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MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES & LE COMITÉ D'INFORMATION MÉDICALE (Ministère des Affaires Étrangères – Maison des Français à l'Étranger) Mémento à l'usage des professionnels de santé La Société de Médecine des VoyagesetLe Comité d'Information MédicaleMinistère des Affaires Étrangères –Maison des Français de l'Étranger EXPATRIATION ET SANTÉ,Mémento à l'usage des professionnels de santé ISBN : 2-11-094-225-8Secrétariat généralSociété de Médecine des VoyagesLaboratoire de parasitologie-MycologieCHU – 49933 ANGERS cedex 92006 SMV Ont participé à ce travail PSA Peugeot Citroën PARIS Service des Maladies Infectieuses (Hôpital Avicenne -BOBIGNY) Président de la Sociéte de Médecine des VoyagesService des Maladies Infectieuses (Hôpital Pitié-Salpétrière PARIS) Jean-Pierre ÉVAIN Maison des Français de l'Etranger PARIS Ludovic de GENTILE Laboratoire de Parasitologie-Mycologie CHU ANGERS Présidente du CIMEDCentre médical de l'Institut Pasteur PARIS International SOS Medecine du sport CHU GRENOBLE Centre Médical des Entreprises Travaillant à l'Étranger PARIS Président d'honneur de la Société de Médecine des Voyages Ministère des Affaires Etrangères PARIS Comite de Lecture : D BADET, L de GENTILE, C GOUJON, J-P LEROY, M REY, F SORGE.
Coordination : Danièle BADET "Vous avez entre vos mains un mémento à l'usage des infirmièr(e)s et médecins (médecinsgénéralistes, médecins du travail, médecins d'entreprise, etc.) dont le chemin croise un jourcelui d'un futur expatrié.
Nos compatriotes détachés à l'étranger sont nombreux à en juger par la fréquencecroissante de l'expatriation. Leur nombre exact est mal connu mais il est estimé que prés de2 millions de français d'origine résident à l'étranger. Et la résidence prolongée à l'étrangerexpose à des risques particuliers, surexpose à des risques courants, nécessite desadaptations particulières en fonction du mode de vie et du lieu de résidence.
Ce mémento est fourni en complément de cette journée consacrée à l'expatrié et organiséeconjointement par la Société de Médecine des Voyages et le CIMED. Il montrel'importance de décliner les conseils médicaux aux voyageurs en fonction du type devoyage, il y a en effet peu de similitude entre le touriste français passant une semaine sur lapetite côte et le résident expatrié pendant plusieurs années à Dakar, pour ne prendre qu'unexemple sénégalais.
Ce travail a été réalisé par différents acteurs concernés par l'expatriation qui ont agrégéleurs compétences autour de ce sujet. Nous espèrons qu'il vous sera utile et profitera ainsiaux expatriés partout dans le Monde." Eric CAUMESPrésident de la Société de Médecine des Voyages L'EXPATRIATION DES FRANÇAIS Caractéristiques généralesPréparer une expatriationPrévoir la vie dans le pays LES RISQUES SANITAIRES LIÉS À L'EXPATRIATION BILAN D'APTITUDE AVANT L'EXPATRIATION Exemple d'une visite d'aptitude préalable au départLes contre-indications médicales à certaines situations extrêmes PREVENTION AVANT LE DEPART Les vaccinations de l'expatriéLa prévention du paludismeAutres mesures préventivesLa famille en expatriationLe cas particulier de la personne VIH+ LA SANTE PENDANT LE SEJOUR Offre de soins sur placeMorbidité et mortalité en expatriationRapatriement L'EXPATRIÉ AU RETOUR Quelques liens utiles à l'expatrié et à son médecinQuelques antipaludiques disponibles dans le MondeLes principales compagnies d'assistance médicales européennes Qu'est ce qu'un expatrié ? Un expatrié est d'abord un voyageur professionnel, il se déplace par obligation. Le lieu et la durée de son séjour à l'étranger lui sont imposés par son employeur ou par sa mission Parmi les voyageurs professionnels, l'expatrié a un statut particulier, son déplacement s'inscrit dans la durée, au-delà de six mois. Il emmène le plus souvent sa famille et il sortdes systèmes hexagonaux de couverture sociale, à la différence du chargé de mission.
Toutes les situations peuvent être rencontrées, intermédiaires entre celle du chargé demission et celle du résident à l'étranger. L'expatrié a comme caractéristiques d'être rattachéà un organisme qui le paye, situé loin de son lieu de séjour ; mais il existe dans bonnombre de pays des français à l'étranger, résidents permanents qui n'ont pas ou plusd'attaches avec la métropole.
Les professions des expatriés et détachés à l'international sont également très diverses : fonctionnaires en poste dans une ambassade, commerciaux au service d'une grandeentreprise, agents pétroliers isolés sur une plate-forme, volontaires d'une organisationhumanitaire, ils ont tous des statuts différents et rencontrent des problèmes spécifiques.
CHAPITRE 1 : L'EXPATRIATION DES FRANÇAIS Près de deux millions de nos compatriotes vivent à l'étranger. Cette population augmente de 3% par an depuis une dizaine d'années mais, malgré cela, la France comptebeaucoup moins d'expatriés que les pays à économie comparable.
En 2004, seuls 1 250 000 de français étaient recensés par le biais de l'inscription consulaire au registre des Français établis hors de France. Cette inscription n'étant pasobligatoire, on estime en plus à 900 000 le nombre de Français qui vivent à l'étranger sansaucun contact avec nos représentations consulaires.
Les expatriés vivent pour 50 % d'entre eux dans l'Union Européenne, 13% en Amérique du Nord, 7 % en Afrique intertropicale francophone, 6% en Afrique du Nord (46 000personnes en Algérie), 7 % au Proche et Moyen-Orient et 5 % en Asie.
Près d'un expatrié sur deux est binational, c'est-à-dire quasiment installé de manière définitive à l'étranger.
Malheureusement, les données enregistrées à l'inscription de nos compatriotes sont trop imprécises pour permettre une analyse socio-démographique de cette communauté àl'étranger. On peut néanmoins répartir les expatriés en quatre catégories : Salariés détachés ou expatriés envoyés par une entreprise dans une filiale à l'étrangerou dans l'objectif de créer une telle filiale pour le compte d'une PME par exemple.
Salariés recrutés localement par des entreprises étrangères ou par des entreprisesfrançaises implantées à l'étranger.
Retraités à l'étranger, particulièrement dans des pays au climat agréable et au coût dela vie peu élevé (Afrique du Nord, pays d'Asie, quelques pays d'Afrique francophone).
Jeunes en stage de longue durée en entreprise ou en université (Visas Vacances Travailsur un an au Canada, en Australie ou en Nouvelle Zélande par exemple). On estime à50 000 le nombre de jeunes dans cette situation Il est cependant difficile de fournir les pourcentages de Français expatriés dans chacune de ces quatre catégories, néanmoins deux tendances s'affirment : • Les contrats de détachement ou d'expatriation deviennent rarissimes. Il est en effet de plus en plus facile pour les entreprises de trouver une main d'œuvre locale,française ou étrangère, compétente, à charges sociales et à salaires réduits. Seulscertains pays en voie de développement où la main d'œuvre qualifiée est rare,voient encore l'arrivée de salariés français disposant de contrats "France" à des conditions d'expatriation généreuses. Toutefois il s'agit aussi de pays aux conditionsde sécurité et de vie parfois difficiles • La grande majorité de nos expatriés est constituée aujourd'hui par les jeunes de moins de 30 ans qui souhaitent ou doivent, dans le cadre de leur cursusuniversitaire, effectuer un premier séjour à l'étranger. en entreprise ou dans unorganisme public ou privé. Certains auront la chance d'effectuer un VolontariatInternational pour une durée variable entre 6 mois et deux ans. Près de 3 000 jeunespartent tous les ans avec un tel statut. Certains partent au sein d'une O.N.G.,d'autres ont décroché un contrat de travail dans une entreprise à l'étranger.
PREPARER UNE EXPATRIATION Quelle que soit la catégorie de nos compatriotes expatriés, une recommandation s'impose : PRÉPARER SON DEPART, en se préoccupant notamment des problèmessuivants :- Conditions de vie dans le pays de destination envisagé afin de vérifier lacompatibilité avec ses propres exigences. Il faut, en effet, surtout dans le cas d'undépart en famille, s'informer sur le coût de la vie, le logement, la scolarité desenfants, la santé, le contexte culturel, etc. et bien mesurer les contraintes imposées à lafamille par cette expatriation Conditions d'accès à l'emploi dans le pays et des autorisations de séjour associées.
Notons que l'accès à l'emploi est complètement libre en Union Européenne. Enrevanche dans la plupart des pays du monde développés, il est impératif de disposerd'un contrat de travail pour obtenir un visa "longue durée" débouchant sur uneautorisation de séjour dans le pays. Les exceptions à cette règle concernent les jeunesen université ou en stage ou encadrés par un accord avec le pays concerné (VisaVacances Travail par exemple).
Niveau de protection sociale existant dans le pays. Il est en effet nécessaire d'enévaluer le coût et d'envisager le coût du complément tant sur le plan maladie que surcelui des retraites. La Caisse des Français de l'étranger (CFE) ou une compagnied'assurance privée pourront répondre à ce besoin. La carte européenne de sécuritésociale remplace le formulaire E111, elle est utilisable dans l'ensemble des pays del'Union Européenne ainsi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse. Elleest délivrée sur demande auprès de la Caisse d'assurance maladie.
État sanitaire et médical du pays. S'assurer qu'il n'y a pas de contre indication pourun des membres de la famille. (voir chapitres suivants) Pour éviter les surprises désagréables à l'arrivée dans le pays, il convient de s'assurer que l'on pourra vivre dans des conditions décentes, en accord avec les lois du pays et faireen sorte que cette période soit un enrichissement personnel et professionnel et non unaccident de parcours. Plusieurs organismes, publics ou privés, pourront encadrer cettepréparation. La Maison des Français de l'étranger, service du Ministère des Affairesétrangères, est le service institutionnel compétent. D'autres organismes associatifs ou nonsont également à la disposition de nos compatriotes.
PREVOIR LA VIE DANS LE PAYS Reste pour l'expatrié à s'intégrer dans le pays d'accueil, en accepter les règles de vie (qu'il aura identifié avant le départ) les lois (payer ses impôts et ses cotisations locales, …),les habitudes culturelles, etc. Les services français à l'étranger (consulats, servicesculturels, missions économiques, lycées français, …) pourront, dans la majorité des cas,l'aider, répondre à ses questions et venir à son aide en cas de difficulté.
- Le réseau consulaire français est l'un des plus importants au monde. (120 consulats à part entière, 80 sections consulaires d'ambassade). Il joue le rôle demairie pour tous les problèmes d'État-Civil (mariage, pacs, décès, etc.), pour ladélivrance de carte d'identité ou de passeports et pour l'inscription sur les listesélectorales.
- Les lycées français à l'étranger sont en général d'excellente qualité mais d'un coût élevé, ils sont gérés par l'AEFE (Agence pour l'Enseignement des Français àl'Étranger).
- Les services culturels des ambassades ont le double objectif de promouvoir la langue et la culture française auprès des habitants du pays étranger, mais aussi deconseiller nos compatriotes expatriés dans leur processus d'intégration dans lepays.
- Les associations de Français de l'étranger sont nombreuses, elles complétent le dispositif d'aide à l'expatriation pour nos compatriotes. Trois grandes fédérationsd'associations sont présentes dans presque tous les pays : L'Union des Français de l'étranger (UFE)L'Association Démocratique des Français de l'étranger (ADFE)La Fédération Internationale des Accueils Français à l'étranger (FIAFE),elle est fréquentée essentiellement par des femmes.
D'autres associations locales, non regroupées en fédérations, complètent largement ce CHAPITRE 2 : LES RISQUES SANITAIRES LIÉS À L'EXPATRIATION Un séjour professionnel à l'étranger expose à un certain nombre de risques liés au pays de résidence : son climat, sa situation socio-politique, son équipement médical, le périlinfectieux rencontré. Certains pays sont donc identifiés comme à risques. Il s'agitprincipalement de pays situés en zone intertropicales et/ou de pays en voie dedeveloppement.
ON PEUT CITER DES RISQUES En rapport avec le climat : tropical, continental, montagneux, désertique ou très froid En rapport avec le niveau de vie du pays Possibilités limitées de traitement et qualité médiocre des infrastructures médicaleslocales (éloignement des centre de soins, médicaments peu sûrs ou même frelatés,équipements médicaux vétustes, personnel mal formé, etc.)Insuffisance des infrastructures économiques, le sous équipement général (étatdésastreux du réseau routier, sous-équipement général de certaines zones, absencede secours efficace) aggrave le risque d'accident de la circulation et de blessuressévères En rapport avec des difficultés de communication liées à la barrière de la langue(Chine, Corée, Japon, Europe de l'Est). Par exemple, une hospitalisation peut êtredifficile à supporter au Japon, même si la médecine est performante dans ce paysdéveloppé En rapport avec des problèmes de sécurité : l'insécurité est manifeste dans certainspays, guerre. émeutes, banditisme obligent les résidents à des précautions et à deséquipements spécifiques En rapport avec la forte prévalence de maladies infectieuses ou parasitaires. Endehors des maladies émergentes dont la presse se fait régulièrement l'écho, différentesinfections ou parasitoses peuvent être contractées lors d'un séjour à l'étranger. Il estclassique de proposer une classification de ces affections selon le mode detransmisison. On reconnaît ainsi Les maladies transmissibles par des arthropodesa) infections parasitaires : le paludisme, transmis par la piqûre d'une anophèle, reste la principale menace infectieuse des régions intertropicales. L''attitude à adopter fera l'objetd'un paragraphe spécifique. D'autres maladies parasitaires sont plus rarement observées(filarioses, leishmanioses, etc.) b) infections virales : il s'agit des arboviroses. Certaines sont en extension et évoluent par bouffée épidémique (dengue, chikungunya, etc.). pour d'autres une prévention vaccinaleest possible (fièvre jaune, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques).
Les maladies transmises par l'eau et l'alimentation Elles sont très nombreuses, parasitaires, virales ou bactériennes, elles reflètent les difficultés d'une hygiène alimentaire rigoureuse. E. coli entérotoxique est le plusfréquement impliqué. Salmonelloses, shigelloses, amibiase, giardiase, helminthiases sontbanales Les viroses entériques sont probablement très fréquentes. La poliomyélite estencore présente dans un certain nombre de pays en Afrique et en Asie. Le choléra resteexceptionnel chez les expatriés, même chez les personnes intervenant en situationépidémique ou lors des catastrophes humaines ou naturelles.
Les maladies à transmission interhumaineTransmises par voie aérienne les plus fréquentes sont la grippe, la tuberculose, les méningites, notamment chez les enfants. La diphtérie reste exceptionnelle chez lesexpatriés grâce à une bonne protection vaccinale. Les infections sexuellementtransmissibles (IST) posent bien sûr problème. Elles concernent au premier chef l'hépatiteB et le sida mais il ne faut pas oublier la forte prévalence des autres IST.
Les maladies contractées au contact de l'environnementIl s'agit principalement de maladies parasitaires (schistosomoses, myiase, larbish, etc.) dont la répartition n'est pas homogène. Quelques maladies bactériennes peuvent êtrecontractées par voie cutanée dans certains environnements (mélioidose par ex.) mais sontrares. Dans cette rubrique, il faut également citer le tétanos, cosmopolite, pour lequel ondispose d'un vaccin efficace, et les maladies liées aux souillures de l'environnement par lesrongeurs (leptospirose, hantavirose).
Les maladies transmises par les mammifèresLa rage est encore très répandue dans le monde et le risque de morsure reste important alors que la prise en charge rapide avec des vaccins de conception moderne n'est pastoujours possible.
Les envenimationsSelon les régions, les missions, les loisirs, les expatriés doivent être prévenus du risque d'envenimation par serpents, scorpions, araignées, poissons, méduses etc.
Mais le risque sanitaire principal est lié à la possibilité de décompensation d'une affection préxistante à l'expatriation.
Il est alors primordial de rechercher et d'apprécier l'importance de certains états pathologiques avant le départ. Selon le lieu de l'affectation, le suivi rigoureux depathologies chroniques (notamment bilans biologiques), ou la prise en charge en urgenced'accident aigus, ne sont pas possibles.
Il sera souvent difficile de faire pratiquer tout acte de rééducation ou de kinésithérapie.
Pour le suivi des enfants, orthophonie et orthodontie ne seront pas possibles dans bonnombre de pays.
Un bilan préalable à l'expatriation s'impose donc pour différentes affections : Appareil cardiovasculaire : coronaropathie, artériopathie, HTA, IC, etc. Il seraimpossible dans certains pays d'avoir un suivi régulier d'un traitement anticoagulant.
Appareil respiratoire : insuffisance respiratoire, asthme Endocrinopathies : principalement diabète et goutte Appareil locomoteur. : hernie discale, etc Uronéphrologie : insuffisance rénale, lithiases, etc Appareil digestif. : maladie de Crohn, etc Affections cancéreuses LE RISQUE PSYCHIATRIQUE Une attention plus particulière sera apportée aux antécédents psychiatriques et à la capacité d'adaptation de l'expatrié. Il est important de l'informer des contraintes auxquellesil va être confronté et de l'influence que l'éloignement, et parfois l'isolement, vont avoir surson humeur et celle de ses proches Il sera donc nécessaire de vérifier avant le départ l'aptitude médicale du salarié, de mettre en route si besoin le traitement d'une eventuelle affection et la prévention médicaleadaptée à sa destination.
CHAPITRE 3 : LE BILAN D'APTITUDE AVANT L'EXPATRIATION Ce bilan sera le plus souvent réalisé dans un service de médecine du travail ou dans un centre de dépistage. La visite d'aptitude comportera, en plus du bilan de base, tous lesexamens complémentaires jugés nécessaires. Certaines O.N.G. ont également recours à desstructures prenant en charge le bilan de départ de leurs volontaires.
La famille de l'expatrié sera généralement prise en charge par un centre médical de l'expatriation ou par le médecin traitant, en dehors du contexte médecine du travail.
EXEMPLE DE VISITE D'APTITUDE PREALABLE AU DEPART Discussion sur les conditions particulières du lieu d'expatriation. Le médecin pourrautilement s'aider de banques de données géographiques et sanitaires Plusieurs sontdisponibles en France, sur un format papier, CD-Rom ou sur Internet (voir annexe 1) L'interrogatoire est primordial et devra être minutieux. Il s'attachera à déterminer lesantécédents pathologiques, les facteurs de risques, les troubles fonctionnels actuels et,selon le poste, la capacité de l'expatrié et de sa famille à se trouver dans un autreenvironnement. Il doit porter sur la connaissance que la famille a du lieu del'expatriation et de l'environnement dans lequel elle va se retrouver Examen physique approfondi Examens complémentaires Radiographie pulmonaire,( cliché de référence en cas de contage tuberculeux )ÉlectrocardiogrammeBilan biologique de base à la recherche d'anomalies ou de facteurs de risquescardiovasculaires qu'il faudra corriger avant le départ Numération Formule SanguineBilan lipidiqueGlycémie à jeunRecherche d'une glycosurie et d'une protéinuriePour certaines destinations des sérologies spécifiques doivent être pratiquées(ex.VIH et tréponématoses pour la Chine, rougeole pour les universitésaméricaines, etc.) En cas de besoin, des examens plus spécialisés seront réalisés, par exemple :- Epreuve d'effort un bilan cardiologique complet (test cardiaque d'effort, thalium d'effort, etc.) peut être jugé utile pour un salarié de plus de 50 ans, envoyé dans un pays oùla pratique de l'angioplastie est impossible.
Examen dentaire Examen gynécologique, frottis de dépistage, mammographie A l'issue de ce bilan, le médecin donne un avis d'aptitude qui prend en compte : Le poste de travail proposé dans le pays La notion de séjour prolongé dans un pays à risques L'équipement médico-chirurgical du pays et sa capacité à prendre chargecertaines pathologies CONTRE-INDICATIONS MEDICALES À CERTAINES SITUATIONSEXTRÊMES Un certain nombre d'états pathologiques peuvent contre-indiquer le séjour dans certains zones aux conditions extrêmes.
Ces contre-indications concernent des pathologies qui peuvent s'aggraver ou se décompenser sous des climats extrêmes. La contre-indication est absolue ou relative selonla gravité de la pathologie et la sévérité des conditions prévisibles, un avis spécialisé avantle départ est parfois nécessaire.
Les contre-indications concernent également des facteurs de risque de pathologie du froid (hypothermie ou gelures) ou de la chaleur (coup de chaleur surtout).
Contre-indications à l'exposition au grand froidCette situation d'exposition est peu fréquente, on peut essentiellement citer comme La maladie coronarienne non équilibrée et les autres cardiopathies après évaluationL'hypertension artérielle pulmonaireLes maladies endocriniennes non équilibrées : surtout l'hypothyroïdie mais aussi undiabète évoluéLes artériopathies des membres inférieurs, le syndrome de RaynaudLes antécédents de gelures récentesL'alcoolisme Contre indications à l'exposition à la chaleurC'est par contre une situation d'exposition fréquente en zone intertropicaleOn peut citer comme contre indications : La maladie coronarienne non équilibrée et les autres cardiopathies après évaluation,L'obésité,Les maladies endocriniennes non équilibrées, essentiellement hyperthyroïdie etdiabète insipide,La lithiase rénale,La prise de médicaments susceptibles de favoriser un coup de chaleur :amphétamines, diurétiques, anxiolytiques, antidépresseurs, bêtabloquants,antihistaminiques.
Contre – indications à un séjour en haute altitude- Contre indications absolues à un séjour au-dessus de 3000m La maladie coronarienne non équilibréeL'hypertension artérielle sévère non contrôléeToute affection cardio-vasculaire sérieuse (Insuffisance Cardiaque, arythmie,artériopathie des membres inférieurs, etc.)Toute affection respiratoire sérieuseTout antécédent psychiatrique majeurL'insuffisance rénaleLes troubles sévères de la coagulation - Un certain nombre de contre-indications sont relatives, les situations sont à considérer en fonction de l'état physique et psychologique du patient et de l'altitude. Ellesdoivent être évaluée au cas par cas. La grossesse (au cours du 3ème trimestre)Le nourrisson de moins de 12 moisLes antécédents isolé de phlébite, la prise d'oestroprogestatifs fortement dosés.
CHAPITRE 4 : LA PREVENTION AVANT LE DEPART LES VACCINATIONS DE L'EXPATRIÉ Les vaccinations sont une étape importante dans la préparation d'un départ en voyage, a fortiori s'il s'agit d'une expatriation.
Pour la plupart des vaccins, les critères de choix sont les mêmes que pour les autres voyageurs, à savoir la zone géographique, la situation épidémiologique et le niveausanitaire du pays de destination. Mais le caractère prolongé d'un séjour hors des conditionsclimatiques et sanitaires habituelles, peut augmenter certains risques infectieux et justifierpour un expatrié, des vaccinations qui ne sont pas toujours nécessaires dans le cas d'unvoyage de courte durée.
Les vaccinations recommandées à tous les voyageursQuelle que soit la destination :Il convient avant tout que les vaccinations contre la Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite soient mises à jour : un rappel systématique tous les 10 ans est recommandéen France, chez tous les adultes. Chez l'adulte jeune, il convient de vérifier s'il a bien étéimmunisé contre la rougeole et éventuellement prévoir une vaccination.
Chez les enfants, les vaccinations prévues pour leur âge dans le calendrier vaccinal français devront également être à jour.
Si l'expatriation se fait dans un pays en développement, il est recommandé de réaliser la vaccination par le BCG dès le premier mois de la vie et la vaccination contre la rougeole(avec un vaccin trivalent Rougeole Oreillons Rubéole), dès l'âge de 9 mois (une deuxièmedose devra alors être administrée avant 2 ans et au moins un mois après la première.
- Toutes les personnes faisant l'objet d'une recommandation dans le calendrier vaccinal français devront également être vaccinées contre la Grippe.
Pour les zones tropicales d'Afrique et d'Amérique du Sud :La vaccination contre la Fièvre jaune est indispensable indépendamment de l'obligation administrative. Son usage est réservé aux centres de vaccinations internationales (CVI)agréés par le Ministère de la Santé. Une injection doit être réalisé au minimum 10 joursavant le départ. La validité administrative du certificat est de 10 ans. Ce vaccin peut êtreadministré chez l'enfant à partir de l'âge de six mois, il peut être associé à d'autres vaccins.
Pour tout pays à bas niveau d'hygiène :Hépatite A : bien qu'elle ne donne pas lieu à des formes chroniques contrairement à l'hépatite B, il s'agit néanmoins d'une maladie grave, responsable de formes fulminantes,notamment chez l'adulte. Le vaccin est composé d'un virus inactivé et confère une bonneimmunité. Une injection, suivie d'un rappel 6 à 12 mois plus tard assure une protectionminimale de 10 ans. Il peut être utilisé chez les enfants : à partir de l'âge de 1 an. Lavaccination des enfants permet d'éviter de petites épidémies autour d'un porteur sain etprévient les rares formes graves de l'hépatite A de l'enfant.
Conformément aux recommandations du Ministère de la santé, chez les personnes nées avant 1945 et chez celles ayant passé leur enfance dans un pays en développement ou ayantdes antécédents d'ictère, une recherche préalable d'anticorps sériques (Ig G) peut êtreréalisée.
Pour l'Europe centrale et orientale, la Scandinavie, la Sibérie, le nord de la Chine:Encéphalite à tiques : le risque de contracter cette maladie est lié aux activités de plein air à la belle saison : randonnées pédestres, camping, etc. La vaccination doit être prévuesassez tôt avant le départ sur un schéma de 2 injections espacées d'un à trois mois, latroisième 9 à 12 mois après la première. Les rappels se font tous les 3 ans. Il existe uneforme pédiatrique utilisable après l'âge d'un an.
Au delà de l'indication pour des motifs professionnelles, pour des activités à risques telles que randonnées en rizières, spéléologie, rafting, particulièrement en Asie du Sud-Est(Indonésie) et sur la côte Pacifique de l'Amérique du Sud. La vaccination contre laleptospirose peut être proposée. Le vaccin se compose de germes entiers inactivés dusérovar icterohaemorragiae : deux injections à 15 jours d'intervalle, suivies d'un rappel 6mois plus tard puis tous les 2 ans.
Vaccinations recommandées plus spécifiquement aux expatriés en raison de la durée de leur séjour Hépatite B : la prévalence de l'infection dans la population générale est élevée dans les pays en développement, particulièrement en Afrique noire, en Asie du Sud-Est et en Chine.
Le schéma classique d'immunisation est de 2 injections à 1 mois d'intervalle avec rappel 6mois après la première injection. Si le délai avant le départ est trop court, un protocolecomportant 3 injections (J0 J7 J28) et un rappel au bout d'un an peut être utilisé. Ce vaccinest également recommandé chez le voyageur.
Rage à titre préventif : à l'exception de quelques îles, la rage est très répandue dans la plupart des pays en développement. Son principal réservoir est le chien, mais tous lesmammifères, y compris les singes, et ce particulièrement dans le sous-continent indien,peuvent être infectés par le virus rabique.
De surcroît, dans de nombreux pays il peut être difficile d'avoir accès à un traitement de bonne qualité. La vaccination préventive se fait selon un schéma de 3 injections à J0, J7 etJ28, rappel 1 an après la première, puis tous les 5 ans.
Elle est particulièrement indiquée chez les jeunes enfants, dès qu'ils sont en âge de marcher. Il est important que l'expatrié comprenne parfaitement que la vaccination antirabique faite à titre préventif avant un départ en voyage, ne dispense pas d'unevaccination antirabique à titre curatif en cas de contact avec un animal suspect ou inconnu,mais elle permet de disposer d'un délai supplémentaire, précieux si l'on se trouve ensituation isolée, pour la mise en route du traitement. Celui-ci sera en outre simplifié : lenombre d'injections sera réduit et la sérothérapie ne sera pas nécessaire.
Fièvre typhoïde : une injection 15 jours avant le départ, durée de protection : 3 ans. Ce vaccin est utilisable chez l'enfant à partir de l'âge de 2 ans. Il ne confère une immunité quevis à vis de Salmonella typhi.
Méningite à méningocoques : la vaccination est recommandée pour les enfants à partir de 2 ans et pour les jeunes adultes qui se rendent dans une zone épidémique soit en périodede transmission, (particulièrement les pays de la « Ceinture méningitique de l'Afrique,sièges d'épidémies qui sévissent périodiquement à la saison sèche) ; soit en cas de contactétroit et prolongé avec la population locale, elle trouve donc son indication chez l'expatrié.
Selon les destinations on peut utiliser un vaccin bivalent : A + C, ou tétravalent : A, C, Y W135 (réservé aux CVI) : une injection 10 jours avant le départ assure une durée deprotection de 3 ans. Attention à la confusion possible dans l'esprit des personnes de l'usagedu vaccin méningococcique conjugé dirigé uniquement contre le sérogroupe C.
Encéphalite japonaise : cette arbovirose, largement répandue en Asie du Sud et de l'Est, est transmise par des moustiques, pricipalement du genre Culex, qui prolifèrent à lasaison des pluies, en zone rurale. Ce vaccin n'a pas d'A.M.M. en France, il peut bénéficierd'une autorisation temporaire d'utilisation (A.T.U.) nominative, accordée par l'Agencefrançaise de sécurité des produits de santé (AFSSAPS). Son usage est réservé aux CVI. Leschéma vaccinal comprend 3 injections (J0, J7, J28) la dernière devant être faite au moinsdix jours avant le départ.
Chez l'enfant ce vaccin peut être utilisé entre un et trois ans sur un schéma utilisant une demi-dose pour chaque injection, Ces vaccinations sont souvent pratiquées par le service médical d'entreprise ou par les médecins traitants prenant en charge la famille sauf la vaccination contre la fièvre jaune, laméningite ACYW135, l'encéphalite japonaise. Ces trois vaccins ne peuvent être fait quedans un CVI. Il convient alors d'anticiper et de prévoir à temps le schéma vaccinal chez lespersonnes s'expatriant.
LA PREVENTION DU PALUDISME Rappels et généralités sur le paludismeLe paludisme est un problème de santé publique majeur dans le monde, affectant essentiellement les populations des pays tropicaux, et tout particulièrement celles vivant enAfrique sub-saharienne. L'OMS attribue au paludisme 300 millions de cas annuels, et aumoins un million de décès, concernant surtout les enfants africains.
L'agent causal du paludisme est un protozoaire, parasite des globules rouges, du genre Plasmodium. On distingue 4 espèces parasites de l'homme, P. vivax, P. ovale, P. malariae etP. falciparum, ce dernier étant le responsable presque exclusif des formes graves et desdécès. Le vecteur est un moustique du genre Anopheles, aux mœurs nocturnes, qui inocule le parasite lors d'un repas sanguin. Les stades larvaires des anophèles se développent depréférence dans les eaux propres et calmes, d'où l'importance de l'entretien del'environnement péri domiciliaire : habitat et jardins. Une seule piqûre d'Anophèle peut êtreinfectante. La maladie peut apparaître une dizaine de jours après la contamination. Révéléepar de la fièvre, des céphalées, elle se présente parfois avec des signes digestifs, voirerespiratoires, trompeurs. Les symptômes sont liés à la multiplication du parasite dans lesglobules rouges. Toute fièvre apparue pendant un séjour en zone tropicale à risque ou dansles 3 mois qui suivent le retour, doit évoquer d'abord un paludisme. Le diagnostic reposesur la mise en évidence du parasite à partir d'un prélèvement sanguin. Depuis quelquesannées des trousses diagnostiques permettant la recherche d'antigènes plasmodiauxspécifiques de P. falciparum (HRP2) ou génériques (LDH parasitaire) sont disponibles.
Elles permettent un diagnostic rapide et doivent être utilisées en complément d'un examenmicroscopique. Néanmoins, certains auteurs ont proposés de mettre ces techniques àdisposition des expatriés en situation extrême d'isolement. Cette mise à dispositionnécessite alors un apprentissage encadré et une validation du savoir faire par l'expatrié.
La prévention contre le paludisme est essentielle et doit tenir compte :- de la zone géographique du type de travail de la durée d'expatriation qui, par définition, est plus longue que celle du touriste.
Comme pour le touriste, elle repose sur- la protection contre la piqûre du vecteur la prophylaxie médicamenteuse le diagnostic des fièvres et la prise en charge des accès palustres La protection contre les piqûres des moustiques vecteurs.
C'est une mesure préventive essentielle pour l'expatrié qui dans de nombreuses zones géographiques va être confronté aux arboviroses et au paludisme. Elle repose sur : Des moyens généraux de protection - En extérieur, on insistera sur l'entretien péri-domicilaire. Il est fondamental et doit assurer la destruction des gîtes larvaires de voisinage. Il comprend au minimum unnettoyage régulier de l'environnement et la désinsectisation fréquente des jardins et despièces d'eaux. Pour les soirées, notamment sur les terrasses, l'utilisation de serpentinsfumigènes de pyréthrénoïdes est recommandée.
- En intérieur, la pose de moustiquaires aux fenêtres assure un minimum de protection. La climatisation des locaux ne tue pas les moustiques, elle réduit leur activité mais celle-cireprend dès que la pièce se réchauffe. Son usage dépend des habitudes de chacun et de lafiabilité de la distribution électrique. Il doit impérativement être complété par ladésinsectisation des chambres avant le coucher.
- La moustiquaire imprégnée d'un pyréthrénoïde de synthèse pour la protection nocturne a montré son efficacité dans la prévention du paludisme. Ces moustiquaires doivent êtreré-imprégnées tous les 6 mois environ. Elles doivent être suffisament amples pourenvelopper l'ensemble du lit. Bien que les produits d'imprégnation soient réputés nontoxiques pour l'homme, elles doivent être tenues à distance des petits enfants pour éviterqu'ils n'en ingèrent en suçant la toile ou par contact sur les mains.
Des moyens individuels de protection - Port de vêtements couvrants, imprégnés d'insecticides.
L'imprégnation est réalisée avec des pyréthrénoïdes de synthèse (perméthrine, deltaméthrine.). Quelque soit leur formulation (spray ou liquide), les produits doivent êtrerégulièrement appliqués en fonction du nombre de lavages des textiles.
- Utilisation de répulsifs cutanés.
Appliqués sur les zones découvertes de la peau, les répulsifs cutanés sont le seul moyen de protection vis à vis des vecteurs diurne des arboviroses telles la dengue ou lechikungunya. Il faut savoir en mettre régulièrement. La fréquence d'application portée surla notice du produit doit être nuancée selon la molécule utilisée (DEET – citriodiol –icaridine ou IR3535®) par les conditions locales au jour le jour (période de la journée,durée d'exposition aux vecteurs, température, sudation, baignade, usage d'une protectionsolaire concomittente, etc). A noter qu'il est préférable, surtout chez les enfants, de prendreune douche afin d'enlever ces produits lorsqu'on se couche La prophylaxie médicamenteuseElle vise essentiellement P. falciparum qui, au cours des dernières décennies, est devenu dans la plupart des pays endémiques résistant à la chloroquine et à d'autres antipaludiques.
La chloroquine (Nivaquine® 100, en prise quotidienne) n'est plus guère active contre P. falciparum, mais reste active, contre les autres espèces plasmodiales. L'associationchloroquine-proguanil (Nivaquine® 100 et Paludrine® 100) est disponible sous la formecombinée de la Savarine® (en prise quotidienne), utilisable chez l'adulte, mais qui n'a pasde présentation adaptée à l'enfant. Chez l'enfant, il faut avoir recours aux produitsséparement et adapté au poids.
La méfloquine (Lariam® 250, en prise hebdomadaire) est utilisable chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 15 kg. Elle expose à des effets secondaires (céphalées, vertiges, troublesdu sommeil, état dépressif voire à troubles neuropsychiques plus graves). C'est pourquoi ilfaut tester sa tolérance en débutant le traitement au moins 10 jours avant l'arrivée dans lepays à risque, certains auteurs proposent de mener ce test jusqu'à 3 semaines avant ledépart.
L'association atovaquone-proguanil (250mg + 100mg) est distribuée sous le nom de Malarone®, utilisable en prise quotidienne chez les personnes de plus de 40 kg, et chezl'enfant de 11 à 40 kg, sous sa forme pédiatrique. Sa tolérance est bonne, mais il estconseillé de limiter son admistration prophylactique à 3 mois, faute d'informationsuffisante pour un usage plus prolongé. La Malarone® est autorisée chez la femmeenceinte, mais là encore nous ne disposons pas d'un suivi suffisant des grossesses traitéespour exclure tout risque.
La doxycycline 100 mg /jour est contre-indiquée avant l'âge de 8 ans et déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse. Elle peut provoquer une photodermatose(lucite) Les recommandations sont établies au niveau national en fonction de la surveillance épidémiologique du paludisme d'importation et des données concernant la circulation desouches résistantes recueillies sur le terrain. Elles sont revues par le Comité des maladiesliées aux voyages et des maladies d'importation (CMVI), puis publiées dans le BulletinÉpidémiologique Hebdomadaire (BEH).
Comment prescrire et appliquer la chimioprophylaxie chez l'expatrié ?La chimioprophylaxie sera programmée lors de la consultation médicale précédant le départ. La décision tiendra compte de quelques règles en sachant que, sur place, l'expatriésera confronté à des préconisations et des habitudes locales très variées, source d'unegrande confusion.
- Proposer une prophylaxie de circonstance et non plus une prophylaxie durant tout le -Pendant les 6 premiers mois de séjour, temps nécessaire à l'adaptation professionnelle, sociale et familiale, cette prophylaxie peut être adaptée et moduléeavec les médecins référents locaux en fonction de l'épidémiologie locale, desactivités de l'expatrié, de la disponibilité des médicaments sur place et de lacapacité locale à prendre en charge diagnostic et traitement d'un accès palustre.
- Lors des premières semaines de retour en poste après un certain temps de congé en Cette prophylaxie initiale est indispensable car c'est pendant cette période que l'on constate un maximum d'accès.
- Proposer le traitement le plus simple possible en tenant compte des effets secondaires et du bénéfice – risque.
- Informer l'expatrié de l'importance de la démarche diagnostique et du traitement en urgence des accès palustres.
AUTRES MESURES PREVENTIVES Au cours de la consultation, on insitera sur les autres mesures de prévention à mettre en Hygiène alimentaire et corporelleDifférentes marques proposent des produits pour une désinfection chimique de l'eau de boisson. Ces produits présentent une efficacité contre les bactéries et les virus mais sonttotalement inefficaces vis-à-vis des parasites. La filtration est un moyen sûr d'obtenir del'eau de bonne qualité microbiologique, il existe de nombreux systèmes permettant lapotabilisation d'un réseau d'eau, d'un robinet spécifique ou des systèmes de filtresutilisables en ambulatoire. Le lavage soigneux des mains et une recommandationessentielle, tout comme le principe général d'éviter les crudités de peler les fruits, et deconsommer des aliments bien cuits.
Soleil, plage, baignadesLes UV B ont une longueur d'onde courte (290-320 nm) et ils sont à l'origine de la photocarcinogénèse des UV. La moitié des UVB sont reçus entre 12 et 16 heures et leurproportion est plus importante sous les tropiques et en altitude. Il est alors important derappeler aux expatriés le risque d'exposition au soleil et l'importance de se protégerefficacement. De même, il faut faire attention aux coups de soleil sous les tropiques.
Au bord de la mer, il est important de ne pas marcher pieds nus ou de s'allonger au contact direct du sable (risque de larbish) et de rappeler le risque important de noyade sur des plages non surveillées et des mers dangeureuses (6,5% des décès de français àl'étranger sont dus à des noyades).
Eviter les bains d'eau douce dans les zones où la bilharziose est endémique, la contamination se faisant par voie transcutanée.
Prévention des infections sexuellement transmissibles (IST)Les IST sont cosmopolites, mais leur prévalence est particulièrement élevée dans les pays dont le niveau sanitaire est peu développé.
Trousse à pharmacie Certaines destinations ont des équipements hospitaliers sommaires où le matériel médicaln'est pas à usage unique. Selon la destination, il est nécessaire de remettre à l'expatrié unéquipement minimum avec seringues, aiguilles, cathéter et même, soluté de perfusion.quipermettra de répondre à l'urgence et de pratiquer quelques gestes infirmiers sans risques decontamination. Dans certains pays où les médicaments sont difficiles à trouver, ne sont pastoujours fiables et où des contrefaçons peuvent leur être substituées, il faudra prendre avec soiune véritable pharmacie. A ce propos, l'attention des expatriés doit être attirée sur lacontrefaçon imortante des antipaludiques, notamment ceux à base de dérivées del'artémisinine.
Pour faciliter les démarches de douanes, l'ordonnance détaillée doit être remise à l'expatrié.
La conduite à tenir pour l'usage des médicaments en automédication doit être précisée.
LA FAMILLE EN EXPATRIATION Dans la plupart des cas, l'expatrié part avec sa famille et il lui faudra aborder les problèmes de logement, de scolarité, de transport, de loisirs en plus des problèmessanitaires spécifiques comme les soins aux enfants, le suivi d'une grossesse, les conditionsd'accouchement, l'évacuation sanitaire, la visite de la famille, etc. L'état de santé de lafamille du salarié est très important pour l'avenir et la réussite d'une expatriation. Ladégradation de la santé d'un de ses membres peut remettre en cause la poursuite d'uncontrat d'expatriation. A la différence d'un déplacement touristique, l'expatriation s'inscritdans la durée et ce qui peut paraître dépaysant sur le moment, peut vite devenir intolérableau fil des jours Déceptions, dépressions voire mêmes décompensations psychiatriquespeuvent survenir pendant une expatriation et toute décision de départ doit être prise avecprudence et discernement. Dans certaines zones particulièrement démunies l'entreprise meten place de véritables bases-vie regroupant centre médical, école, approvisionnementalimentaire, terrain de loisirs, dispositif de sécurité, gardiens. D'autres installations sontplus sommaires selon les ressources locales.
Deux évènements peuvent modifier le déroulement d'une expatriation - la grossesse et l'accouchement car dans la plupart des cas, la décision d'un rapatriement en France sera prise.
- la maladie, l'accident ou la survenue d'une pathologie urgente ou grave en relation ou non avec une affection préxistante au départ, cela entrainera pour tout membrede la famille comme pour le salarié, une procédure d'évacuation sanitaire.
L'enfantDe nombreux expatriés partent avec leurs enfants et dans de nombreux couples, l'expatriation est l'occasion pour l'épouse de faire une pause professionnelle et alorsd'envisager une nouvelle grossesse. Ce sont donc des familles avec des nourrissons ou desenfants en bas âge qui sont accueillis à l'étranger. Quelques précautions sont à prendre : - C'est la mère qui doit s'occuper du bébé. Si cela n'est pas possible, il faudra veiller à l'état de santé du personnel. La tuberculose étant fréquente dans certainspays, radiographie pulmonaire et IDR à la tuberculine seront utiles. La vaccinationde l'enfant par le BCG doit être envisagée.
- Au niveau alimentaire, des règles simples sont à respecter pour l'alimentation du nourrisson :On insistera sur l'importance de l'allaitement au sein. En cas d'allaitementartificiel, la préparation des biberons devra se faire dans des conditions d'hygiènerigoureuses. L'eau nécessaire à la reconstitution du lait est issue de préférenced'une bouteille capsulée de marque connue, à défaut elle est rendue potable après 3 minutes d'ébullition , puis aérée avec une fourchette.
Les aliments lactés diététiques (ALD), laits de premier âge, de deuxième âge ou desuite ne sont pas disponibles partout. La plupart des bases de données recensent lesdisponibilités sur place selon les pays. Elles doivent être consultées avant ledépart.
- La climatisation est utile pour les petits enfants, surtout en zone chaude et humide, à l'heure de la sieste et en début de soirée. A contrario, la climatisation peut être àl'origine de pathologies ORL.
- Il est recommandé de porter systématiquement des chaussures pour se déplacer à l'intérieur de la maison comme à l'extérieur . La marche nus-pieds expose en effetà de nombreux risques de blessures et de surinfection. Le port de vêtements légersen coton et la douche quotidienne sont recommandés, il faut alors assurer unséchage correct de la peau. Comme chez l'adulte, toute plaie même insignifiante,doit être désinfectée soigneusement.
- Chez l'enfant, et a fortiori chez le nourrisson, l'exposition au soleil sans protection, est à proscrire. Il faut attirer l'attention des parents sur les situationsbanales pouvant être à l'origine d'un coup de chaleur et d'insolation (ex. plage,voiture, etc.). L'enfant doit être mis au repos à l'ombre et il est impératif delui donner à boire très souvent une eau potable, ou un soluté de réhydratation .
Le traitement antipaludique doit être poursuivi avec vigilance chez l'enfant, il estdangereux de se baser uniquement sur le traitement présomptif des accès. Le choix de lamolécule doit respecter les zones de résistance et les contre-indications liées au poids ou àl'âge. Les antipaludiques peuvent être pris avec un peu de compote de fruits ou un peu deliquide sucré, il faut éviter de les mélanger au lait dans un biberon. Il faut attirer l'attentiondes parents sur le danger du déconditionnement et de laisser les boîtes à la portée desenfants. L'enfant nourri au sein doit recevoir sa propre chimioprophylaxie,indépendamment de celle administrée à sa mère.
Les répulsifs d'application cutanée ne sont pas recommandés en dessous de 30 mois Pourgarantir une protection efficace et sans toxicité durant toute la nuit, le meilleur moyen est lamoustiquaire imprégnée d'un pyréthrinoïde de synthèse à l'abri de laquelle l'enfant pourradormir sans répulsif. Elle ne présente pas de risques d'intoxication pour le nourrison qui laporterait à sa bouche.
Comme pour l'adulte, on recommandera aux familles de juger rapidement des possibilitésde prise en charge diagnostique et thérapeutique sur place et d'envisager, avec un confrèresur place, une prophylaxie discontinue en fonction des saisons ou des expositions. Untraitement de réserve peut être proposé aux parents pour leurs enfants, si un diagnosticparasitologique fiable n'est pas réalisable ou si un médecin n'est pas accessible dans les 12heures. Toute fièvre survenant 8 jours au moins après l'arrivée en zone d'endémie, mêmesous chimioprophylaxie correcte, est suspecte d'accès palustre. Une gastro-entérite, uneinfection urinaire, une otite, etc. peuvent d'ailleurs se compliquer d'un paludisme. Dans tousles cas ce traitement de réserve ne dispense pas de l'obligation de présenter l'enfant à unmédecin dans les meilleurs délais.
La famille doit savoir faire face à quelques situations d'urgence en attendant uneintervention médicale appropriée.
Il convient de rappeler au parents1 : - la définition : température interne supérieure ou égale à 38°C- les mesures simples de lutte contre la fièvre : l'enfant est déshabillé, placé dans un endroit frais. Il peut être rafraichi en plaçant des serviettes fraîches sur soncorps ou en lui faisant prendre un bain d'une diaine de minutes dans une eaude deux degrés inférieur à sa température.
- l'importance de le faire boire très régulièrement- les règles d'utilisation du paracétamol et de l'acide acétyl salicylique, toutes les 4 à 6 h en monothérapie ou en alternanceparacétamol à 15 mg/kg/6 hacide acétyl salicylique 10 mg/kg/4 h.
En cas de convulsion, les parents peuvent administrer eux mêmes du diazepam(Valium® ; ampoule de 2 ml = 10 mg) à la dose de 0,5 mg/kg par voie intra-rectale,avec une seringue ou une poire.
La déshydratation En complication d'une diarrhée aiguë, d'une fièvre élevée persistante, la déshydratationpeut survenir et être rapidement évolutive. Le risque est d'autant plus élevé que l'enfantest plus jeune. La surveillance régulière du poids des jeunes enfants permettra auxparents de prendre des mesures en cas de diarrhée.
- Rappeler aux parents que la soif et la diminution de la diurèse sont les premiers signes de la déshydratation. La sécheresse des muqueuses estdifficile à juger, l'enfoncement des yeux, la dépression de la fontanelle 1 Les posologies sont présentées à titre indicatif. Il convient au praticien lors de la rédaction de l'ordonnace decontrôler la posologie dans le Dictionnaire Vidal® en fonction du produit retenu et de l 'adapter au poids del'enfant.
témoigne d'une déshydratation nette tout comme la persistance du pli cutané,ces signes nécessite une réhydratation en urgence et l'évacuation de l'enfantdans une structure médicale compétente. Ils doivent être informés que la perte de10% du poids du corps est également un signe d'urgence.
- Indiquer aux parents que, sauf lors de l'allaitement maternel, il est nécessaire de suspendre l'apport de lait pendant le temps de la réhydratation,dès l'apparition des premières selles liquides ou des vomissements. La réhydrationdoit être instaurée le plus précocement possible à l'aide de Solution de RéhydrationOrale (SRO). La SRO est présentée à l'enfant par petites quantités répétées, ellepeut être reconstituée à partir de sachet prêt à l'emploi ou préparée à la maison(pour 1 litre d'eau potable: 8 morceaux de sucre n°4 ou 2 cuilères à soupe de sucreen poudre + _ de cuillère à café de sel de table). L'apport en potassium peut êtrefait avec des abricots ou des bananes.
- Informer les parents que dans cette situation de déshydratation installée, les sodas ne sont pas du tout adaptés à la réhydratation contrairement à ce qui est souvent dit.
- Insister sur l'importance de ne pas utiliser de ralentisseurs du transit (ex.lopéramide) chez le jeune enfant en raison du risque d'ileus paralytique et deconsulter le plus rapidement possible à la recherche d'une étiologie.
La femme enceinteL'expatriation est souvent l'occasion pour une femme d'une nouvelle grossesse Se posent alors plusieurs problèmes : le suivi de la grossesse ; l'accouchement ; la pourssuitedu traitement prophylactique antipaludique.
Il convient de s'assurer avant le départ du statut de la femme vis-à-vis de la rubéole et de la toxoplasmose afin d'assurer la prévention nécessaire au risque de transmission fœtale. Laqualité du suivi proposé en France n'est en effet pas la règle dans tous les pays.
Le séjour dans certaines régions devra être déconseillée comme l'altitude au-delà de 2 500 m qui expose le fœtus à l'hypoxie.
Un certain nombre de pays n'ont pas les équipements nécessaires pour prendre en charge une grossesse à risque, un accouchement difficile, une réanimation néonatale.
Avant le départ, il sera nécessaire pour la future accouchée de se renseigner sur l'étatdes ressources dans le pays d'accueil auprès des consulats ou de sa sociétéd'assistance. Son médecin pourra avoir recours utilement aux banques de donnéesgéographiques et sanitaires comme celle du CIMED.
Dans de nombreux cas le retour en France pour l'accouchement sera conseillé ; mais à Il n'y a pas de dispositions légales concernant la limitation des voyages en avion pour les femmes enceintes. Chaque compagnie propose sa propre règle. Cependant, la plupartrefusent les femmes enceintes à partir du 8ème mois de grossesse. Leurs arguments sontessentiellement juridiques .En effet d'un point de vue strictement médical, la femmeenceinte pourrait voyager jusqu'au 9ème mois de grossesse sur les vols de courte durée carla pressurisation satisfaisante aujourd'hui ne ferait plus courir de risque d'accouchementprématuré ou de souffrance fœtale. En cas de nécessité, une dérogation est possible auprèsd'une compagnie sur présentation d'un certificat d'un obstétricien.
Il faut rappeler le danger de toute auto médication pendant la grossesse.
Le paludisme chez la femme enceinte peut rapidement être grave. La grossesse aggrave le paludisme qui peut être à l'origine d'un avortement ou d'un accouchementprématuré.
La prévention repose d'abord sur l'usage de la moustiquaire imprégnée et la mise en place d'une prophylaxie médicamenteuse adaptée. Seule les associations chloroquine+proguanil (Savarine ®) et atovaquone+proguanil (Malarone®) ne présentent pas de risquependant la grossesse.
Seuls les répulsifs contenant de l'IR3535® (Ethyl butyl acétyl aminopropionate) à une concentration de 20 à 35% sont recommandés chez la femme enceinte.
La prévention de la diarrhée est importante chez la femme enceinte qui doit maintenir une hygiène alimentaire stricte. En effet, outre les désordres hydro-électrolytiques, unediarrhée sévère entraîne une réduction du débit placentaire à l'origine d'une souffrancefœtale. La réhydratation par voie orale doit être mise en place rapidement, on peut utiliserchez la femme enceinte le lopéramide et ses dérivés. En l'abscence d'études cliniques chezla femme enceinte, le racédotril (Tiorfan ®) ne peut être utilisé pendant la grossesse.
La prévention médicamenteuse n'a pas sa place et, pour le traitement, les fluoroquinolones et les cyclines sont contre-indiqués alors que le sulfaméthoxazole-trimétoprime (cotrimoxazole ouBactrim ®) est possible au deuxième trimestre. Les macrolides comme les ampicillines peuventpar contre être utilisés pendant toute la grossesse.
CAS PARTICULIER DE LA PERSONNE VIH + Un problème particulier est celui de l'expatrié présentant une sérologie positive vis-à-vis du VIH. Son déplacement dans une zone à risque dépendra de son niveau d'immunité, deses possibilités de vaccinations, en particulier vis-à-vis de la fièvre jaune.
En règle générale le patient asymptomatique ou ayant un taux de lymphocytes T4 supérieurs à 400/mm3 est un voyageur comme un autre. Pour les autres patientsséropositifs, l'expatriation devra s'apprécier en fonction du bénéfice professionnelpotentiel, de la destination, des conditions de séjour et de l'évolution de la maladie VIH2.
Particularités liéesàa l'expatriation elle-mêmeAvant d'accepter toute proposition de mutation à l'étranger, le salarié devra d'abord s'assurer qu'il peut partir et ensuite choisir sa destination en fonction de quelques critèrespour la plupart de bon sens.
Les conditions du départ seront au mieux définies lors d'un entretien avec le médecin qui suit habituellement le salarié. Cet entretien sera également l'occasion d'exposerclairement au candidat au départ les risques sanitaires auxquels il va s'exposer et lesmoyens de les prévenir. Parmi les éléments de la décision on peut retenir notamment : - Le traitement ARV3. Un traitement récemment initialisé dont on n'a encore mesuré ni la tolérance, ni la compliance, ni l'efficacité biologique devra faire 2 VIH : virus de l'immunodéficience humaine 3 ARV : antirétroviral surseoir à tout départ. Il en est de même d'un traitement ARV dont on pressentqu'il devient inefficace (Résistance virale, perte de compliance etc.).
- La possibilité ou non de souscrire une assurance rapatriement.
- Le choix de la destination. Le salarié doit impérativement se renseigner auprès des autorités du pays d'accueil sur les formalités sanitaires pour obtenir le visa. Plusieurspays exigent selon des critères variables (durée de séjour, emploi proposé, …) uncertificat de séronégativité VIH et n'acceptent pas toujours un test fait en France.
Dans ce cas il est inutile de laisser l'employeur faire les démarches auprès desautorités du pays pour finalement essuyer un refus et ainsi suspecter indirectement lediagnostic. Les banques de données géographiques et sanitaires précisent les étatsimposant ce contrôle sérologique. Il convient cependant de s'assurer auprès desconsultats de ces pays des conditions précises d'entrée et de séjour.
D'autres critères devront guider l'expatrié dans le choix de sa destination: - Le pays lui-même. Si un séjour en zone tropicale est à apprécier en fonction du contexte médical général (déconseillé notamment chez les immunodéprimésprofonds), tout séjour dans des conditions rustiques est contre-indiqué (brousse,isolement, confort insuffisant etc.) - Le stade de la maladie VIH. Même si la maladie est contrôlée, la présence de séquelles de complications (neuropathie, etc.) ou une affection récente, untraitement (ARV éventuellement associé à d'autres thérapeutiques) lourd et plusou moins bien toléré limiteront bien évidemment les possibilités d'expatriation.
- Les ressources sanitaires locales. Le pays d'accueil devra permettre la prise en charge d'un accident évolutif de la maladie ou au moins sa prise en charge initialepour permettre l'évacuation sanitaire dans de bonnes conditions. Pour le quotidienil faudra s'assurer de pouvoir disposer localement de son traitement ou de pouvoirse le faire envoyer dans des conditions fiables. Certains pays qui permettent unsuivi biologique de bonne qualité évitant des allers-retours trop fréquents sur laFrance, seront privilégiés surtout si l'on a pris soin avant le départ de chercher uncorrespondant médical.
- La nature du poste proposé. Le contact direct et régulier avec les populations locales (poste d'accueil par exemple) expose à un risque accru de maladiesaéroportées comme la tuberculose.
Particularites médicalesLes vaccinationsComme pour tous les déficits immunitaires, les vaccins vivants atténués sont en principe contre-indiqués chez le patient VIH. Il y a donc une contre-indication pour le BCG, levaccin antipoliomyélitique oral, les vaccins contre la rubéole, la rougeole et les oreillons.
La vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée lorsque le taux de lymphocytesCD4 est inférieur à 200. entre 200 et 400 T4 il est recommandé de vérifier l'efficacitévaccinale par un contrôle sérologique.
L'ensemble des autres vaccinations peut-être effectué selon les indications habituelles en gardant en mémoire que le risque porte plus sur une moins bonne réponse immunitaire quesur le risque lié à la vaccination elle même. Une augmentation transitoire de la charge viralepeut exister au décours d'une vaccination sans conséquences cliniques péjoratives connues à ce jour. On insistera particulièrement sur les valences Diphtérie, Tétanos, Poliomyéliteinactivé et les vaccins contre les hépatites virales A et B. La vaccination anti-grippaleconserve chez le patient VIH les mêmes indications que pour la population générale.
Le paludismeComme pour tout expatrié, la lutte antivectorielle est primordiale. Dans les zones de forte intensité palustre le patient VIH devra prendre une chimioprophylaxie antipalustrecomme n'importe quel expatrié. Les modalités en seront les mêmes en privilégiant unschéma discontinu : prophylaxie initiale de quelques mois puis ponctuellement en fonctiondes conditions locales (déplacement en brousse, saison des pluies…). L'attention porteraici sur : - les risques d'interactions médicamenteuses entre le traitement ARV et la chimioprophylaxie, interactions qui pour beaucoup de produits ne sont pas encorebien établies - les risques d'effets secondaires des chimioprophylaxies (ex. la Méfloquine) Protections généralesLe patient séropositif pour le VIH devra être particulièrement attentif à la prévention des maladies liées au péril fécal. Elles sont souvent plus graves et plus difficiles à traiter surtoutlorsqu'elles sont dues à des germes inhabituels (cryptosporidies par exemple).
La protection solaire doit être particulièrement efficace. La nature des traitements proposés et leur multiplicité peuvent en effet exposer à un risque de photosensibilisation.
Il faut également rappeler l'obligation de se protéger lors des rapports sexuels pour éviter de contaminer son partenaire mais également éviter un risque de surinfection VIH cequi compliquerait la prise en charge ultérieure.
CHAPITRE 5 : LA SANTÉ PENDANT LE SÉJOUR OFFRE DE SOINS SUR PLACE Le plus souvent l'expatrié reste en contact avec son service médical d'origine où il pourra passer ses visites médicales annuelles. Théoriquement l'expatrié qui a un contrat detravail français, est soumis à la législation française et donc devra être suivi dans le cadrede son travail. Dans les autres cas il sera suivi localement avec plus ou moins de régularité Pendant leur séjour l'expatrié et sa famille ont besoin de structures médicales locales capables de les prendre en charge:, ils feront parfois appel à des institutions existanteslocalement plus ou moins fiables ou préfèreront d'autre solutions. En effet la plupart desentreprises ont mis en place des systèmes de prise en charge médicale locale très divers,selon l'isolement et l'importance des communautés expatriées : antenne de soins animéepar du personnel infirmier, antenne médicalisée mutualisée avec d'autres entreprises,adhésion à un centre régulateur urbain, etc.
Ces adresses sont répertoriés par le CIMED4 et les banques de données géographiques et sanitaires.
Il faut conseiller de compléter cette prise en charge par l'adhésion à une assurance La survenue d'épidémie ou de maladies émergentes comme le SRAS ou la menace de pandémie rendent necessaire la mise en place d'une organisation structurée capable deservir de relais aux dispositions de l'OMS.
L'entreprise reste responsable de la santé du personnel détaché à l'internationale ainsi que de sa famille et ces structures permettent de mieux assurer sa responsabilité.
Plus en expatriation que sur le sol français et surtout en cas de problème international on se rend compte des conflit possibles entre les intérêts économiques et la responsabilitéen cas de problème médical.
Intervient ici la notion de risque mesuré et accepté : risque de rester dans un pays en révolution, risque de rester en cas d'épidémie Tout au long de l'expatriation différents problèmes médicaux tant physiques que psychologiques peuvent survenir dont il faudra apprécier la gravité.
4 CIMED : Comité d'Informations Médicales du Ministère des Affaires Etrangères – 34 rue LaPérouse75116PARIS MORTALITÉ ET MORBIDITÉ EN EXPATRIATION Principales causesIl n'existe pas d'enquête particulière évaluant la mortalité et la morbidité chez les expatriés. Les résultats présentés ici ont été observés chez des voyageurs sans que l'onpuisse individualiser les expatriés.
MortalitéLe risque de décès en voyage a été estimé à 1 pour 100 000 voyageurs et par mois de séjour pour les voyageurs non humanitaires et 1 pour 10 000 pour les séjours humanitaires.
Les causes de mortalité en voyage sont identiques dans les deux études qui les ont évalués, dominées par les décès d'origine cardiovasculaires (entre le tiers et la moitié desdécès), ou accidentel (environ un quart). Les accidents se répartissent en général entre lesaccidents de la voie publique (principale cause de mortalité accidentelle), les noyades, leshomicides, les suicides et d'autres accidents plus rares. Dans un quart des cas, la cause de lamort reste inconnue. Les infections ne rendent compte que de 1 % des décès.
La fréquence des accidents cardiovasculaires est probablement à mettre sur le compte de la fraction croissante de la population âgée qui voyage. Elle ne concerne pasparticulièrement les expatriés pour des raisons professionnelles qui appartiennent en règleà des tranches d'âge moins exposées aux risques cardiovasculaires.
MorbiditéElle est appréciée par deux types différents d'études : au cours du voyage et au retour de Pendant le voyageLa morbidité en voyage est principalement évaluée par des enquêtes auprès des voyageurs et des études de terrain auprès de médecins locaux.
Huit enquêtes auprès des voyageurs, soit par questionnaire, soit par le suivi de voyageurs enrôlés lors de consultation avant le départ, ont été publiées jusqu'en 2006. Selon les plusanciennes de ces enquêtes, le taux de voyageurs malades variait de 15 à 45 %. Environ 5%des voyageurs allaient consulter un médecin pendant le voyage ou après le retour et 5voyageurs sur mille étaient hospitalisés. Les trois enquêtes les plus récentes montrent uneaugmentation de la fréquence des maladies en voyage (67% dans une étude américaine, 70%dans une étude israélienne, 65% dans une étude allemande) et de celle des voyageursconsultant un médecin pendant le voyage ou au retour (8% et 32% respectivement).
Les résultats de ces études concordent largement quant au type de pathologies. La diarrhée du voyageur représente à peu près la moitié des ennuis de santé en voyage, suiviepar les infections ORL (otites sinusites, angines, rhume), les, dermatoses infectieuses ounon) et la fièvre. Les dernières études publiées montrent, de plus, l'émergence desaccidents, du mal des transports et du mal de l'altitude, une tendance confirmée par uneétude comparative des pathologies observées parmi les voyageurs français au Népal à 17ans d'écart, entre 1984 et 2001.
Ces informations sont utilement complétées par les enquêtes de terrain, effectuées par les médecins sur place. Elles montrent que la fréquence des maladies varie beaucoup en fonction du lieu de séjour et des saisons de voyage. Les diarrhées et les infectionsrespiratoires prédominent dans les régions froides et montagneuses comme le Népal. Lesdermatoses (surtout solaires) et les blessures superficielles sont plus fréquentes dans lesrégions chaudes et maritimes comme les îles Fidji ou les Maldives. Les infectionsrespiratoires sont plus fréquentes l'hiver tandis que la diarrhée du voyageur (comme toutesles autres maladies transmises par l'eau ou les aliments) et le paludisme (comme toutes lesautres maladies transmises par piqûres d'insectes) sont plus fréquentes l'été (ou pendant etun peu après la saison des pluies).
La notion d'assistance contractuelle aux personnes en voyage est née en Scandinavie, puis en France avec Europ Assistance®, dans les années 60. Le recours aux professionnelsde l'assistance s'est accru depuis l'essor important des voyages, il est devenu unecomposante clef de l'expatriation. En effet si le risque de problème sanitaire grave n'est pasplus important en voyage ou à l'étranger qu'en France, sa prise en charge est beaucoup pluscomplexe et ses conséquences peuvent être beaucoup plus dramatiques.
SituationToutes provenances confondues, les principales indications des évacuations sanitaires apparaissent constantes, en proportion, depuis plusieurs années. Elles représentent en effetseulement 5 à 10 % des demandes d'assistance. Cependant, on constate une forte disparitégéographique, certaines régions à faible infrastructure médicale générant un nombresignificativement plus important de demandes. La traumatologie et les pathologiescardiovasculaires représentent chacune environ un tiers des indications de rapatriementsanitaire5. Les pathologies digestives, infectieuses, respiratoires et neuro-psychiatriquessont par ordre décroissant des motifs dont la fréquence varie de 5 à 8 %.
Le même profil se retrouve dans les causes de décès, les données fournies par les sociétés d'assistance montre une prépondérance des accidents et des traumatismes6. Ceux-ci sont majoritairement dus à des accidents de la voie publique et à des accidents de sports,parmi lesquels la noyade représente 6,5 % des décès à l'étranger. A noter que lestraumatismes intentionnels (3,2 %), dont les homicides, sont proportionnellement plusimportants que ceux attendus par rapport aux chiffres observés en France. Les accidentscardio-vasculaires arrivent en seconde position, et représentent 30 % des décès. Lespathologies infectieuses, parmi lesquelles le paludisme est la seule pathologie notable,représentent 1,4 % des décès.
En résumé, « les risques graves les plus fréquemment encourus sont plus la conséquence de l'âge des voyageurs, (…) des loisirs (…) et des modes de transport (…) que desmaladies infectieuses7 ».
6 D Jeannel, S Allain-Ioos, I Bonmarin, I Capek, C Caserio-Schönemann, D Che, R Morello, B Thélot : Les décès defrançais lors d'un séjour à l'étranger et leurs causes ; BEH n°23-24 (13 juin 2006) 7 E Caumes : Epidémiologie des pathologies au cours des voyages, revue de la littérature ; BEH n°24-25 (14 juin 2005) Un contrat d'assurance ne dispense pas d'un contrat d' assistanceL'assistance et l'assurance sont des garanties complémentaires contractées séparément.
L'assistance médicale intervient immédiatement à l'occasion d'un accident de santé,L'assurance garantit le paiement différé des frais ou dommages consécutifs à cet accidentLes courtiers d'assurance ne disposant pas de leur propre plateau technique d'assistance, ilsfont sous-traiter l'assistance de leurs clients par des sociétés prestataires de servicesd'assistance et de transport médicalisé. Les contrats peuvent être souscrits volontairementou être inclus dans des contrats d'assurance «multirisques» ou de services automatiques quele bénéficiaire ignore fréquemment (forfait voyage, carte de crédit, mutuelle complémentairesanté, etc.). Les contrats de travail des expatriés sont désormais toujours assortis d'uneassistance à l'employé et à sa famille (abonnement entreprise).
Certaines exclusions liées à l'état de santé préalable du voyageur peuvent exister (par exemple, affections en cours de traitement non encore consolidées, maladies préexistantesdiagnostiquées et ou traitées ayant fait l'objet d'une hospitalisation dans les 6 mois, états degrossesse sauf complication imprévisible), et nécessitent d'être signalées au préalable. Demême, certaines activités à risque d'accident ne sont pas toujours couvertes par le contratstandard (sports motorisés ou à risque.) et doivent être couverts par une extension degarantie avec surprime.
La prise en charge s'entend depuis le début de l'expatriation jusqu'à son terme, couvrant parfois les périodes de congés et les déplacements non-professionnels, y comprisde la famille. En cas d'hospitalisation imprévue ou de décès d'un proche parent dans lepays de résidence de l'abonné, la plupart des sociétés d'assistance prennent en charge sonaller-retour, pour qu'il se rende à son chevet. De même, elles s'occupent habituellement durapatriement des proches abonnés, dont le voyage s'est arrêté auprès du parent ou de l'amiaccidenté. En cas de décès de l'abonné, les formalités administratives et financières, ainsique le rapatriement du corps jusqu'au lieu d'inhumation dans son pays de résidence, serontégalement prises en charge.
Enfin, un expatrié aux prises avec une juridiction étrangère, suite à un accident de la circulation, peut bénéficier d'une avance de caution pénale et des honoraires d'avocat parson assisteur.
Les sociétés d'assistance disposent d'agréments avec certains hôpitaux locaux afin de pouvoir contrôler les coûts médicaux en utilisant un réseau de soins coordonnés, qualifiés et fiables. Le plussouvent la société d'assistance avancera les frais d'hospitalisation tant que le patient estintransportable, dans la limite du montant garanti et se fera rembourser la part relevant des organismesde prévoyance.
Les expatriés français bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé par la Caisse de Français de l'Étranger (CFE), qui assure le rôle de sécurité sociale à leur égard. Dans les étatsmembres de l'Union Européenne ou les pays signataires d'une convention internationale desécurité sociale avec le pays de résidence du voyageur, les prestations s'appliquent selondes modalités prévues par les règlements spécifiques.
Les frais engagés sans prescription ou hors du cadre contractuel et sans l'accord préalable de la société d'assistance, ne donnent pas lieu à remboursement.
Comment fonctionne l'assistance médicale ?C'est un véritable Service d'Aide Médicale Urgente privé qui comporte deux types d'activités principales : régulation et interventions sur le terrain.
Le personnel médical se compose de médecins régulateurs spécialistes en médecine d'urgence et en transport aérien médicalisé (et maintenant également d'infirmiers-régulateurs, sous supervision médicale), et de médecins et d'infirmiers «transporteurs»,expérimentés en rapatriement sanitaire de longue distance. Le réseau des correspondants locauxgarantit l'actualité des informations sur les infrastructures médico-chirurgicales disponiblessur place (équipements, possibilités thérapeutiques, qualité et fiabilité).
Le rôle du chargé d'assistance est de recueillir les informations indispensables (référence du contrat, identité, âge, motif de l'appel, coordonnées des référents médicaux s'étantoccupés du patient, les soins réalisés) et de coordonner les différents acteurs engagés, encollaboration étroite avec le médecin-régulateur.
Le premier appel à l'assisteur provient de l'entourage ou de l'assuré lui-même pour constituer un dossier médical et administratif. Par la suite, un contact médical est établientre le médecin régulateur et le médecin ou l'infirmier local ayant pris en charge le patient.
Ce contact médical est fondamental et permet d'apprécier la gravité du cas, de discuter laconduite à tenir thérapeutique et l'éventualité du rapatriement sanitaire. Sur la base deplusieurs critères (diagnostic, évolution du malade, infrastructures et des compétencesmédico-chirurgicales locales, risques potentiels liés au transport aérien, coût des soins surplace, etc.) le médecin régulateur décidera de l'opportunité des mesures à prendre, à savoir : L'état du patient peut être évalué et traité de façon adéquate sur place, il n'y a donc pas d'indication de rapatriement immédiat, mais plutôt à un rapatriement dans un deuxièmetemps vers le domicile, après des soins sur place.
L'état du patient ne peut pas être évalué et traité de façon adéquate sur place, et il y a indication à organiser en urgence un rapatriement sanitaire loco-régional ou intercontinental vers un centremédico-chirurgical mieux adapté.
Dans tous les cas, la décision finale est de la responsabilité du médecin régulateur de L'avion est évidemment le mode d'évacuation le plus adapté à un transport rapide de patients sur de longues distances. Le choix entre un vol régulier et un avion sanitaire est àapprécier en prenant en compte différents critères d'urgence, d'éloignement géographique,de possibilités administratives, mais aussi de contagiosité CHAPITRE 6 : LE RETOUR La plupart des études évaluant la pathologie au retour de voyages sont biaisées parce qu'elles s'intéressent à une maladie particulière ou à un ensemble de pathologies. Seulestrois études ont évalué globalement les pathologies observées au retour de voyage. Quelquesoit l'étude, les principales causes de maladie au retour sont la diarrhée, les infectionsrespiratoires, les dermatoses et la fièvre. Les principales maladies tropicales observées dansce contexte sont le paludisme, la dengue, la bilharziose et les parasitoses intestinales. Pourtous les expatriés ayant séjourné en zone d'endémie palustre il est impératif de garder entête l'adage classique "TOUTE FIEVRE EST UN PALUDISME JUSQU'A PREUVE DUCONTRAIRE". Le paludisme est en effet une urgence vitale mais cet adage ne doit pasconduire les expatriés ou leur médecin à débuter un traitement sans preuve. Conformémentaux données de la Conférence de consensus sur la prise en charge du paludismed'importation, il convient d'obtenir rapidement la preuve ou non du paludisme pour lespatients fébriles. Cette démarche ne doit pas occulter la recherche d'autres étiologiesautochtones ou importées.
Le retour du voyageur asymptomatique ne nécessite pas de bilan particulier cependant un bilan biologique systématique est souvent proposé notamment dans les grandesentreprises pour les expatriés.
Ce bilan biologique systématique doit comprendre - une numération formule sanguine afin de vérifier l'absence d'hyperéosinophilie témoignant souvent d'une helminthiase.
- un bilan hépatique minimal comprenant le dosage des transaminases, le foie est en effet la cible de nombreux agents pathogènes en zone tropicale - un examen parasitologique des selles orienté vers une recherche complémentaire d'amibes. Une recherche des coproantigènes d'Entamoeba histolytica ou de Giardiaduodenalis est possible dans quelques laboratoires. Si une anguillulose est suspectée, lelaboratoire doit être orienté afin de mettre en œuvre les technqiues spécifiques àl'isolement de ce parasite.
- Si l'interrogatoire retrouve la notion de contact avec l'eau en zone d'endémie bilharzienne, il est impératif de compléter le bilan par une recherche de parasites dansles urines ou les selles et par la réalisation d'une sérologie spécifique.
- La sérologie du VIH doit être proposée assez facilement, elle ne peut être réalisée sans l'accord explicite du patient. L'indication des autres examens sérologiques sera guidéepar l'interrogatoire et les contextes clinique et épidémiologique.
Enfin le retour d'expatriation peut quelque fois poser des problèmes de réintégration, impression de retour à l'anonymat, dépression, travail moins valorisant. Ces phénomènessont fréquents et sont souvent minimisés alors qu'ils peuvent être à l'origine d'un désaroi etd'un syndrome dépressif qu'il faut anticiper.
QUELQUES LIENS UTILES À L'EXPATRIÉ ET À SON MEDECIN La Caisse Nationale d'Assurance Maladie (carte européenne de sécurité sociale) La Maison des français de l'étranger L'assemblée des français à l'étranger Le Ministère des affaires étrangères Numéro thématique: Santé des voyageurs et recommandations sanitaires 2006. BEH Le guide 2006 des vaccinations 4Ed. (INPES) L'usage des répulsifs Le CNR de la rage Quelques bases de données Pays et Conseils aux voyageurs Les données des organisations internationales OMS - International travel health : http://www.who.int/ithPromed (ISID) http://www.promedmail.org/pls/askus/f?p=2400:1000: Les services des CHU et des CHR Parasitologie-mycologie : http://www.med-angers.fr/anofelMaladies infectieuses et tropicales : http://www.infectiologie.com/site/services_MIT.php Aide au retour pour les volontaires des associations de solidarités internationales (CLONG) La Société de Médecine des Voyages QUELQUES ANTIPALUDIQUES DISPONIBLES DANS LE MONDE Artesunate + Méfloquine Dihydroartemisinine + Sulfadoxine + Sulfadoxine + Pyrimethamine Brow et Burk Inde Dafra Pharma Belgique Formiate de quinine Sanofi synthélabo groupe Sanofi Aventis Artesunate + Amodiaquine Sanofi Synthelabo groupe sanofi Aventis Artesunate + Amodiaquine Maphar Maroc groupe Sanofi Sanofi Synthelabo groupe Sanofi Aventis Dihydroartemisinine + Piperaquine Kunming Pharmaceutical Chine Kunming Phamaceutical Chine Ebewe Pharma Australie Artesunate + Méfloquine Dafra Pharma Belgique Guilin pharmaceutical Chine Park Davis Sénégal groupe Pfizer Kunming Pharmaceutical Chine Clip sirop 0,5%® Artesunate + Sulfamethoxypyrazine + Dafra Pharma Belgique Artemether + Lumefantrine Artemether + Lumefantrine Dafra Pharma Belgique Beijing Cotec Pharamceutical Chine Dihydroartemisinine + Piperaquine Beijin Cotec Pharmaceutical Chine Alpha beta arteether Artesunate + Amodiaquine Sulfadoxine + Pyrimethamine Hoescht Marion Roussel groupe SanofiAventis Gvither forte kit® Glaxo Smith Kline Kunming Pharmaceutical Chine Chloroproguanil + Dapsone Glaxo Smith Kline Artesunate + Amodiaquine Artesunate + Méfloquine Chlorhydrate de quinine + Chlorhydrate de quinidine + Chlohydrate de cinchonine +Chlorhydrate de cinchonidine Atovaquone + Proguanil Glaxo Smith Kline Tri Health Hong Kong Chine Cho Dang Pharmaceutical Corée du Sud Sulfadoxine + Pyrimethamine Rhône poulenc groupe Sanofi Aventis Bichlorhydrate de quinine + Bichlorhydrate de quinidine + Bichlorhydrate de Cinchonine +Bichlorhydrate de chinchonidine + Resorcine Rhône Poulenc groupe Sanofi Aventis Gluconate de quinine + gluconate de quinidine Sanofi synthelabo groupe Sanofi Aventis + chlorhydrate de Cinchonine + Chlorhydratede chinchonidine Chlorhydrate de quinine Sulfate de quinine Artemether + Lumefantrine Proguanil + Chloroquine Sulfadoxine + Pyrimethamine Chlorhydrate de quinine Innotech International Attention: Cet e liste, non exhaustive, vous permet ra, face à un patient, de retrouver et de comprendre comment un accèsfébrile a pu être traité. El e n'est pas destinée à une aide à la prescription et encore moins à l'automédication. Il convientd'attirer l'attention des expatriés sur le grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement et émergents.
LES PRINCIPALES COMPAGNIES D'ASSISTANCE MEDICALES EUROPEENNES 12 bis bd Frères Voisins 92798 Issy-Les-Moulineaux Cedex 9tél. 33 1 55 92 40 00 Groupe Mondial Assistance 37, rue Taitbout 75009 Paristél. 33 1 53 25 53 25 1 promenade de Bonnette - ZAC Barbanniers - 92230 Gennevillierstél. 33 1 41 85 85 85 Fidélia assistance BP 55027 - quai Carnot - 92212 St Cloud Cedextél. 33 1 47 11 12 00 France Secours International Assistance (Mondial Assistance) Tour Galliéni II - 36 av général de Gaulle - 93170 Bagnolettél. 33 1 49 93 81 11 Garantie assistance 38, rue la Bruyère - 75009 Paristél. 33 1 53 21 24 24 Inter Mutuelles Assistance (IMA) 118 av de Paris - 79000 Niorttél. 33 5 49 75 75 75 International SOS 12-14 rue d'Alsace - 92306 Levallois-Perrettél. 33 1 55 63 31 55 Mondial Assistance 2 rue Fragonard - 75807 Paristél. 33 1 40 25 52 04 8 rue des Frères Lumières - 94366 Bry sur Marnetél. 33 1 45 16 63 00

Source: http://www.medecinedutravail.net/uploads/expatriation_sante.pdf

rnyingma.synrc.com

Engineering Formal Metatheory Arthur Chargu´eraud Benjamin C. Pierce University of Pennsylvania University of Pennsylvania Stephanie Weirich University of Edinburgh University of Pennsylvania rem proving; D.3.1 [Programming Languages]: Formal Defini- Machine-checked proofs of properties of programming languages tions and Theory—Syntax have become a critical need, both for increased confidence in largeand complex designs and as a foundation for technologies such as

Bats in buildings

Bat Conservation Trust Bats and Buildings Specialist Support Series Bats use buildings increasingly for roosting, as natural roosting places in tree holes and caves become more scarce or disturbed. All buildings, in particular the walls, eaves and roofs, are potential roost sites. Anyone working regularly in these areas, such as surveyors, architects,