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Doi:10.1016/j.main.2004.05.008

Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 L'antibioprophylaxie en chirurgie de la main : à la recherche d'un consensus Antibioprophylaxy in hand surgery: toward a professional consensus C. Dumontier a,*,b, J.-P. Lemerle c a Service de chirurgie orthopédique, hôpital Saint-Antoine, collège de médecine des hôpitaux de Paris, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France b Institut de la Main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France c Service de chirurgie orthopédique, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France Reçu et accepté le 26 mai 2004 L'antibioprophylaxie en chirurgie repose sur les conférences de consensus commencées par la Société française d'anesthésie et réanimation (SFAR). Cependant, les recommandations concernent surtout l'orthopédie prothétique et traumatologique du membre inférieur etc'est par extrapolation que le membre supérieur et la main sont concernés. La Société française de chirurgie de la main a donc débuté un travailassociant : une enquête qui a permis de préciser les risques infectieux attendus en chirurgie de la main qui sont autour de 0,1 %. Une recherchebibliographique selon les critères de classement selon le niveau de preuve proposés par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluationsanitaire (ANAES) pour connaître l'antibioprophylaxie la plus adaptée à la chirurgie de la main. Les résultats ont été présentés lors du congrèsnational de la société par des experts qui ont interrogé la salle. Un jury constitué selon les critères proposés par l'ANAES a ensuite remis sesconclusions qui forment l'objet de ce rapport. En dehors des prothèses totales de poignet et des interventions durant plus de deux heures, raressont les indications d'une antibioprophylaxie en chirurgie de la main. En cas d'antibioprophylaxie, le jury recommande de suivre le choix desantibiotiques proposé par la SFAR.
2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Antibioprophylaxy in surgery follows, in France, the guidelines published by the French Society of Anesthesia [Société française d'Anesthésie et réanimation (SFAR)]. However these guidelines were mostly made for prosthetic and traumatologic surgery of the lower limband guidelines for upper limb and hand surgery have been made by extrapolation. The French Society for Surgery of the hand has mademultiples studies including: a survey to precise the infection rate for hand surgery which has been estimated to be around 0.1%. A search in theinternational literature, according to the classification criteria proposed by the "Agence Nationale D'accréditation et d'Évaluation Sanitaire(ANAES)" to better define correct antibioprophylaxy that should be used in hand surgery. Results of those surveys have been presented bynational experts at the French Society Meeting of 2003. The attendance was given the opportunity to answer questions from the experts. A jurywas present and its conclusion are reported here. Except for total wrist prosthesis and for surgical procedures that last more than 2 hours, thereare very few indications for an antibioprophylaxy in hand surgery. In cases where an antibioprophylaxy is needed, the jury recommends thatthe guidelines proposed by the SFAR, regarding the choice of antibiotics, should be followed.
2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Chirurgie de la main ; Antibiotiques ; Antibioprophylaxie Keywords: Hand Surgery; Antibiotics; Antibioprophylaxy * Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Dumontier).
2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2004.05.008 C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 La découverte des antibiotiques a été une révolution dans précise dans les situations documentées, de laisser chacun la pratique médicale et leur utilisation a permis en chirurgie libre de son choix dans celles qui ne le sont pas encore, tout des avancées considérables dont ont pu bénéficier des mil- « en lui fournissant » l'opinion des différents acteurs de la lions de patients. Le risque infectieux postopératoire qui est réunion de décembre 2003. Ce travail devra être poursuivi au une des complications majeures des gestes chirurgicaux a fur et à mesure des publications sur le sujet, mais déjà il va conduit, dans les années 1980, à mieux définir la place de constituer une référence opposable.
l'antibioprophylaxie en chirurgie. Deux conférences deconsensus, réalisées par la SFAR (Société française d'anes- 2. Prévalence actuelle des infections postopératoires
thésie et de réanimation) en 1992 et 1999, ont proposé desrecommandations pratiques pour l'antibioprophylaxie en J.R. Werther : chirurgien, service de chirurgie orthopédi- chirurgie orthopédique et en chirurgie plastique. Ces recom- que (Pr Doursounian), hôpital Saint-Antoine, 184, rue du mandations, qui ont une valeur médicolégale très forte, ne Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12 et clinique sont cependant pas toutes validées scientifiquement et beau- Rémusat, 21, rue de Rémusat,75016 Paris, France.
coup reposent, faute de données disponibles, sur une extra- Il est habituel de dire que les meilleures études se doivent polation à partir de données validées pour la chirurgie pro- d'être prospectives, randomisées, en double insu. Mais, il thétique de hanche ou la prise en charge des fractures faut aussi qu'elles aient un intérêt clinique, c'est-à-dire que le ouvertes de jambe.
bénéfice démontré statistiquement doit avoir un intérêt : il ne La chirurgie de la main, fille naturelle de l'orthopédie et de suffit pas d'être « statistiquement significatif », il faut aussi la plastique, n'est cependant pas individualisée dans ces évaluer, de préférence a priori, le bénéfice attendu. Il s'agit conférences de consensus. Or, les complications septiques notamment de voir combien on doit traiter de patients pour postopératoires sont beaucoup moins fréquentes en chirurgie éviter un événement indésirable, cet événement devant en de la main et les propositions de la SFAR ne sont peut-être plus être « important ».
pas adaptées à la pratique quotidienne des chirurgiens de la On choisit de façon conventionnelle un risque « alpha » main. Par ailleurs, l'augmentation inquiétante des résistances (risque de conclure à tort à une différence) de moins de 5 %.
bactériennes observées, largement relayée par les médias qui Pour que les conclusions d'une étude soient valides, il faut se font l'écho des inquiétudes du public, a conduit les méde- aussi que l'étude soit suffisamment « puissante » ; c'est-à- cins à redéfinir l'utilisation optimale des antibiotiques en dire que le risque de ne pas voir une différence qui existe soit termes de bénéfices/risques pour l'individu et la société. La par convention de moins de 20 %.
La première phase de conception d'une étude sur l'anti- Société française de chirurgie de la main, soucieuse d'aider bioprophylaxie suppose connu le taux d'infection sans anti- les chirurgiens de la main dans leur pratique professionnelle, biotiques. Ce taux est généralement retrouvé dans la littéra- se devait de proposer une attitude scientifiquement raisonna- ble de la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie de la Pour la chirurgie de la main, les taux retrouvés dans la main et c'est ce travail réalisé en 2003 et présenté lors du littérature sont extrêmement variés (de 0,3 à 15 %) ce qui ne congrès annuel de décembre 2003 qui fait l'objet de cette permet pas de choisir un taux de référence qui devrait se retrouver dans le groupe témoin de toutes les études souspeine d'une perte de puissance considérable.
Nous avons donc décidé de déterminer un taux d'infection en chirurgie de la main. Les critères proposés, dans la littéra- J.P. Lemerle : Consultant, service de chirurgie orthopédi- ture, dans la définition de l'infection du site opératoire (ISO) que (Pr Doursounian), hôpital Saint-Antoine, 184, rue du sont étonnamment variables. Nous avons décidé de prendre Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.
des critères très restrictifs et binaires. Ne seront considérés L'attitude volontairement restrictive vis-à-vis des antibio- comme infectés que les patients : tiques de Raymond Vilain dans les années 1970 amenait tout • opérés initialement par un chirurgien de la main qualifié, naturellement le chirurgien à privilégier l'hygiène pré- et ce qui à nos yeux garantit une maîtrise du parage et une peropératoire ainsi que le caractère aussi atraumatique que chirurgie atraumatique. Il ne nous a pas paru souhaitable possible de son geste. Le bien fondé de ces « intuitions » d'inclure les patients suturés aux urgences, ni fermés en apparaît clairement de nos jours où la relation entre l'infla- tension sans parage. ; tion antibiotique et la résistance des germes est évidente.
• hors infection primaire (panaris, phlegmons ou morsu- Mais progressivement la crainte médicolégale, la routine, des opinions personnelles non étayées ont généré une antibiopro- • hors infection consécutive à une nécrose vasculaire.
phylaxie volontiers systématique. Il existe bien des proposi- Nous avons exclu les patients n'ayant pas nécessité de tions consensuelles de codification de l'antibioprophylaxie en orthopédie. Mais, très généralistes, elles ne couvrent pas Pour obtenir une idée de ce taux d'infection, nous avons le domaine très particulier de la chirurgie de la main, sauf par réalisé une étude multicentrique rétrospective en faisant ap- des analogies dont la validité scientifique n'est pas établie.
pel aux grands centres de chirurgie de la main avec lesquels Le but de ce travail est précisément de proposer une attitude nous avions des relations proches.
C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 Six centres ont été sollicités, trois ont répondu que groupe (environ 50 pour une baisse de 50 %) pour juger (Boucicaut/HEGP/Saint-Antoine : Dr Werther ; Urgences de la signification statistique. Ces études sont différentes des Mains Val-de-Seine : Dr Barbato, et SOS Mains Nantes : Dr études plus « classiques » qui comparent des moyennes (de Chaise), ces trois centres ne pratiquent aucune antibiopro- douleur, mobilité, force ou un score arbitraire habituel), où phylaxie. Vingt-deux mille (22 000) patients ont été inclus chaque patient contribue à la puissance de l'étude.
dans cette étude et il y a eu au total 21 reprises pour infec- Dans le cas de l'antibioprophylaxie, les patients qui ne tions, soit un taux de 1 ‰.
s'infectent pas ne contribuent en rien à l'étude, et ils représen- À partir de ces données, on peut calculer de façon préala- tent au moins 99 % de l'effectif à inclure. Le nombre de ble le nombre de patients nécessaires pour démontrer un patients traités « pour rien » est à mettre en balance avec les bénéfice à l'antibioprophylaxie. Une étude qui rechercherait risques de l'antibiothérapie pour le patient et pour la collecti- comme bénéfice une diminution de 50 % de ce taux d'infec- vité. Une étude sur l'antibioprophylaxie, avec un taux de tion, avec une puissance de 80 %, demanderait ainsi l'inclu- reprise chirurgicale de 1 ‰ n'aurait pas d'intérêt clinique, car sion de 91 000 patients.
il n'est pas raisonnable de traiter 2000 patients pour éviter une 2.1. Commentaires reprise. À titre de comparaison, dans les grandes études car-diovasculaires, on considère comme limite de traiter 100 pa- Le taux retrouvé dans cette étude est inférieur à celui de la tients pour éviter un accident vasculaire cérébral majeur .
littérature de façon générale. Il est très probablement sous- En pratique, on ne fait jamais d'études prospectives ran- estimé : quelques reprises ont probablement été « oubliées », domisées pour des événements dont la fréquence est infé- quelques patients ont pu changer de centre, et c'est une rieure à 15 %. Une enquête prospective, randomisée, sur habitude fréquente des chirurgiens de moins reprendre leurs l'antibioprophylaxie en chirurgie de la main est donc en propres patients pour une suspicion d'infection.
pratique, non seulement infaisable techniquement, mais on Cela étant, en faveur de la valeur de ce travail, il faut peut déjà dire qu'elle n'apporterait aucun résultat significatif compte tenu du faible taux de reprise chirurgicale dans notre • que le taux observé est remarquablement constant sur les trois sites ; Références : Bouyer et al. Épidémiologie : principes et • que dans les études publiées, le taux de reprise pour méthodes quantitatives, pp. 440–450 ; Éditions Inserm, Paris infection, quand il est signalé, est inférieur à 1 %, donc assez proche du taux observé.
Une des études bien faite de la littérature retrouve un taux d'infection du site opératoire (ISO) de l'ordre de 15 %. Ce 3. Enquête sur la pratique actuelle
chiffre, très élevé, n'est retrouvé dans aucune des autres de l'antibioprophylaxie par les membres de la Société
études des infections du site opératoire dans la littérature.
française de chirurgie de la main
Cette étude permet plusieurs lectures : • si on part de l'idée qu'elle est exacte, les calculs que P. Tchenio : chef de clinique–assistant, service de chirurgie nous venons de faire montrent qu'il ne faut plus orthopédique (Pr Doursounian), hôpital Saint-Antoine, 184, 91 000 patients dans une étude prospective visant à rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.
diminuer par deux le taux d'ISO, mais 850. Ce chiffre, M. Vercoutere : chef de clinique–assistant, service de plus « raisonnable », correspond cependant déjà à une chirurgie orthopédique (Pr Augereau), hôpital européen étude de grande envergure avec un coût élevé et cette Georges-Pompidou, 43, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
étude n'a jamais été réalisée jusqu'à présent ; Le travail a été réalisé pour la préparation de la table-ronde • on peut se demander dans quelle mesure les statisticiens sur les antibiotiques au congrès d'hiver du GEM 2003. Nous consultés dans l'étude citée n'ont pas fait évoluer, en avons exclu de ce travail les situations clairement codifiées toute bonne foi, les critères de jugement de façon à comme les morsures humaines ou animales où la prescription obtenir une puissance suffisante. Pour pouvoir faire une d'antibiotiques systématique est peu discutée.
étude qui a des chances d'obtenir des résultats significa- 3.1. Le questionnaire tifs, même avec un taux d'infection à ce niveau, il fautune définition de l'infection très large, ce qui fait inclure Il s'agit d'un questionnaire envoyé à chacun des comme infectés des patients qui guérissent sans séquel- 291 membres de la société. Il résume les situations cliniques les avec des soins locaux (c'est-à-dire, en pratique, qui les plus fréquemment rencontrées, que ce soit dans le cadre guérissent tout seul), dans une proportion de 50 pour 1.
de la chirurgie d'urgence ou bien de la chirurgie réglée. Il est Or, rien ne permet d'affirmer que le fait de faire baisser présenté sous la forme d'un arbre décisionnel.
le taux d'infections bénignes va faire baisser le taux Les réponses proposées sont volontairement oui ou non, cela afin d'obtenir des réponses claires en vue d'un consen- 2.2. Faut-il faire une nouvelle enquête prospective ? sus fort. Il nous semblait important que le questionnairepuisse être rempli rapidement ; plusieurs essais auprès des Les études statistiques comparent des événements. Il faut chirurgiens du service nous ont permis de vérifier que le qu'un certain nombre d'événements se produisent dans cha- temps de réponse moyen était aux alentours de trois minutes.

C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 Afin d'éviter les relances téléphoniques inutiles, nous nous pensons qu'Internet est une voie de communication avons demandé à chacun de préciser son nom, et nous nous intéressante du fait de la facilité et la rapidité de l'utilisation sommes intéressés au type d'exercice, à la recherche de des données obtenues. Si ce mode de communication rentre différences de prescriptions entre l'activité libérale ou publi- dans les mœurs nous devrions, à l'avenir, obtenir des taux de 3.2. Recueil des données 3.3. Résultats 3.3.1. Comparaison publique–privé Le recueil des données s'est effectué à la fois par courrier classique mais aussi à travers le site Internet du GEM(http://www.gem-sfcm.org) par la mise en ligne dudit ques-tionnaire, afin de multiplier les possibilités de réponses. Nousavons obtenu 168 réponses, 144 par courrier et 24 de manière Nous retrouvons un taux de prescription d'antibiotiques électronique. Bien que le taux de réponse par courrier classi- supérieur dans les hôpitaux, mais cette différence n'est pas que dans ce travail soit supérieur aux réponses électroniques,

C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 3.3.2. Questionnaire Urgences 3.4. Chirurgie réglée des parties molles 3.3.2.1. Parties molles. En cas d'atteinte exclusive des parties molles, les critères qui influent positivement la prescription sont le caractèresouillé initial, l'atteinte d'un organe noble, et le classiquedélai de prise en charge supérieur ou non à six heures.
3.3.2.2. Fractures fermées. Pour la majorité des gestes en chirurgie réglée, l'absten- tion prévaut ; les critères influant principalement sur lesprescriptions sont l'inclusion de matériel (prothèses, im-plants.) et la chirurgie de reprise.
3.5. Résumé des facteurs qui influent sur la prescription En cas de fracture fermée, plus d'un tiers des chirurgiens d'antibiotique au sein de la SFCM prescrivent une antibiothérapie ; le taux de prescription estpeu influencé par le type d'ostéosynthèse.
Chirurgie réglée Geste osseux et/ou articulaire 3.3.2.3. Fractures ouvertes. Délai de prise en charge > 6–8 heures Chirurgie de reprise Atteinte d'éléments nobles Atteinte osseuse et-ou articulaireOuverture cutanée pour les lésionsosseuses ou articulairesInclusions de matériel C. Dumontier : chirurgien des hôpitaux, professeur asso- cié au collège de médecine des hôpitaux de Paris, service dechirurgie orthopédique (Pr Doursounian), hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Pariscedex institut de la Main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris La fracture ouverte reste pour la majorité des collègues, une indication formelle d'antibiothérapie, quel que soit le Le but de cette conférence était de donner aux praticiens délai de prise en charge.
des recommandations de bonnes pratiques reposant sur des C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 données fiables et validées. L'idéal aurait été de faire une s'aidant des critères de lecture définis par l'ANAES (Guide conférence de consensus comme le propose l'ANAES. Mal- d'analyse de la littérature et gradation des recommandations heureusement, la conférence, telle qu'elle est proposée par – janvier 2000 –, disponible en téléchargement sur www.a- l'ANAES, supposait un investissement minimum de naes.fr). Ces critères, ainsi qu'un exemplaire d'une recherche 150 000 Q, incompatible avec notre budget et un délai de Cochrane sur un sujet équivalent ont été remis à ce comité de réalisation d'environ deux ans alors que nous ne disposions lecture pour l'aider dans sa recherche (pour mémoire, les que d'une année. Après plusieurs contacts avec les responsa- groupes Cochrane sont des groupes d'analyse de la littérature bles de l'ANAES, de l'AFSSAPS, auprès d'infectiologues et qui, sur un sujet donné, cherchent les références pertinentes, après réflexion, nous avons convenu : en font l'analyse et donnent, si cela est possible, des recom- • qu'il ne nous était pas possible de suivre scrupu- mandations de bonnes pratiques. L'accès au site se fait sur leusement les critères de réalisation d'une conférence de www.cochrane.org et les références concernant le « muscu- consensus tels que proposés par l'ANAES ; losketal group » sont accessibles sur http://www.cochrane.org/ • que nous ne disposerions pas d'un financement Ce comité était initialement constitué de cinq chirurgiens • que ces critères sont adaptés à des questions vastes et d'un anesthésiste, mais devant l'absence d'implication de (l'antibioprophylaxie en chirurgie réalisée par la SFAR la plupart de ces membres, un deuxième comité plus restreint par exemple), alors que le problème posé en chirurgie de a été constitué comprenant les Docteurs Tchenio et Dumon- la main était au contraire très limité ; tier, aidé par le docteur Vercoutere, tous chirurgiens de la • mais que nous pouvions, au sein de la société et par nos relations professionnelles, construire à moindre coût Ce comité de lecture a remis au groupe des experts une l'équivalent d'une telle conférence qui, si elle n'avait synthèse de la littérature (et une copie de tous les articles, qui pas l'imprimatur de l'ANAES, aurait cependant une n'étaient pas très nombreux, ont été joints en bibliographie).
valeur scientifique (et partant médicolégale car remplis- Pour faciliter leur travail, chaque expert était en charge d'un sant un vide référentiel) suffisante pour que les chirur- seul chapitre (exemple, la chirurgie osseuse) et de deux giens de la main puissent s'en servir s'ils le désirent.
questions. Les experts devaient analyser la littérature et don- Nous avons donc construit cette conférence en suivant au ner, en fonction de celle-ci, et des données validées disponi- plus près les recommandations de l'ANAES (réf. : Les confé- bles une réponse aux questions si cela était possible.
rences de consensus, base méthodologique pour leur réalisa-tion en France (Conférences de consensus – 1997 – réactua- 4.3. Le comité d'expert www.anaes.fr ).
Il était constitué par : Nous avons d'abord, en novembre 2002, constitué un comité d'organisation qui était chargé de définir le sujet, de R. Legré : professeur des universités, chirurgien, chef de choisir les membres des différents comités et du jury et de service du service de chirurgie de la main et de chirurgie poser les questions au jury.
plastique, hôpital de la Conception, Assistance Publi-que–Hôpitaux de Marseille, France ; • J.F. Schuhl : chirurgien, expert national agrée par la 4.1. Comité d'organisation Cour de Cassation, Rouen, France ; • F. Moutet : chirurgien, professeur des universités, chef Professeur Lemerle, chirurgien de la main, consultant, de service du service de chirurgie de la main et des expert auprès de la cour de Cassation, Président de la Société brûlés, Grenoble, France.
française de chirurgie de la main.
Les experts devaient donner leur réponse lors d'une table- Professeur Vildé, chef de service d'infectiologie, hôpital ronde réalisée lors du congrès national de la Société française Bichat, Paris.
de chirurgie de la main. En l'absence de certitude, des ques- Professeur Gilles Chatellier, épidémiologiste et santé pu- tions seraient posées par les experts à l'ensemble des chirur- blique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
giens présents à la recherche d'un consensus professionnel Docteur Christian Dumontier, chirurgien.
Enfin, un jury assistait à cette table-ronde et prenait des 4.2. Un comité de lecture notes pour réaliser le jour même une synthèse écrite et don-ner les réponses aux questions posées, si cela était possible.
Un premier document rédigé par un des membres du jury, a Il a été constitué en novembre 2002.
été annoté et corrigé par l'ensemble des membres du jury Il est chargé de rechercher toutes les données disponibles pour aboutir au document actuel, validé par l'ensemble des dans la littérature et de ne garder que les articles pertinents en membres du jury.
C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 Le jury était constitué par : 5.3. Faut-il envisager une antibioprophylaxie dans la priseen charge chirurgicale d'une fracture ouverte C. Dumontier (chirurgien de la main, Président du Jury), ostéosynthésée dans les six heures suivant l'accident ? F.-J. Pansier (magistrat au TGI de Bobigny), G. Chatellier(professeur d'épidémiologie et d'informatique médicale),L. Bernard (professeur de maladies infectieuses), F. Chaise(chirurgien de la main, orthopédiste), D. Maladry (chirurgiende la main, plasticien).
Pour sensibiliser ceux d'entre nous qui ne le seraient pas au problème de l'antibioprophylaxie, une conférence inau-gurale a été donnée sur les risques individuels et collectifs del'utilisation des antibiotiques par le Pr Drouin, anesthésiste,professeur des universités, chef de service du départementd'anesthésie et réanimation, Assistance publique des hôpi-taux de Marseille, hôpital de la Timone, Marseille expertdans ces questions et ayant déjà participé aux deux conféren-ces de consensus de la SFAR.
5.4. Faut-il envisager une antibioprophylaxie dansla chirurgie réglée osseuse ou ostéoarticulaire 5. Les experts : les questions posées à la salle
de la main ? (Les réponses sont exprimées en pourcentage des votants, le nombre de votants est inscrit à droite de chaque tableau).
5.1. Faut-il envisager une antibioprophylaxie pourune lésion isolée des fléchisseurs prise en charge au-delàde la 24e heure ? 5.5. Faut-il envisager une antibioprophylaxie dansla chirurgie de reprise de la main, comprenant un gesteosseux ou ostéoarticulaire, en dehors des infectionspostopératoires ? 5.2. Faut-il envisager une antibioprophylaxie chezun patient porteur d'une lésion complexe des fléchisseurs(exemple : une hémisection totale antérieure du poignet) ? C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 5.6. Faut-il envisager une antibioprophylaxie dans 5.9. Faut-il envisager une antibioprophylaxie dans la chirurgie réglée de la main, en dehors de geste osseux la chirurgie réglée de la main, de première intention, avec ou de la chirurgie implantatoire, chez des patients sans mise en place d'implants, chez des patients fragiles ? antécédents ? 5.10. Faut-il envisager une antibioprophylaxie lorsde gestes chirurgicaux de première intention sur des zonesdites à risque (pli IPP, repli unguéal, plis palmaires.)chez des patients sans antécédents ? 5.7. Faut-il envisager une antibioprophylaxie dansla chirurgie réglée de la main, en dehors de geste osseuxou de la chirurgie implantatoire, chez des patientsdiabétiques ? 5.11. Faut-il envisager une antibioprophylaxie lorsde gestes chirurgicaux de première intention sur des zonesdites à risque (pli IPP, repli unguéal, plis palmaires.)chez des patients avec antécédents ? 5.8. Faut-il envisager une antibioprophylaxie dansla chirurgie réglée de la main, de première intention, avecmise en place d'implants, chez des patients sansantécédents ? 6. Les conclusions du jury
Le jury avait à répondre à plusieurs questions posées par le comité d'organisation. Pour cela, il a pris en compte l'avisdes experts lorsque existent des certitudes scientifiques etl'avis de la salle à laquelle plusieurs questions ont été poséesà la recherche d'un consensus professionnel quand aucune C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 certitude scientifique ne se dégageait. Le jury a noté dont les germes retrouvés dans les plaies sont différents.
qu'aucune étude Cochrane n'était disponible sur l'antibio- Cette différence n'est pas justifiée par la littérature quant à la prophylaxie en chirurgie de la main.
valeur des taux d'infection postopératoire. Il n'y a pas, dans Les recommandations suivantes formulées par le jury la littérature, d'éléments montrant l'avantage d'une antibio- s'appliquent pour tous les patients à l'exception : thérapie dans les plaies délabrantes, notamment celles obser-vées dans les accidents en milieu agricole.
• des patients porteurs d'une valvulopathie. Chez ces pa- tients, une conférence de consensus de la Société des Par ailleurs, il est démontré que les antibiotiques ne diffu- infectiologues de langue française recommande une an- sent pas dans les tissus nécrosés.
tibioprophylaxie même si le fait d'en donner ne semble On retrouve dans ces cas de figure l'importance de la prise pas écarter complètement le risque infectieux ; en charge adaptée avec lavage, brossage et détersion mécani- • des patients diabétiques insulinodépendants pour les- que des souillures, et parage chirurgical de qualité. L'antibio- quels n'existent aucune certitude, mais chez qui il est prophylaxie ne semble apporter aucun avantage dans la pré- habituel de prescrire une antibioprophylaxie. Les pa- vention des infections postopératoires.
tients porteurs d'un diabète équilibré non insulinodé- Il n'y a pas d'éléments pour dire qu'un long délai avant la pendants ne justifient pas d'être différenciés de la popu- prise en charge chirurgicale justifie de modifier cette attitude lation générale. Il existe chez ces patients un risque mais la littérature est pauvre en ce domaine et aucune recom- infectieux plus important, mais la fréquence de ce ris- mandation validée ne peut être proposée.
que, au vu de la littérature, ne semble pas diminué par La durée opératoire est un des facteurs les plus importants une antibioprophylaxie. Ce groupe ne peut donc être du risque infectieux et la limite nette est à plus de deux heures différencié, mais il doit être surveillé plus attentivement.
de chirurgie. Bien qu'il n'existe aucun argument dans la • les patients immunodéprimés (polyarthrite rhumatoïde littérature sur l'avantage de l'antibioprophylaxie dans ce type et tous les patients sous corticoïdes, patients infectés par de lésions complexes, une durée opératoire de plus de deux le VIH) ne doivent pas non plus être différenciés de la heures peut justifier une antibioprophylaxie, mais le jury ne population générale. Le risque infectieux est, chez eux, peut émettre aucune recommandation faute de données dis- plus important, mais il ne semble pas au vu de la littéra- ture que l'antibioprophylaxie diminue ce risque.
Compte tenu de la faible incidence des infections posto-pératoires en chirurgie de la main, cette population n'a 6.3. Place de l'antibioprophylaxie lors de la prise en pas à être individualisée.
charge des fractures ? 6.1. Place de l'antibioprophylaxie lors de la prise en La littérature montre qu'il n'y a pas d'indications à une charge de plaies dites simples de la main ? antibioprophylaxie dans les fractures fermées de la maintraitées par ostéosynthèse, en contradiction avec l'avis deschirurgiens de la main présents dans la salle.
Sont définies comme des plaies simples toutes les lésions entraînant une effraction cutanée de la main ou des doigts, Dans les fractures ouvertes, le risque infectieux n'est pas mais ne s'accompagnant pas de lésions osseuses ou articulai- connu avec précision, mais il semble largement inférieur à res, ni d'ouverture de la gaine des fléchisseurs.
1 %. Le bénéfice éventuel d'une antibioprophylaxie seradonc largement balancé par les risques individuels (et collec- L'analyse de la littérature rapportée par les experts montre tifs) de cette même antibioprophylaxie. Il n'y a donc pas qu'il n'y a aucune indication à une antibioprophylaxie, quel d'indication à une antibioprophylaxie dans les fractures que soit le délai avant la prise en charge s'il ne dépasse pas ouvertes même traitées par ostéosynthèse sous réserve d'un 48 heures, et quel que soit le terrain (diabétique, immunodé- parage des parties molles et de la médullaire. La chirurgie de ficient .). Il n'est pas justifié d'arrêter une antibiothérapie la main étant différente dans son évolution, l'extrapolation qui aurait été instituée avant le geste chirurgical (pathologie des études sur les fractures diaphysaires ouvertes de jambe infectieuse pulmonaire ou ORL par exemple).
aux fractures diaphysaires de la main ne peut raisonnable- L'analyse de la littérature montre que cette attitude est ment s'appliquer ici.
justifiée si elle s'accompagne d'une prise en charge adaptée : La durée de l'acte opératoire étant un des facteurs les plus lavage abondant de la plaie, parage chirurgical de qualité.
importants pour le risque d'infection postopératoire, uneintervention de plus de deux heures sur un segment osseux ou 6.2. Place de l'antibioprophylaxie lors de la prise en ostéoarticulaire peut justifier une antibioprophylaxie. En pra- charge de plaies complexes de la main ? tique, il ne s'agit pas de la durée totale de l'intervention, maisdu temps passé sur un segment (en pratique de chirurgie de la Une différence existe dans la littérature entre les plaies main, une intervention de plus de 2 heures sur un seul doigt, domestiques et industrielles et les plaies d'origine agricole peut justifier une antibioprophylaxie). Ainsi une réimplanta- C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 tion digitale qui durerait plus de deux heures justifierait main, une intervention de plus de 2 heures sur un seul doigt, d'une antibioprophylaxie, même si le temps osseux est court.
peut justifier une antibioprophylaxie).
Une réimplantation pluridigitale relève également d'une pré-vention.
6.6. Place de l'antibioprophylaxie lors d'un actede chirurgie réglée de la main ne comportant pas 6.4. Place de l'antibioprophylaxie lors d'une intervention de gestes osseux ou ostéoarticulaires ? réglée comportant un geste osseux ou ostéoarticulaire ? L'analyse de la littérature et l'avis des experts permettent La littérature ne retrouve pas d'éléments en faveur d'une de dire qu'il n'y a pas d'indications à une antibioprophylaxie antibioprophylaxie. Les chirurgiens de la main se sont expri- en chirurgie réglée de la main ne comportant pas de gestes més à 64 % (128 votants) contre le principe de cette antibio- osseux ou articulaires.
prophylaxie. Les calculs d'infection postopératoire montrentque le risque est faible et que le bénéfice éventuel d'une telle 6.7. Place de l'antibioprophylaxie lors d'une chirurgie antibioprophylaxie serait largement contre-balancé par les réglée avec pose d'implants ? risques individuels d'une telle antibioprophylaxie (sans par-ler des risques collectifs).
Aucune donnée formelle n'existe dans la littérature. Par Il n'y a pas d'indication à une antibioprophylaxie lors de extrapolation, l'antibioprophylaxie est considérée comme la réalisation en chirurgie réglée de gestes osseux (ostétomies indispensable dans la chirurgie des prothèses du poignet et autres) ou ostéoarticulaires (arthrodèses ou autres).
(prothèse totale radiocarpienne). Même si cette attitude estscientifiquement discutable, compte tenu du faible nombre 6.5. Place de l'antibioprophylaxie lors d'une intervention de prothèses de poignet posées chaque année, l'antibiopro- réglée de reprise chirurgicale comportant un geste phylaxie peut être proposée sans risques (individuels ou Pour les implants des doigts, il n'existe pas non plus de La littérature ne donne aucune information sur l'intérêt données fiables. Le taux d'infection rapportée dans la littéra- préventif de l'antibioprophylaxie. L'avis de la Société fran- ture varie de 1 à 10. Aucune recommandation ne peut donc çaise ne donne aucune information complémentaire puisque être proposée. L'assemblée est plutôt favorable à une telle 56 % des 129 votants sont en faveur d'une antibioprophy- antibioprophylaxie. L'avis du jury, mais ce n'est pas une laxie ce qui, compte tenu des effectifs, correspond à une recommandation, est que cette antibioprophylaxie n'est pro- opinion partagée.
bablement pas nécessaire compte tenu du faible risque septi-que, du caractère réglé de la chirurgie, de la petite taille des La revue de consensus de la SFAR considère qu'il n'y a implants et du caractère habituellement rapide de ce type de pas lieu de modifier une éventuelle antibioprophylaxie don- chirurgie. L'absence d'antibioprophylaxie ne peut, chez un née initialement lors d'une reprise chirurgicale tardive (à plus patient porteur d'une infection postopératoire, en l'état ac- de trois semaines).
tuel des connaissances, être reprochée au chirurgien.
Si on raisonne « logiquement », l'antibioprophylaxie n'a pas d'indications si le patient n'est pas déjà « contaminé », et 6.8. Le choix des antibiotiques à l'inverse si on craint une contamination antérieure, il estplus logique de ne pas donner d'antibiotiques avant d'avoirfait des prélèvements peropératoires. Il faut, par ailleurs, Les germes rencontrés en chirurgie de la main sont, dans garder à l'esprit que les prélèvements peropératoires systé- une large majorité de cas, ceux rencontrés en chirurgie ortho- matiques chez des patients opérés pour la première fois n'ont pédique ou en chirurgie plastique. Les recommandations pas d'utilité pour prédire une éventuelle infection postopéra- proposées dans les revues générales de la littérature en chi- toire. Il faut, pour considérer un prélèvement positif justifiant rurgie {Hoffman, 1998 #20} étant proches de celles de la une antibiothérapie, retrouver la même bactérie sur plusieurs SFAR, le jury a choisi de ne pas modifier les recommanda- prélèvements (au moins deux). Une antibiothérapie pourra tions de la SFAR (http://www.sfar.org/antibiofr.html).
être demandée après ces prélèvements, modifiée ou arrêtée Cette attitude permet de faciliter les prescriptions pour le en fonction de la culture microbiologique.
chirurgien qui ne fait pas que de la chirurgie de la main, de La durée de l'acte opératoire étant un des facteurs les plus limiter les risques d'erreur dans les prescriptions, et de limi- importants pour le risque d'infection postopératoire, une ter le nombre de produits disponibles au sein d'un établisse- intervention de plus de deux heures sur un segment osseux ou ment pour des raisons d'organisation et de coût.
ostéoarticulaire peut justifier une antibioprophylaxie. En pra- Le jury a choisi de rappeler les recommandations de la tique, il ne s'agit pas de la durée totale de l'intervention, mais SFAR sur l'utilisation de l'antibioprophylaxie. Celle-ci doit du temps passé sur un segment (en pratique de chirurgie de la « être administrée (généralement par voie intraveineuse), C. Dumontier, J.-P. Lemerle / Chirurgie de la main 23 (2004) 167–177 doit toujours précéder l'acte opératoire (dans un délai maxi- Pour en savoir plus
mum d'une heure à 1 heure 30 et avant la mise en place dugarrot), si possible lors de l'induction de l'anesthésie et durer Hoffman RD, Adams BD. The role of antibiotics in the management un temps bref, période opératoire le plus souvent, parfois of elective and post-traumatic hand surgery. Hand Clin 1998;14(4): 24 heures et exceptionnellement 48 heures. Elle doit tendre vers un raccourcissement si des études l'autorisent. La pré- Thirlby RC, Blair 3rd AJ, Thal ER. The value of prophylactic antibi- sence d'un drainage du foyer opératoire n'autorise pas à otics for simple lacerations. Surg Gynecol Obstet 1983;156(2):212–6.
transgresser ces recommandations. Il n'y a pas de raison deprescrire des réinjections lors de l'ablation de drains, sondes Suprock MD, Hood JM, Lubahn JD. Role of antibiotics in openfractures of the finger. J Hand Surg [Am] 1990;15(5):761–4.
ou cathéters ».
Les antibiotiques proposés sont une céphalosporine de Stone JF, Davidson JS. The role of antibiotics and timing of repair inflexor tendon injuries of the hand. Ann Plast Surg 1998;40(1):7–13.
première génération (céfazoline, céfamandole, céfuroxime)et, en cas d'allergie aux bêtalactamines ou de colonisation Stevenson J, Mcnaughton G, Riley J. The use of prophylactic fluclox- suspectée ou prouvée par du staphylocoque méthicilline- acillin in treatment of open fractures of the distal phalanx within anaccident and emergency department: a double blind randomised résistant, de la vancomycine. Le jury rappelle également que placebo-controlled trial. J Hand Surg [Br] 2003;28B(5):388–94.
« Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés parle CLIN et le comité du médicament de l'établissement. Ces Sloan JP, et al. Antibiotics in open fractures of the distal phalanx?. JHand Surg [Br] 1987;12(1):123–4.
protocoles doivent impérativement être affıchés en salled'intervention ».
Day TK. Controlled trial of prophylactic antibiotics in minor woundsrequiring suture. Lancet 1975;2(7946):1174–6.
Roberts AH, Teddy PJ. A prospective trial of prophylactic antibioticsin hand lacerations. Br J Surg 1977;64(6):394–6.
7. Résumé des propositions du jury
Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in openfracture wounds. Clin Orthop 1989;243:36–40.
Indications possibles [10] Nylen S, Carlsson B. Time factor, infection frequency and quantitative microbiology in hand injuries: a prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg 1980;14(2):185–9.
Une intervention longue et/ou une [11] Madsen MS, Neumann L, Andersen JA. Penicillin prophylaxis in prise en charge tardive peuvent être complicated wounds of hands and feet. A randomised, double blind des indications d'antibioprophylaxie study. Ugeskr Laeger 1998;160(3):273–6.
faute de données disponibles [12] Kleinert JM, et al. Postoperative infection in a double-occupancy operating room. A prospective study of two thousand four hundred and fifty-eight procedures on the extremities. J Bone Joint Surg Am Une intervention longue peut justifier une antibioprophylaxie [13] Hoffman RD, Adams BD. Antimicrobial management of mutilating hand injuries. Hand Clin 2003;19(1):33–9.
Une intervention longue peut justifier [14] Platt AJ, Page RE. Postoperative infection following hand surgery.
une antibioprophylaxie Guidelines for antibiotic use. J Hand Surg [Br] 1995;20(5):685–90.
[15] Peacock KC, et al. Efficacy of perioperative cefamandole with post- operative cephalexin in the primary outpatient treatment of open wounds of the hand. J Hand Surg [Am] 1988;13(6):960–4.
Pas de données disponibles pour les [16] Grossman JA, Adams JP, Kunec J. Prophylactic antibiotics in simple antibioprophylaxie autres implants hand lacerations. Jama 1981;245(10):1055–6.
semble justifiée [17] Haughey RE, Lammers RL, Wagner DK. Use of antibiotics in the pour les prothèses initial management of soft tissue hand wounds. Ann Emerg Med

Source: http://www.fesum.fr/fesum-archives/IMG/pdf/antibio.pdf