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Pertussis (Keuchhusten)
RKI-Ratgeber für Ärzte Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch-Institut (RKI) erfolgt auf der Grundlage des § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Praktisch bedeutsame Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren, Konsiliarlaboratorien sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Erstpublikation erfolgt im Epidemiologischen Bulletin und im Internet (http://www.rki.de). Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, in der Regel im Internet, aktualisierte Fassungen ersetzen die älteren. Vollständig aktualisierte Fassung vom August 2010, Aktualisierung der Meldepflicht Juni 2013. Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 43/2001. Bordetella (B.) pertussis ist ein kleines, unbewegliches, bekapseltes, aerobes, gramnegatives Stäbchen. Es bildet eine Vielzahl von Toxinen und Virulenzfaktoren wie Pertussis-Toxin (PT), filamentöses Hämagglutinin (FHA), Trachea-Zytotoxin, Pertactin, hitzelabiles Toxin und Adenylatzyklase-Toxin. Auf der Oberfläche des Bakteriums befinden sich äußere Membranproteine und Agglutinogene (Fimbrien). Die Vermehrung der Bordetellen erfolgt auf dem zilientragenden Epithel der Atemwegsschleimhäute. Sie verursachen dort eine lokale Zerstörung der Mukosa. Eine Reihe von Toxinen verschlechtert zusätzlich lokal die Abwehrkräfte und verursacht Gewebeschäden. B. pertussis ist der hauptsächliche Erreger des Keuchhustens. Infektionen mit B. parapertussis können ebenfalls zu einem keuchhustenähnlichen Krankheitsbild führen, das aber meist leichter und kürzer als bei einer Erkrankung durch B. pertussis verläuft. Vorkommen
Pertussis kann ganzjährig vorkommen, die höchste Inzidenz wird in Mitteleuropa im Herbst und Winter beobachtet. In Deutschland kam es durch den Wegfall der Keuchhusten-Impfempfehlung für die alten
Bundesländer in den Jahren 1974 bis 1991 zu einem Anstieg der Keuchhusten-Inzidenz mit
bis zu 160 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Durch die allgemeine Impfempfehlung für
Säuglinge und Kleinkinder der Ständigen Impfkommission (STIKO) am RKI im Jahr 1991
und den vermehrten Einsatz von Kombinationsimpfstoffen mit der azellulären Pertussis-
Komponente stieg seit 1995 der Durchimpfungsgrad deutlich an und erreichte bei
eingeschulten Kindern im Jahr 2007 ca. 93 %. Die Zahl der seit 1993 erfassten
Hospitalisierungen wegen Pertussis bei Kleinkindern ging in den alten Bundesländern
deutlich zurück, so dass man auch von einem Rückgang der Inzidenz ausgehen kann. Auf
Grund der unzureichenden Surveillance ist dies jedoch nicht direkt belegbar. Aus den Daten
über gemeldete Pertussis-Erkrankungen in den neuen Bundesländern geht hervor, dass dort
die in den 80iger Jahren durch den hohen Durchimpfungsgrad erreichte niedrige Morbidität
von weniger als 1 Erkrankung pro 100.000 Einwohner nach 1991 wieder angestiegen ist. Eine Verschiebung der Erkrankungen in das Jugend- und Erwachsenenalter wird dabei deutlich. So lag das Durchschnittsalter 1995 noch bei 15,1 Jahren und stieg bis zum Jahr 2008 auf 41,7 Jahre an. Dies ist unter anderem auch eine Folge des Rückgangs der Immunität mit zunehmendem Abstand zur Impfung bzw. Erkrankung. Zur Verschiebung der Altersverteilung dürfte allerdings auch die Veränderung der Diagnostik mit zunehmender Erfassung oligosymptomatischer Erkrankungen bei Jugendlichen und Erwachsenen wesentlich beigetragen haben. Die STIKO hatte aufgrund der epidemiologischen Lage bereits im Jahr 2000 eine Auffrischimpfung für Jugendliche empfohlen, die jedoch noch immer nicht ausreichend umgesetzt wird. Seit 2002 wird außerdem ein deutlicher Anstieg der Pertussis-Inzidenz auch bei jüngeren Kindern ab dem Alter von 5 Jahren beobachtet, von denen ein hoher Anteil vollständig geimpft ist. Daher hat die STIKO im Januar 2006 empfohlen, die Auffrischimpfung im Alter von 5 bis 6 Jahren gegen Tetanus und Diphtherie durch eine Impfung gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis (TdaP) zu ersetzen. Die zweite Auffrischimpfung gegen Pertussis soll im Alter von 9 bis 17 Jahren erfolgen. Zur Reduzierung der Krankheitslast bei Erwachsenen und zum Schutz von Säuglingen wird seit Juli 2009 empfohlen, alle Erwachsenen bei der nächsten fälligen Impfung gegen Tetanus und Diphtherie auch gegen Pertussis zu impfen. Reservoir
Der Mensch ist das einzige Reservoir für B. pertussis. B. parapertussis wird bei Menschen und Schafen gefunden. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion, die durch einen Kontakt mit einer infektiösen Person, innerhalb eines Abstandes bis zu ca. 1 Meter durch Husten, Niesen oder Sprechen erfolgen kann. Auch gegen Pertussis Geimpfte können nach Kontakt mit dem Erreger vorübergehend Träger von Bordetellen sein. Ein langdauernder Trägerstatus bei Gesunden ist bisher nicht dokumentiert worden. Jugendliche und Erwachsene spielen als Überträger eine zunehmende Rolle. Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Die Ansteckungsfähigkeit beginnt am Ende der Inkubationszeit, erreicht ihren Höhepunkt während der ersten beiden Wochen der Erkrankung und kann bis zu 3 Wochen nach Beginn des Stadium convulsivum (s. u.) andauern. Bei Durchführung einer antibiotischen Therapie verkürzt sich die Dauer der Ansteckungsfähigkeit auf etwa 5 Tage nach Beginn der Therapie. Klinische Symptomatik
Pertussis ist in der Regel eine Erkrankung über mehrere Wochen bis Monate. Die typische Erstinfektion bei Pertussis wird in drei Stadien eingeteilt: Stadium catarrhale (Dauer 1–2 Wochen): Es ist durch grippeähnliche Symptome wie
Schnupfen, leichten Husten, Schwäche und kein oder nur mäßiges Fieber
gekennzeichnet.
Stadium convulsivum (Dauer 4–6 Wochen): In diesem Stadium kommt es zu
anfallsweise auftretenden Hustenstößen (Stakkatohusten), gefolgt von
inspiratorischem Ziehen. Die Hustenattacken gehen häufig mit Hervorwürgen von
zähem Schleim und anschließendem Erbrechen einher. Die Attacken können sehr
zahlreich sein und treten gehäuft nachts auf. Das typische Keuchen wird bei ca. der
Hälfte der kindlichen Fälle beobachtet; es kommt durch die plötzliche Inspiration
gegen eine geschlossene Glottis am Ende des Anfalles zustande. Fieber fehlt oder ist
nur geringfügig ausgeprägt. Wenn es vorhanden ist, deutet es in der Regel auf eine
bakterielle Sekundärinfektion hin.
Stadium decrementi (Dauer 6–10 Wochen): Es kommt zum allmählichen Abklingen
der Hustenanfälle.
Pertussis verläuft bei Jugendlichen und Erwachsenen oftmals als lang dauernder Husten ohne die typischen Hustenanfälle. Bei Säuglingen findet man häufig kein ganz charakteristisches Bild, hier stehen als Symptomatik nicht selten Apnoen (Atemstillstände) im Vordergrund. Komplikationen können insbesondere im ersten Lebensjahr auftreten. Die häufigsten
Komplikationen sind Pneumonien (15–20 % der stationär behandelten Pertussis-Patienten)
und Otitis media durch Sekundärinfektionen mit Haemophilus influenzae oder
Pneumokokken, seltener mit Streptococcus pyogenes oder Staphylococcus aureus. Als sehr
seltene neurologische Komplikationen werden zerebrale Krampfanfälle und die hypoxische
Enzephalopathie beschrieben. Aus bislang nicht völlig geklärten Gründen besteht für Pertussis
kein oder nur ein geringer Nestschutz. Folglich sind Neugeborene und junge Säuglinge
besonders gefährdet; sie haben auch das höchste Risiko, schwerwiegende Komplikationen zu
erleiden. Fast alle Krankenhausbehandlungen und fast alle Todesfälle betreffen
dementsprechend junge, ungeimpfte Säuglinge (vor allem unter 6 Monaten).
Diagnostik
Bei einer "klassischen" Keuchhusten-Symptomatik wird die Diagnose bei Kindern häufig durch den klinischen Befund gestellt. Eine Indikation für eine weiterführende Diagnostik besteht bei längerem Husten ohne typische Hustenanfälle bei ungeimpften Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, aber auch bei Geimpften und bei Säuglingen. Die Labordiagnostik ist abhängig vom Krankheitsstadium. In frühen Stadien der
Erstinfektion ist, insbesondere bei Säuglingen, ein kultureller Nachweis von B. pertussis und
B. parapertussis aus tiefen Nasopharyngealabstrichen oder nasopharyngealen Sekreten oder
Material, das beim Absaugen gewonnen wurde, möglich.
Probleme und Unerfahrenheit bei der Materialentnahme sowie beim Transport können die Sensitivität der Kultur deutlich senken, da Bordetellen sehr empfindlich gegen Austrocknung und Kälte sind. Während die Kultur 100 % spezifisch ist, schwankt ihre Sensitivität zwischen maximal 70 % (frühes Krankheitsstadium bei ungeimpften Säuglingen) und unter 5 % (Jugendliche und Erwachsene). Die Anzüchtung von B. pertussis dauert mindestens drei Tage, die von B. parapertussis mindestens zwei Tage. Aus tiefen Nasopharyngealabstrichen bzw. nasopharyngealen Sekreten oder Material, das
beim Absaugen gewonnen wird, ist ein Nachweis von B.-pertussis-DNA mittels PCR
möglich. Die PCR ist mit verschiedenen Protokollen, die z. T. auch B. parapertussis erfassen,
möglich. Sie ist schnell und sehr sensitiv und kann somit auch bei Geimpften sowie bei
Jugendlichen und Erwachsenen mit deutlich höherer Sensitivität als die Kultur eingesetzt
werden. Die PCR ist jedoch apparativ aufwändig und teuer, falsch negative und falsch
positive Ergebnisse kommen vereinzelt vor. Die Erfahrung des jeweiligen Labors ist
entscheidend.
Die Serodiagnostik ist für die Frühdiagnostik ungeeignet, da spezifische Antikörper im
Serum frühestens beim Übergang ins Stadium convulsivum nachweisbar sind. Da bei einem
Großteil der Schulkinder, Jugendlichen und Erwachsenen IgG- und IgA-Antikörper gegen
Pertussis-Toxin (PT) nachweisbar sind, kann nur ein signifikanter Anstieg der
Antikörperkonzentration oder aber ein einmalig über einem altersentsprechenden Grenzwert
(„cut-off") liegender Wert als Hinweis auf eine vor kurzem erworbene Infektion gewertet
werden. Ferner kann eine Impfantwort nicht von einer Infektion unterschieden werden. Eine
Beurteilung der Immunität gegen Pertussis ist mit Hilfe von serologischen Methoden nicht
möglich. Kommerziell erhältliche Testsysteme benutzen unterschiedliche Antigene und
unterschiedliche Interpretationen. Für die serologische Diagnostik in Deutschland werden
folgende Grenzwerte empfohlen:
Anhalt für kürzlichen Erregerkontakt: IgG-PT ≥ 100 IU/ml (bezogen auf ein WHO-Referenzpräparat) kein Anhalt für kürzlichen Erregerkontakt: IgG-PT < 40 IU/ml Spezifität sichern: IgG-PT ≥40 IU/ml aber < 100 IU/ml (Untersuchung einer zweiten Probe oder Bestimmung von AK gegen andere Antigene) Der Nachweis von IgM-Antikörpern ist zur Diagnostik nicht empfohlen. Die Bedeutung eines Nachweises von IgA-Antikörpern gegen Bordetellen-Antigene ist unklar. Eine Standardisierung von kommerziellen ELISA-Tests konnte bislang nicht erreicht werden, so dass eine Vergleichbarkeit der Testsysteme nicht gegeben ist Therapie
Eine antibiotische Therapie beeinflusst Dauer und Heftigkeit der Hustenattacken häufig
nicht wesentlich, da sie in der Regel nicht früh genug eingesetzt wird, um eine deutliche
klinische Verbesserung zu erzielen. Sie kann jedoch zur Unterbrechung der Infektionsketten
von erheblicher Bedeutung sein.
Der Einsatz von Antibiotika ist nur sinnvoll, solange der Patient Bordetellen ausscheidet (Ende der Inkubationszeit, Stadium catarrhale, bis zu 3 Wochen nach Beginn des Stadium convulsivum). Langjährige Erfahrungen bestehen vor allem mit Erythromycin; andere Makrolide wie Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin sind jedoch ebenso wirksam und sind wegen ihrer besseren Verträglichkeit und Compliance heute Mittel der Wahl. Als Alternative zu den Makroliden kann Cotrimoxazol verwendet werden. Oral-Penicilline und Cephalosporine sind nicht gegen B. pertussis wirksam. Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
1. Präventive Maßnahmen
Aus heutiger Sicht ist eine Eradikation von Pertussis im Gegensatz zu anderen impfpräventablen Krankheiten nicht möglich. In Anbetracht der Schwere des klinischen Verlaufs von Pertussis sollte aber die Erkrankungshäufigkeit entscheidend reduziert werden. Wegen der begrenzten Dauer der Immunität sowohl nach natürlicher Erkrankung als auch nach vollständiger Impfung können sich auch immunisierte Kinder, Jugendliche und Erwachsene wieder neu infizieren. Ziele der gegenwärtigen Impfstrategie in Deutschland sind daher ein möglichst frühzeitiger und vollständiger Impfschutz für die besonders gefährdeten Säuglinge und Kleinkinder (Grundimmunisierung), der sowohl im Vorschul- als auch im Jugendalter und bei Erwachsenen aufgefrischt werden sollte. Zur Prophylaxe stehen in Deutschland azelluläre Impfstoffe in Kombination mit anderen Antigenen zur Verfügung. In Anbetracht der epidemiologischen Pertussis-Situation in Deutschland und der Schwere des
klinischen Verlaufs einer Pertussis im Säuglingsalter ist es dringend geboten, mit der
Grundimmunisierung der Säuglinge und Kleinkinder zum frühestmöglichen Zeitpunkt, d. h.
unmittelbar nach Vollendung des 2. Lebensmonats, zu beginnen und sie zeitgerecht
fortzuführen. Empfohlen werden je eine Impfung mit einem Impfstoff, der Pertussis-Antigene
(aP/ap) enthält, im Alter von 2, 3 und 4 Monaten, eine weitere Impfung im Alter zwischen 11
und 14 Monaten sowie eine erste Auffrischung (Tdap) mit 5 bis 6 Jahren (s. a. Epid. Bull.
3/2006) und eine weitere Dosis zwischen 9 und 17 Jahren (s. a. Epid. Bull. 17/2000).
Impflücken sollten insbesondere bei Jugendlichen geschlossen werden. Für alle Erwachsenen
empfiehlt die STIKO die nächste fällige Td-Impfung einmalig als Tdap-
Kombinationsimpfung zu verabreichen (bei entsprechender Indikation als Tdap-IPV-
Kombinationsimpfung). Da ein monovalenter Pertussis-Impfstoff nicht mehr zur Verfügung
steht, wird die Gabe von Kombinationsimpfstoffen zu den jeweiligen Impfterminen
empfohlen. Bei bestehender Indikation zur Pertussisimpfung kann ein Tdap-
Kombinationsimpfstoff verwendet werden, auch wenn in einem Zeitraum von weniger als
5 Jahren zuvor ein Td-haltiger Impfstoff verimpft worden ist (siehe dazu Anwendungshinweis
in den Neuerungen der aktuellen Empfehlungen der STIKO, Epid. Bull. 33/2009).
Zielgruppen der Impfung (laut Empfehlungen der STIKO):
Sofern in den letzten 10 Jahren keine Pertussis-Impfung stattgefunden hat, sollen Frauen im gebärfähigen Alter sowie enge Haushaltskontaktpersonen (Eltern, Geschwister) und Betreuer (z. B. Tagesmütter, Babysitter, ggf. Großeltern) möglichst 4 Wochen vor Geburt des Kindes 1 Dosis Pertussis-Impfstoff erhalten. Erfolgte die Impfung nicht vor der Konzeption, sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt des Kindes geimpft werden. Jede Auffrischimpfung mit Td (auch im Verletzungsfall) sollte Anlass sein, eine mögliche Indikation einer Pertussisimpfung zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen. 2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen
Patienten mit Pertussis, die in einem Krankenhaus behandelt werden, sollten für 5 Tage nach Beginn einer antibiotischen Behandlung von anderen Patienten getrennt untergebracht werden. Personen, die an Pertussis erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen nach § 34 IfSG in
Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen
Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem
Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist.
Entsprechend dürfen auch die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit Pertussis die dem
Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der
Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der
Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen.
Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann frühestens 5 Tage nach Beginn
einer effektiven Antibiotikatherapie erfolgen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht
erforderlich. Ohne antimikrobielle Behandlung ist eine Wiederzulassung frühestens 3 Wochen
nach Auftreten der ersten Symptome möglich.
Für enge Kontaktpersonen ohne Impfschutz in der Familie, der Wohngemeinschaft oder in
Gemeinschaftseinrichtungen besteht die Empfehlung einer Chemoprophylaxe mit
Makroliden (s. Therapie). Geimpfte Kontaktpersonen sind vor der Erkrankung weitgehend
geschützt, können aber vorübergehend mit Bordetellen besiedelt sein und damit eine
Infektionsquelle darstellen. Daher sollten auch geimpfte enge Kontaktpersonen
vorsichtshalber eine Chemoprophylaxe erhalten, wenn sich in ihrer Umgebung gefährdete
Personen, wie z. B. ungeimpfte oder nicht vollständig geimpfte Säuglinge oder Kinder mit
kardialen oder pulmonalen Grundleiden, befinden.
Ein Ausschluss von Personen aus Gemeinschaftseinrichtungen, die Kontakt zu Pertussis-Erkrankten hatten, ist nicht erforderlich, solange kein Husten auftritt. Bei Husten sind Untersuchungen zur Feststellung oder zum Ausschluss von Pertussis angezeigt. 3. Maßnahmen bei Ausbrüchen
Das zuständige Gesundheitsamt sollte über Erkrankungshäufungen unbedingt informiert werden, um Maßnahmen zur Verhinderung der Weiterverbreitung (z. B. Chemoprophylaxe) einleiten zu können (s. auch Meldepflicht nach § 34 Abs. 6 IfSG im nächsten Abschnitt). Im Zusammenhang mit erkannten Pertussis-Häufungen kann auch bei vollständig geimpften
Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten im Haushalt oder in
Gemeinschaftseinrichtungen eine Impfung erwogen werden, wenn die letzte Impfung länger
als 5 Jahre zurückliegt.
Seit dem 29.3.2013 besteht eine Meldepflicht gemäß IfSG. Gemäß §6 (1) Nr. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Pertussis sowie gemäß §7 (1) der direkte oder indirekte Nachweis von Bordetella pertussis oder Bordetella parapertussis, sofern der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist, namentlich an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Die vom RKI für die Pertussis verfassten Falldefinitionen für Gesundheitsämter können auf deeingesehen werden. Nach § 34 Abs. 6 IfSG besteht eine Pflicht für Leitungen von Gemeinschaftseinrichtungen, das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich über zur Kenntnis gelangte Erkrankungsfälle zu informieren und krankheits- und personenbezogene Angaben zu machen. Diese Informationspflicht ist bei Erkrankungen in Einrichtungen mit Säuglingen und Kleinkindern besonders zu beachten. Beratung und Spezialdiagnostik
Konsiliarlaboratorium für Bordetella pertussis
HELIOS Klinikum Krefeld, Institut für Hygiene und Labormedizin
Lutherplatz 40
47805 Krefeld
Leitung: Herr Prof. Dr. C. H. Wirsing von König
Frau Dr. med. Dipl.-Biol. M. Riffelmann
Tel.: 02151 / 32–2466, –2431
Fax: 02151 / 32–2079
E-Mail
Ausgewählte Informationsquellen
1. Centers for Disease Control and Prevention: Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis. MMWR 2005; 54 (RR-14) 2. DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 5. Aufl., Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2009, S. 411–416 3. Halperin SA, Sweet L, Baxendale D et al.: How Soon After a Prior Tetanus- Diphtheria Vaccination Can One Give Adult Formulation Tetanus-Diphtheria-Acellular Pertussis Vaccine? Pediatr Infect Dis J 2006; 25 (3): 195–200 4. Hellenbrand W, Ellsäßer G, Stange G, Littmann M, Beier D, Jensen D, Oppermann H, Wirsing von König CH, Meyer C, Reiter S: The Epidemiology of Pertussis in Germany. BMC Infect Dis 2009; Feb 25; 9: 22 5. Heymann DL (ed.): Control of Communicable Diseases Manual. 19th edition, American Public Health Association 2008, S. 455–461 6. Riffelmann M, Littmann M, Hellenbrand W et al.: Pertussis – nicht nur eine Kinderkrankheit. Deutsches Ärzteblatt 2008; 105 (37): 623–886 7. RKI: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch- Institut / Stand: Juli 2012 8. RKI: Hinweise und Erläuterungen zu den Empfehlungen der STIKO vom Juli 2009. 9. RKI: Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut zur Pertussis-Schutzimpfung. Stand: Januar 200 10. RKI: Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz 11. RKI: Zum Auftreten von Pertussis in den neuen Bundeslände 12. RKI: Pertussis: Management eines Ausbruchs an einer Grundsc 13. RKI: Pertussis – zur Situation wichtiger Infektionskrankheiten in Deutschland: Keuchhusten-Erkrankungen in den neuen Bundesländern seit 2002 in Deutschland. 14. RKI: Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf bei Schutzimpfunge 15. Wendelboe AM, Van RA, Salmaso S, Englund JA: Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S58–S61 Hinweise zur Reihe „RKI-Ratgeber für Ärzte" bitten wir an das RKI, Abteilung für
Infektionsepidemiologie (Tel.: +49 (0)30 - 18754-3312, Fax: +49 (0)30 - 18754-3533, E-
Mail:der an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins zu richten.
Stand: 26.06.2013

Source: http://www.mkk.de/cms/media/pdf/aemter_1/gesundheitsamt/hygiene_1/roterordner/pertussis_keuchhusten/Pertussis_Ratgeber_fuer_Aerzte.pdf

Lc/ms/ms analysis of the endogenous dimethyltryptamine hallucinogens, their precursors, and major metabolites in rat pineal gland microdialysate

Received: 20 March 2013, Revised: 20 May 2013, Accepted: 23 May 2013 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI 10.1002/bmc.2981 LC/MS/MS analysis of the endogenousdimethyltryptamine hallucinogens, theirprecursors, and major metabolites in ratpineal gland microdialysate Steven A. Barkera*, Jimo Borjiginb, Izabela Lomnickaa and Rick Strassmanc

boa.ac.uk

Volume 03 / Issue 03 / September 2015 boa.ac.uk Page 50 JTO Peer-Reviewed Articles Prevention of Ramsay Refaie, Simon Jameson and Mike Reed The Basis of the Periprosthetic joint infection (PJI) can be a catastrophic When Charnley wrote about complication fol owing joint replacement surgery. The financial