne pas se baigner dans les eaux douces en zone vétérinaires et la construction de latrines. infestée. Certaines espèces de schistosomes sont des zoonoses parasitaires rendant leur éradication difficile La mode du sushi s'est également accompagnée de (Schistosoma japonicum…). l'émergence en Europe d'une parasitose fréquente au japon, l'anisakidose. Celle-ci se traduit par des 3/ Contamination par consommation d' aliments
manifestations digestives aiguës (pseudo-ulcéreuse) ou contenant des larves.
chroniques (pseudotumorale) et allergiques.


Aux Philippines, dans les villages de pêcheurs, la La prophylaxie collective est possible pour les filarioses capillariose intestinale est une affection redoutable lymphatiques et l'onchocercose. Elle repose sur une lutte entraînant de décès par dénutrition rapide. anti-vectorielle et pour les filarioses lymphatiques, on a utilisé dans certaines zones du Pacifique, la distribution à La clonorchiase et l'opistochiase sont des maladies très la population d'un sel de table contenant de la Notezine. fréquentes en Asie où elles toucheraient 18 millions Il n'existe pas de prophylaxie collective contre la loase. d'individus. Ces maladies sont en pleine émergence avec La prophylaxie individuelle repose sur l'utilisation de le développement de la pisciculture dans tous les pays moustiquaires pour les filarioses transmises par des asiatiques. Elles peuvent avoir des conséquences graves moustiques et sur l'utilisation de répulsifs pour les autres. car en cas d'hyper infestation (phénomène fréquent en Asie), elles vont provoquer une cirrhose voire même des TRAITEMENTS CURATIFS
hépatocarcinomes. De nombreuses molécules sont relativement efficaces La paragonimose est une parasitose que l'on contracte par pour traiter toutes ces helminthoses (anthelminthiques). la consommation de crustacés d'eau douce. Il s'agit d'une douve à localisation pulmonaire, sa répartition est l'ivermectine, le praziquantel et le triclabendazole. cosmopolite mais ne s'observe qu'en zone tropicale. 20 Leurs indications respectives sont indiquées dans le millions de sujets seraient atteints par ce parasite. La tableau I. L'ivermectine associée ou non à l'albendazole est particulièrement efficace dans le traitement des symptomatologie tout à fait évocatrice de tuberculose filarioses. Le praziquantel est le traitement de référence pulmonaire et en l'absence de traitement, cette parasitose des schistosomiases, des taeniasis et de certaines douves. peut conduire à une insuffisance pulmonaire. Le triclabendazole est le traitement de référence pour la douve du foie et la douve pulmonaire. L'albendazole est La prophylaxie collective pour la diphyllobothriose, la utilisé pour le traitement des vers intestinaux (ascaris, clonorchiase et l'opistorchiase repose sur les contrôles trichocéphale, ankylostomose), il est également utilisé vétérinaires du poisson et de la construction de latrines. Il avec efficacité dans le traitement des échinococcose, de n'y a pas de prophylaxie collective en ce qui concerne la la cysticercose et de la trichinellose. STRATÉGIES DE LUTTE COLECTIVE
Toutes les helminthoses de ce chapitre sont des zoonoses ce qui rend leur éradication extrêmement difficile. En 1/ Lutte contre les vers transmis par le sol et les
revanche, leur prophylaxie individuelle est très facile : cuisson suffisante de la chair animale à 67°. L'OMS, en collaboration avec la banque mondiale et la 4/ Contamination par piqûre d'insecte vecteur
fondation Gates, promeut des programmes de lutte contre les vers intestinaux et les bilharzioses. Les vers parasites transmis par la piqûre d'un insecte vecteur s'intègrent tous dans le groupe des filarioses. Plusieurs types de filarioses sont individualisés en fonction du vecteur. 4.1 Transmission par piqûre de moustiques Les Aedes, les anophèles, les Culex sont des vecteurs possibles de filarioses lymphatiques. Ces filarioses lymphatiques se rencontrent dans toutes les zones intertropicales. 120 millions d'individus seraient infectés par ce parasite. Les complications des filarioses lymphatiques sont bien connues et sont devenues relativement rares. Il s'agit d'éléphantiasis important des membres, des organes génitaux…. 4.2 Transmission par piqûre de Simulies. Il s'agit de l'onchocercose. Cette maladie se rencontre principalement en Afrique Noire, il y a encore quelques rares foyers en Amérique latine et au Yémen. 17 millions d'individus seraient atteints. La complication de Figure 6: l'OMS publie des rapports techniques l'onchocercose est la cécité. d'experts sur la lutte contre différentes parasitoses L'OMS publie régulièrement une brochure sur le sujet 4.3 Filaire transmise par piqûre de taons. (PPC Newsletter : Partners for Parasite Control Il s'agit de la loase, filariose exclusivement rencontrée en http://www.who.int/wormcontrol) dont sont extraits les Afrique centrale qui toucherait néanmoins 13 millions de passages suivants (noter le style particulier des sujets. Cette filariose est bien tolérée mais les seuls documents OMS probablement lié à la traduction à partir accidents que l'on observe sont au cours de traitement de l'anglais). non contrôlé par des anti-filariens (Notezine) où on peut voir survenir des encéphalites. « Trois changements significatifs ont fait passer la lutte contre les vers au premier plan et ont permis la mise en oeuvre d'une stratégie largement simplifiée.


1.1 Le coût des médicaments Certains systèmes sont particulièrement propices à l'intégration de programmes de déparasitage : Le prix des vermifuges (terme inapproprié : il vaut mieux utiliser anthelminthique, JDC) permettant de lutter contre la Recours au milieu scolaire (figure 4)
schistosomiase et les helminthes transmissibles par le sol, a chuté • Après un minimum de formation, les enseignants sont capables de manière très sensible. Il y a seulement deux ou trois ans, d'organiser des journées de déparasitage et d'administrer les l'albendazole coûtait 0.20 USD; aujourd'hui son prix est inférieur à vermifuges en toute sécurité. 0.02 USD. Avant la levée du brevet déposé pour le praziquantel, ce médicament coûtait environ 3 USD; aujourd'hui un comprimé revient à moins de 0.07 USD. A l'époque où les médicaments étaient coûteux, on examinait chaque personne pour constater si elle était infectée avant de lui administrer le traitement. Aujourd'hui le diagnostic individuel de l'infection coûte environ quatre à dix fois plus cher que le traitement lui même, et il est désormais possible – puisque les vermifuges sont sans danger, même pour les personnes non infectées – de traiter des groupes à risque entiers, comme les enfants d'âge scolaire par exemple (oui mais cette stratégie de traitements massifs et non ciblés a été utilisée depuis de nombreuses années en médecine vétérinaire et a fait émerger de nombreuses résistances aux anthelminthiques…il pourrait en être de même en médecine humaine , JDC). 1.2. Traiter , traiter et encore traiter Il y a vingt ans, toute stratégie de lutte contre les vers se fixait comme objectif de limiter le nombre de personnes infectées. Le problème avec cette approche est que, à moins d'améliorer les conditions d'hygiène dans la région concernée, on assistait à une ré-infection constante, si bien que les chiffres absolus mettaient rarement en évidence un recul au long terme. En Afrique par exemple, en dépit des efforts déployés dans les années 80 pour lutter contre les vers, le pourcentage estimé de personnes atteintes de verminose n'a pas chuté. Aujourd'hui, l'approche est radicalement différente. Il apparaît désormais clairement qu'il est vital pour la santé des malades de réduire le nombre de vers hébergés par chaque individu plutôt que de limiter le nombre de personnes atteintes.
Figure 4 : Guide de l'OMS.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9242545562.pdf
• Même lorsque le taux de fréquentation de l'école est faible, il
existe des moyens de toucher les enfants non scolarisés qui ont
besoin du traitement;
• Un déparasitage régulier améliore la santé des enfants,
augmente leur taux de scolarisation et de fréquentation de l'école,
réduit le nombre de redoublements et améliore les résultats
scolaires.
• La mise en oeuvre de programmes de déparasitage en milieu
scolaire offrent le meilleur rapport efficacité-coût pour traiter
régulièrement l'un des principaux groupes à haut risque.

Recours aux services de santé existants
Un malade doit pouvoir avoir accès à un traitement près de chez
lui. Ce qui veut dire que les vermifuges doivent être disponibles
dans les centres de santé locaux et que - le diagnostic n'étant pas
indispensable – dans les régions à forte endémie l'administration
d'un traitement peut se faire tout simplement sur la base de
certains symptômes. Des programmes de santé préventive comme
les cliniques de santé pour la mère et l'enfant, les campagnes de
vaccinations ou les activités du planning familial sont autant d'activités offrant d'excellentes opportunités pour le déparasitage. Figure 5 : Lutte intégrée contre les vers intestinaux :
Recours à des campagnes de promotion de la santé

traitement, éducation sanitaire, assainissement Les campagnes de promotion de la santé organisées sur une large échelle offrent l'opportunité de toucher des milliers de gens, et ce Cette approche reconnaît implicitement qu'une ré-infection est de manière très efficace. Citons en particulier les journées inévitable tant que les conditions ne seront pas réunies pour un nationales d'immunisation, les programmes d'apport en vitamine A, approvisionnement en eau vraiment salubre et la mise en place d'équipements sanitaires (la construction de latrines, l'adduction d'approvisionnement en eau et d'assainissement ». d'eau potables sont des mesures fondamentales ; beaucoup de vers parasites mentionnés ci dessus ont été éliminés d'Europe par ces « simples » mesures…voir figure 4, JDC). 2/ Lutte contre hydatidose et parasitoses transmises
par l'alimentation
1. 3. Prise en charge au long terme Les programmes efficaces à ce jour sont ceux qui ont été planifiés et financés dans une perspective à long terme. Ceci nous amène à coordonnés par l'OMS pour lutter spécifiquement contre l'un des principes directeurs de la nouvelle approche: le ces parasitoses. Mais, un certains nombres de centres déparasitage peut et doit être pris en charge par les réseaux collaborateurs de l'OMS existent et tentent de mettre en existants. Non seulement cette façon de procéder permet de réduire radicalement les frais de distribution, mais elle rend aussi, place des programmes internationaux (échinococcoses, de manière intrinsèque, le programme plus stable et plus durable. douves transmises par l'alimentation). La Commission Internationale sur la trichinellose coordonne également programme de donation d'ivermectine (pour le traitement des actions internationales. de l'onchocercose) au traitement de la filariose lymphatique dans tous les pays d'Afrique où ces deux
maladies coexistent.
.A la suite de la résolution de l'OMS, la Banque
Mondiale, le Fond Arabe de Développement Economique
et Social, le ministère japonais de la santé et de la
prévoyance sociale, le Department for International
Development du Royaume Uni, le Carter Center et le
Centers for Disease Control d'Atlanta on fondé une
coalition : : l'Alliance Mondiale pour l'élimination de la
filariose lymphatique.
UN ROLE BENEFIQUE DU PARASITISME PAR
LES VERS ?
Les vers parasites induisent chez leurs hôtes une réponse
immunitaire de type principalement Th2. cette réponse se
traduit par la sécrétion de cytokines IL 4, IL 5, IL 10 qui
vont diminuer la réponse inflammatoire de type Th1 et la
sécrétion d'interferon et de TNF mais aussi induire la
synthèse d'éosinophile. Les sécrétions toxiques des
eosinophiles endommagent les vers mais aussi les tissus
de
(hypersécrétion contractilité…) peuvent, parfois, aboutir à une expulsion Figure 7: Ces rapports techniques peuvent être faits en rapide des vers (phénomène de self-cure). Dans leurs association avec d'autres organismes internationaux ; interrelation avec l'hôte les parasites ont développé des par exemple ici avec la FAO quand ces parasitoses sont stratégies d'échappement aux défenses immunes de liées à l'alimentation l'hôtes. Ces mécanismes sont connus depuis longtemps et peuvent se traduire de plusieurs façons : acquisition 3/ Lutte contre les filarioses
d'antigène d'hôte (antigènes de groupes sanguins par les schistosomes, communauté antigéniques avec des L'OMS et TDR (Tropical Disease research) a mis en groupes sanguins ou alpha foeto protéine par le kyste place depuis plus de 30 ans des actions de lutte contre hydatique) ; succession très rapides de stades l'onchocercose et les filarioses lymphatiques antigéniques différents dans des compartiments différents de l'hôte (Trichinella), élaboration d'une barrière En 1974, les efforts concertés de la communauté infranchissable aux cellules immunes (membrane anhiste internationale pour combattre l'onchocercose aboutirent du kyste hydatique…). Cet échappement peut être favorisé par une modulation des réponses de l'hôte par l'onchocercose en Afrique de l'ouest (OCP pour des protéines ou des antigènes parasitaires…Ces « Onchocerciasis Control Program »). Le programme fonctions immunomodulatrices sont objectivées par des OCP a clos ses activités le 31 décembre 2002. Il était observations cliniques assez nombreuses et discutées basé sur la lutte antvectorielle et traitement par (diminution de la gravité des accès palustre chez des patients infestés par des vers, progression plus rapide de la tuberculose chez des patients bilharziens…) et confirmées par des études expérimentales (diminution de Control ») a été institué en décembre 1995 avec le seul la gravité d'arthrites ou d'encéphalites au cours but d'éliminer l'onchocercose des pays africains où elle d'infestation par Trichinella ou Schistosoma). Des existait encore à l'état endémique. Il se fonde sur le applications thérapeutiques peuvent être envisagées en succès de l'OCP et étend son objectif à 19 Etats que ce particulier dans le traitement de la maladie de Cröhn. La maladie de Cröhn est fréquente dans les pays Malheureusement, dans ces pays, les conditions de industrialisés où la prévalence des helminthiases est l'environnement sont telles qu'il n'est pas possible faible et réputée rare dans les pays en voie de d'effectuer des traitements aériens de grande envergure développement où la majorité des individus sont exposés sur les gîtes de reproduction des simulies vectrices. En à ce parasite (« hypothèse de l'hygiène »). La maladie de lieu et place, la méthode de lutte utilisée est la Cröhn est classiquement associée à une réponse distribution ciblée de comprimés d'ivermectine à toutes immunitaire de type Th1 excessive. Des infections les communautés affectées. helminthiques volontaires, induisant un profil cytokinique de type Th2, ont été proposées dans le traitement de la L'OMS a adopté en 1997 une résolution demandant maladie de Cröhn. l'élimination de la filariose lymphatique en tant que problème de santé publique. L'impulsion décisive pour CONCLUSIONS
éradiquer la filariose est venue de la décision prise en 1998 par Smith Kline Beecham de collaborer avec l'OMS La lutte contre les helminthoses à l'échelon mondial en fournissant gratuitement la totalité de l'albendazole nécessaire au succès du programme d'élimination. Par la pluridisciplinaires associant suite, la société Merck s'est engagée à étendre son épidémiologistes, vétérinaires, ingénieurs sanitaires, ingénieurs agronomes, entomologistes… De nombreuses Stephenson LS, M. C. Latham and E. A. Ottesen. 2000. organisations internationales (OMS, FAO, UNICEF, Malnutrition and Parasitic Helminth Infections Parasitology
TDR, Banque Mondiale sont impliqués ainsi que des 121: Suppl. S23 - 28 mécènes privés. WHO (World Health Organization). 2002. Prevention and Control of Schistosomiasis and Soil-Transmitted Helminthiasis. Le traitement curatif n'est qu'une composante et des WHO Technical Series Report 912. Geneva: WHO. traitements de masse mal conduits risquent de favoriser l'émergence de parasites résistants. WHO (World Health Organization). 2006. Preventive chemotherapy in human helminthiasis : coordinated use of Beaucoup de ces parasitoses sont liées à la contamination anthelminthic drugs in control interventions : a manual for de l'environnement par des matières fécales animales ou health professionals and programme managers. http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241547103_eng.pd humaines (maladies du péril fécal). L'assainissement du milieu (utilisation de latrines) et l'adduction d'eau potable sont des mesures clés pour lutter contre le péril WHO (World Health Organization). 2002. Helminth control in school-age children A guide for managers of control programmesA. Montresor D.W.T.,Crompton, T.W. Gyorkos, L. L'action des services vétérinaires est importante pour Version française à La lutte antivectorielle est difficile pour lutter contre les World Bank. 2003. School Deworming at a Glance. filarioses bien qu'elle ait eu quelques bons résultats pour Sites web
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Source: http://app.parisdescartes.fr/cgi-bin/WebObjects/WODownload?no=69087

sonicwallonline.co.uk

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Anestesia Ambulatoria Cirugia de la apnea obstructiva del sueño-SAOS. Estrategia anestesica con uso de TAIÉ. W.F Beneficio de la anestesia local en la mucosa orofaringea en videoendoscopia digestiva alta. Baldo MG; Acosta AP. Anestesia Raquidea Selectiva Vs Anestesia General para Histeroscopía Terapeutica De Brahi JI; Priotto A. Utilidad de la ecocardiografía transesofágica durante el intraoperioperatorio de tumores