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Full-mouth disinfection: another choice for periodontal therapy
Artículo extraído de la revista RAOA, Revista de la Asociación Odontológica Argentina, Vol. 97 – Nº4 – Agosto/Septiembre de 2009
Resumen
El raspaje radicular realizado por sectores ha mostrado mejorar el cuadro de la patología gingivo-
periodontal. Este insume varias sesiones y determinado tiempo de tratamiento.
LABANDEIRA, ALICIA* Se ha propuesto bajo el nombre de desinfección total realizar la misma instrumentación en 24 horas (2 sesiones consecutivas). Del análisis de las investigaciones clínicas y los hallazgos microbiológicos e inmunológicos, se puede deducir que ambas formas de terapia logran efectos similares. Es de remarcar que en algunos individuos la técnica en cuestión ha demostrado efectos secundarios, motivo por el cual se sugiere su aplicación a pacientes sistémicamente sanos. Basándose en que el número de sesiones es muy bajo (2) los autores sugieren un programa de mantenimiento especial para pacientes tratados con esta técnica. LAVANDEIRA, HUMBERTO*** PALABRAS CLAVE: terapia convencional, desinfección total, mantenimiento especial. *Profesor Adjunto, Cátedra de Periodoncia I Quadrant root scaling and planing has shown to improve the gingivo-periodontal pathological condition, **Docente Auxiliar, although it involves several appointments, as well as considerable amounts of time. The same Cátedra de Periodoncia I instrumentation procedure but carried out within a period of 24 hours divided into two consecutive days, has been suggested under the name of full-mouth disinfection. Clinical research and microbiological and **Profesor Titular, Cátedra de Periodoncia I, immunological findings have shown that similar results can be achieved with both treatment alternatives. However, it has to be noted that the present technique has demonstrated some side effects in some individuals; therefore, its application is recommended only in systemically healthy patients. Due to the fact USAL/AOA, Argentina. that the number of appointments is very low (only two), the authors suggest a special maintenance program for patients treated by means of this approach. KEY WOROS: conventional therapy, full-mouth disinfection, special periodontal maintenance.
Introducción
riodontales en combinación con un restableci- El tratamiento periodontal clásico no quirúrgico miento de un entorno adecuado (más aeróbico) consiste en lograr una reducción de la infección a para las especies benéficas. Los microorganismos través de técnicas de higiene bucal y sesiones de considerados responsables de la patología raspaje y alisado realizados por sectores y con también pueden colonizar otros nichos intraorales, frecuencia semanal. Ello seguramente será tales como lengua, amígdalas, mucosas, carrillos modificado por factores como grado y tipo de y paladar. patología, adhesión al tratamiento por parte del Estudios recientes indican la posible traslo- paciente, estado sistémico y otros. cación de bacterias de un sitio a otro; por lo tanto, Esta modalidad de tratamiento se denomina del tratamiento por cuadrantes o sextantes podría tratamiento estándar, por cuadrantes o por resultar una reinfección de los sitios tratados previamente a los no tratados.5 Hoy sabemos que la población no es igual- También, la traslocación intraoral de estos pa- mente susceptible a la periodontitis, sólo entre el tógenos periodontales facilitaría la recolonización 5 y el 20% sufren formas severas de en- inmediata de las bolsas recién tratadas. Podría hipotetizarse que durante el tratamiento estándar El concepto de etiología aceptado en la ac- la reinfección ocurre previamente a la finalización tualidad considera 3 factores: 1) susceptibilidad del tratamiento. del huésped, 2) presencia de especies patógenas A partir de estos conceptos, surge una nueva con su clon virulento, 3) ausencia de flora posibilidad de terapia llamada desinfección total
benéfica3,4 .Desde el punto de vista terapéutico de la boca en una sola etapa.6 El protocolo es:
alterar la susceptibilidad del huésped, es todavía Raspaje y alisado radicular de toda la boca en motivo de investigación, por lo tanto el tratamiento 24 hs. (2 sesiones consecutivas). Enjuague bucal Fecha de recepción: periodontal se focaliza en la reducción o con solución de clorhexidina al 0,2% por 2 minu- eliminación (si es posible) de los patógenos pe- tos para reducir el número de bacterias en saliva, Fecha de aceptación y versión final: agosto 2009



Fig. J: Preoperatorio caso clínico tratado con raspaje total Fig. 2: Posoperatorio a los 30 días. perteneciente al trabajo de investigación en desarrollo de la Cátedra de Periodoncia I, USAL/AOA. lengua, mucosa y amígdalas y para retardar la re- En la Universidad Católica de Leuven, Bailen y colonización de las bolsas, los mismos se mantendrán col.9 realizaron una investigación en 16 pacientes durante los dos meses siguientes después de con periodontitis crónica severa durante 4 meses, finalizado el raspaje.7 Irrigaciones subgingivales (3 donde los pacientes del grupo de desinfección total aplicaciones en 10 minutos en todas las bolsas con gel utilizaban clorhexidina como colutorio y spray para de clorhexidina al 1 % con el fin de eliminar bacterias las amígdalas por 2 meses posteriores a la residuales). Cepillado lingual con gel de clorhexidina al instrumentación. 1 % durante 1 minuto. Los autores concluyen que con el tratamiento de Varios estudios han reportado beneficios clínicos y desinfección total se obtienen beneficios clínicos microbiológicos en pacientes con periodontitis severas significativamente superiores a los del tratamiento que fueron tratadas mediante la desinfección total de la convencional a mediano plazo (4 meses). boca en 1 sola etapa. En 1999 Mongardini y col.10 también de la misma El objetivo de este artículo es: 1) Revisar los Universidad, publicaron una investigación, de 8 hallazgos clínicos, microbiológicos e inmunológicos. 2) meses de duración, donde evaluaron los resultados Comentar los alcances y limitaciones de este clínicos del tratamiento de desinfección total en tratamiento. 3) Describir las nue pacientes con periodontitis crónica vas modalidades de tratamiento que surgen a partir de la desinfección total. periodontitis agresiva. Llegaron a la conclusión de que con el tratamiento Hallazgos clínicos
de desinfección total en una etapa se obtienen En 1995 Quirynen y col.6 propusieron una forrma de beneficios clínicos significativamente superiores a los tratamiento novedosa, donde se abarcaba el tratamiento que se pueden conseguir con la terapia periodontal de toda la boca dentro de las 24 hs, e introdujeron el convencional por cuadrantes, en un período de 8 concepto de desinfección total. meses, para tratar periodontitis del adulto y Realizaron un estudio piloto, sobre 10 pacientes, periodontitis agresiva, especialmente en bolsas donde comparaban los resultados obtenidos con el profundas (PS >= 7mm). tratamiento de desinfección total y el convencional, por Para determinar si los beneficios informados se cuadrantes. La reducción en el nivel de placa y en la debían al uso de antisépticos se agregó un tercer profundidad de sondaje fue significativamente mayor en grupo a los dos que ya se estaban evaluando (este el grupo tratado con desinfección total en el examen a grupo se agregó con el estudio en desarrollo; por lo 1 mes. Al final del estudio (2 meses) las bolsas tanto, los pacientes no fueron asignados al azar, y es profundas (7-8mm) mostraron mejor respuesta que las discutible que los investigadores no conocieran los bolsas moderadas (5-6mm). Vandekerckhove y col8 hi- resultados de los otros grupos). El grupo agregado cieron el seguimiento de los mismos pacientes a 8 se trató con raspaje y alisado de toda la boca en 2 meses de completado el estudio. Los pacientes sesiones de 2 hs de duración cada una con menos tratados con desinfección total comparados con los que de 24 hs. entre ambas, sin el uso de clorhexidina, te- fueron tratados por cuadrantes mostraron en la rapia que llamaron raspaje total.11 evaluación inmediata una reducción en la profundidad Al comparar la disminución promedio de la al sondaje (4,0mm vs. 3,0mm) y una ganancia de profundidad al sondaje entre los tres grupos, ésta fue inserción clínica (3,7mm vs. 1,9mm) significativamente 1mm mayor en los de raspaje total y desinfección mayor. A los 8 meses postratamiento, los parámetros total, tanto para uni como para multirradiculares, siendo estas diferencias aun mayores en las bolsas profundas (PS >= 7mm). periodontitis crónica del adulto, mientras que en la Concluyen que los beneficios adicionales que se periodontitis de aparición temprana las diferencias obtienen con el tratamiento de desinfección total se entre ambas técnicas no eran significativas luego de 2 pueden obtener sin el uso de clorhexidina, lo que indicaría que los sitios que permanecen sin tratar En contraposición a este grupo de investigadores se funcionarían como fuente principal de recolonización encuentran los trabajos realizados por Apatzidou y bacteriana de las bolsas recientemente instrumentadas col.15, quienes reportan mayor reducción en la en el tratamiento convencional, por cuadrantes, y que frecuencia de detección de los patógenos periodontales los sitios extracreviculares no cumplirían un rol funda- (Aa, Td, Bf, Pi, Pg) comparados con el raspaje por mental en la reinfección de los sitios tratados. cuadrante en un período de 6 meses. Los datos provenientes de otros centros de Los resultados de un estudio sobre raspaje total vs. investigación no coinciden con los del grupo de terapia estándar, ambos con utilización de ultrasonido, no demostraron diferencia en la frecuencia del Apatzidou y col. 12 publicó en 2004 un estudio en el patógeno periodontal (Aa) entre los grupos.13 que evaluó si había diferencia entre el raspaje de toda A la luz de las investigaciones revisadas podemos la boca en un día y el tratamiento por cuadrantes. En observar que ningún trabajo es concluyente con este estudio, a diferencia de los estudios de la respecto al beneficio microbiológico ni a la disminución Universidad de Leuven, no encontraron diferencias duradera de los patógenos periodontales, con significativas entre ambas formas de tratamiento. Estos excepción de la investigación de Sigusch y col.16, que mismos datos fueron corroborados por otros trabajos usó metronidazol sistémico y raspaje total. del mismo grupo. En general en los estudios se pierden las diferencias En 2005 Koshy y col13 publicaron un estudio en el microbiológicas entre los 2 y los 6 meses del inicio de que evaluaban los resultados que se obtenían al las distintas terapéuticas. Además en los reportes se realizar el tratamiento periodontal con instrumental hace notar que los resultados pudieron haber tenido ultrasónico únicamente. Evaluaron debridamiento errores por falta de sensibilidad de los tests utilizados. ultrasónico por cuadrantes, debridamiento ultrasónico Un análisis cuantitativo de los patógenos perio- en un día y debridamiento ultrasónico utilizando dontales sería útil para determinar el impacto real de la yodopovidona como refrigerante; los pacientes de este carga bacteriana, sobre todo considerando el concepto grupo se hicieron buches con clorhexidina 2 veces por de número de umbral de bacterias.17 día durante un mes. El resultado fue que todos los grupos mostraron mejoría clínica significativa y no hubo Hallazgos inmunológicos
diferencias en la detección de los patógenos pe- La inoculación de patógenos periodontales durante riodontales en placa y saliva. el raspaje y alisado, y su consecuente bacteriemia, puede tener efectos a nivel sistémico. Hallazgos microbiológicos
La terapia mecánica puede inducir una respuesta Los investigadores sugieren que con la desinfección humoral y ser una de las razones de la mejoría clínica total se inhibiría la recolonización de los patógenos después del tratamiento periodontaI 18-20 Sin embargo putativos periodontales de otros nichos de la cavidad el efecto del raspaje y alisado sobre la respuesta bucal (saliva, lengua, sitios no tratados, etc.). En inmune ha generado diferentes reportes. Se han pacientes con periodontitis crónica la desinfección total descripto aumento, ligera disminución o ningún cambio presentó importantes reducciones en el número de en los títulos de anticuerpos en suero para patógenos unidades formadoras de colonias anaeróbicas (UFC) específicos. Se ha establecido que no sólo importa la mientras recibían clorhexidina, pero luego de 2 meses cantidad de anticuerpos, sino la calidad y funcionalidad; eran similares en ambas terapias. Sin embargo en las varios trabajos indican aumento de la avidez luego del agresivas no hubo diferencias tratamiento periodontal.21 microbiológicas. El porcentaje de especies benéficas El grupo de Leuven22 reportó diferencias sig- permaneció inalterado. nificativas clínicas y microbiológicas luego de la En general los patógenos específicos periodontales desinfección total en el grupo experimental, atri- (Pg, Pi) disminuyen más con la desinfección total que buyendo parte de esta mejoría a la carga extra de microorganismos que puede resultar en una mayor Quirynen y col14 compararon pacientes con respuesta inmunológica. También han reportado una periodontitis crónica del adulto con otros que serie de efectos adversos asociados al grupo de presentaban periodontitis de aparición temprana; desinfección total: aumento de la temperatura (1 grado) observaron que la desinfección total inducía mejores y en menor medida herpes labial.9 resultados que la desinfección parcial con respecto a la reducción de formas móviles y espiroquetas en la El aumento de la temperatura luego de la segunda
(otro individuo) o a que ciertas bacterias sólo se sesión dentro de las 24 hs fue explicado por los redujeron a niveles no detectables luego de la terapia y autores por el prolongado tiempo de trabajo y/o con el paso del tiempo presentaron una reemergencia repetida bacteriemia transitoria durante la en las bolsas periodontales, es decir: nunca fueron
instrumentación. El herpes labial puede ser debido al
eliminadas en su totalidad. Por estos conceptos antes aumento de la temperatura o al trauma prolongado.10 descriptos los beneficios del raspaje o desinfección Los resultados preliminares de un estudio de 30 total no pueden ser atribuidos inequívocamente a la pacientes realizado en la Cátedra de Periodoncia inhibición de la colonización de sitios tratados desde USAL/AOA, con periodontitis crónica moderada y los no tratados.22 Vale la pena recordar las severa, no mostraron ninguno de dichos efectos en los conclusiones de Christersson et al. ,25 quienes enuncian que transferir bacterias a otro hábitat eco El tratamiento mecánico causa la inoculación de
lógico no necesariamente resulta en colonización. bacterias y/o endotoxinas. Los liposacáridos, mayor La hipótesis de que la desinfección total logra componente de la pared de las bacterias gram mejores resultados por el supuesto aumento de la negativas, provocan una importante respuesta reacción inmunológica generada por el segundo inmunológica. Ouirynen y col. indican que la repetida raspaje dentro de las 24 hs tampoco pudo ser introducción (segunda sesión) podría desencadenar confirmada por estudios posteriores, que no hallaron una reacción local de hipersensibilidad, referida como diferencias significativas en la respuesta inmunológica reacción de Shwartzman, sugiriendo que la mitad de la entre ambos tratamientos.18 mejoría clínica puede ser debida al aumento de la A estos conceptos debemos agregar las limitaciones respuesta inrnunológica18 metodológicas que son adjudicadas a los trabajos de Coincidentemente con esta teoría otros autores6 han Ouirynen y col.6 : 1) La profundidad de sondaje basal especulado que la mejoría seguida al tratamiento fue medida inmediatamente después del raspaje y periodontal puede deberse a otros factores además de alisado para impedir la interferencia de cálculos en la la remoción de placa y cálculo, sugiriendo un "efecto penetración de la sonda. Esto determina que vacuna" a partir de la generación de distintos niveles posiblemente la profundidad de sondaje sea mayor de anticuerpos en cada paciente. porque la instrumentación radicular lesiona el epitelio En cambio el grupo de la escuela de Glasgow no de unión y determina la desinserción de fibras halló diferencias en la respuesta inmunológiea entre los conectivas. Si la medición se hubiera hecho antes del dos tratamientos21 en concordancia con otros autores, raspaje y alisado la diferencia entre ambos trata- que sugieren que el raspaje y alisado produce mientos podría ser proporcionalmente menor. inoculación bacteriana, sin provocar activación Presumiblemente los resultados aun serían mejores inmune.23 Por lo tanto, los conceptos del grupo de para el raspaje y desinfección total pero la magnitud de Leuven acerca de que la desinfección total mejoraría la la reducción en profundidad de bolsa sería menor. 2) respuesta inmunológica son discutibles en el momento Los índices clínicos (profundidad de sondaje, pérdida de inserción, sangrado al sondaje) fueron tomados del maxilar superior derecho. Debe tenerse en cuenta que Discusión
no incluir todos los dientes puede subestimar la El concepto de que la desinfección total y el raspaje
prevalencia de la enfermedad y sobreestimar su exten- pueden proveer un beneficio clínico sión, entonces puede no ser el reflejo de los índices de microbiológico con respecto al tratamiento estándar la boca completa. 3) Todos los pacientes eran parece ser acertado. sistémicamente sanos, lo que nos impide presumir qué Los investigadores de Leuven obtuvieron mejores repercusión sistémica podría tener un tratamiento como resultados clínicos y microbiológicos con la la desinfección o el raspaje total, que genera una gran desinfección total. Sin embargo, no fue posible inoculación bacteriana en un corto período de tiernpo.23 determinar si la mejoría se debió al raspaje total, al en individuos con alguna patología general. agregado de un químico adjunto (gluconato de clorhexidina) o a la combinación de ambos. En contraste con estos resultados, hallazgos de La desinfección total o el raspaje total no re- otros centros de estudio21.23.24 no arrojaron diferencias emplazan la terapia convencional, pero representan significativas cuando la desinfección o el raspaje total una alternativa terapéutica válida de tratamiento, con fue comparado con la terapia convencional. discutible mejoría en los resultados clínicos y Tampoco fue comprobado que la reinfección de los microbiológicos sitios tratados siempre se deba la traslocación intraoral de nichos extracreviculares o no tratados dentro del mismo individuo. Ésta puede tener un origen extraoral Las limitaciones están dadas por el desconocimiento microbiological observations. J Clin Periodontol. 1996;23:960- de las repercusiones a nivel general del raspaje total y 10. Mongardini e, Ouirynen M el al. One-stage fuI/-versus partial- desinfección total en un individuo que no sea sistémi- mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized camente sano, la dificultad de realizar una adecuada early-onset periodontitis. I Longterm clinical observations. J motivación y entrenamiento con respecto a la higiene Period% 1999;70:646-56. 11. Ouirynen M, Mongardini C, De
bucal debido al corto tiempo del tratamiento, sumado a Soele M el al. The role of chlorhexidine in the one-stage full- la aparición de efectos adversos, como fiebre o herpes. mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. Long-term clinical and microbiogical observations. Los potenciales beneficios de esta nueva modalidad J Cltn Periodontol. 2000;27:578-89. terapéutica serían la reducción del número de visitas y, 12. Apatzidou DA, Kiname DF et al. Ouadrant root planing por ende, del tiempo del tratamiento. versus same-day full-mouth root planing. I Clinical findings. J En conclusión, la terapia de desinfección total Clin Periodontol. 2004;31: 132-40. 13. Koshy G, Kawashima Y. Effects of single-visit full-mouth la de raspaje total no eliminan a la terapia con- u/trasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic vencional sino que representan una nueva modalidad debridement. J Clin Periodonlo/.2oo5;32:734-43. terapéutica que el profesional puede aplicar evaluando 14. Ouirynen M, Mongardini C, Pauwels M el al. One-stage fuI/-
a cada individuo en particular. versus partia/-mouth disinfection in the treatment of chronic adult Es opinión de los autores que hasta el momento or generalized ear/y-onset periodontitis. 1/ Long-term impact on microbialload. J Petiodol. 1999;70:646-56. actual esta técnica podría ser aplicada a pacientes 15. Apatzidou DA, Kiname DF. Ouadrant root p/aning versus sistémicamente sanos, que por razones de distancia o same-day ful/-mouth root planning. 1/ Microbiologica/ findings. J poco tiempo disponible para la atención no pueden Clin Peri6tJonlo/. 2004;31:141-8. acceder al tratamiento convencional. Es de remarcar 16. Sigusch BIN, Günlsch A, Pfitzner A el al. Enhanced root que, debido a las limitaciones en el entrenamiento de planing and systemic metronidazole administration improve clinical and microbiological outcomes in a twostep treatment técnicas de higiene bucal determinadas por el bajo procedure. J Periodol. 2005;76:991-7. número de sesiones, el mantenimiento periódico 17. Haffajee AD, Socransky SS. Microbia/ etiotoqicet agents of debería ser cada tres o cuatro meses, durante el destructive periodontal diseases. Periodon- 10/2000.1994;5:78- primer año postratamiento, más allá del tipo de patolo- 18. Paw/owski A, Chen A, Speakerman C. Vaccine effects of gía tratada, para instalar el programa de mante- scaling and root planning. Clinical, microbiological and nimiento definitivo después de dicho período. radiographic outcomes. J Dent Res. 1998; 77 (Spec. Issue Son necesarios trabajos multicéntricos a largo plazo B):872 (Abstr.1923). que corroboren alcances y limitaciones de la 19. Ebersole JL, Tauman M, Smilh DL, Haffajee AD. Effect of desinfección y raspaje total. subginival scaling on systemic antibody response to oral microorganisms. Infecllmmun. 1985;48:534-9. 20. Darby lB, Mooney J, Kinane DF. Changes in subgingival microflora and 1. Hugoson A, Jordan T. Frequency distribution of individual age humoral immune response following periodontal therapy. J Clin 20-70 years according to severity of periodontal disease. Periodonlo/. 2001;28:796-805. 21. Petersilka GJ, Elmke B, Community Dent Oral Epidemiol. 1982; 10: 187-92. 2. Brown LJ, Fleming TF. Antimicrobial effects of mechanical debridement. Loe H. Prevalence extent severity and progression of periodontal Periodonlo/ 2000. 2002;28:56-71(16). disease. Periodonlol. 2000. 1993;2:57-71. 22. Ouirynen M, De Soete M el al. The intra-oral translocation of 3. Slols J, Rams T. New views on periodontal microbiota in periodontopathogens jeopardises the outcome of periodontal special patient categories. J Clin Periodontol. /991; 18:411-20. therapy. A review of the literature. J elin Periodonto/. 4. Socransky S, Haffajee A. The bacterial etiology of destructive 2001:28:499-507. periodontal disease: current concepls. J Perioaontot. 1992; 63(4 23. Greenslein G. Full-mouth therapy versus individual quadrant Suppl):322-31. root planning: a critical commentary. J Periodo/. 2002;73:797- 5. Van Winkelhoff AJ, Van del Velden U, de Graaff J. Microbial succession in recolonizing deep periodontal pockets after a 24. Nagata MJH, Anderson GB, Bonaventura GT Ful/mouth single course of supra-and subgingival debridement. J Clin disinfection versus standard treatment of periodontitis: A clinical Periodontol. 1988; 15: 116-22. study. J Periodol. 2001;72:16- 36. 6. Ouirynen M, Bollen CML, Vandekerckhove BNA, Dekeyser C, 25. Christersson LA, Slots J, Zambon JJ, Genco RJ. Trans- Papaioannouw, Eyssen H. FuI/-versus partialmoulh disinfection mission and colonization of actinobacillus actinomy- in the treatment of periodontal infections: short-term clinical and cetemcomilans in /ocalized juvenile periodontitis patients. J microbiological observations. J Dent Res. 1995;74:1459-67. Periodol. 1985;56:127-31. 7. Magnusson 1, Lindhe J, Yoneyama T. Recolonization of subgingival microbiota fol/oming scaling in deep pockets. J Clin Periodonlol. 1984;11:193-207. Dirección del autor
8. Vandekerckhove BN, Bollen CM, Dekeyser C. FuI/-versus Escuela de Odontología USA/AOA partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal Cátedras de Periodoncia 1, 11 Y 111 Junín 959 infections. Long-Ierm clinical observalions of a pi/ol sludy. J Petiodot. 1996;67:1251-9. Ciudad Autónoma de Buenos Aires e-mail: 9. Bol/en eM el al. FuI/-versus partial-mouth disinfection in tne treetment of periodontal infection. A pilot study. Long-term

Source: http://prodonto.com.ar/trabajos-de-investigacion/desinfeccion-total.pdf

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