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Prise en charge de la violence en hospitalisation de crise

DES CONDUITES À
RISQUES AUX TROUBLES
Dr Jean Chambry CH Fondation Vallée Université Paris VII/ Paris 11 Inserm C'EST QUOI UN
ADOLESCENT
DIFFICILE?
REPÈRES
Troubles du comportement: notion de norme Héritage atavique Instinct au service de la vie Notion subjective Ce qui fait intrusion Processus de destructivité PASSAGE A L'ACTE
Agir avec un support représentatif conscient Agir avec un support représentatif plus ou moins conscient: notion d'acting out Agir sans support représentatif: court circuit de la pensée Agir comme mécanisme de défense Pour faire des rencontres Pour sortir de la passivité Retrouver l'illusion de la maîtrise Pour permettre des investissements Caractéristique neuro-développementale: notion de tempérament, TDAH, trouble des conduites Notion de trouble de la personnalité: borderline, pathologie APPROCHE NEURO-
DEFICIT DE
CLINIQUE
• Troubles de l'attention:
–incapacité de terminer une tâche, –fréquence des oublis, –distractibilité, –refus ou évitement des tâches exigeant une attention soutenue
• Hyperactivité motrice ou hyperkinésie:
–Agitation incessante –Incapacité à rester en place –Activité désordonnée et inefficace
• Impulsivité:
–Difficultés à attendre –besoin d'agir –Tendance à interrompre les activités d'autrui DEFICIT DE
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
CIM entre 0,4 et 4,2%, moy 2% 3 à 4 garçons pour une fille Prévalence diminue avec l'âge surtout chez les garçons DEFICIT DE
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Changement des Prévalences avec le DSM IV qui différencie des sous Forme inattentive 5,4% Forme hyperactive 2,4% Forme mixte 3,6% DSM III 9,6% DSM IV 17,8% DEFICIT DE
DIAGNOSTIC
Possible à partir de 6 ans mais symptômes repérables à partir de 3 ans Repose sur les critères du DSM IV TR  Au moins 6 critères d'inattention  Au moins 6 critères d'hyperactivité ou d'impulsivité Observés dans deux environnements différents ou plus Effets néfastes sur le fonctionnement scolaire ou social de l'enfant DEFICIT DE
Trouble oppositionnel avec provocation Trouble des conduites Trouble de l'humeur DEFICIT DE
QUESTIONNAIRES ET
ÉCHELLES
Ne se substituent pas au diagnostic du spécialiste  Echelles de Conners: observation comportementale
principalement de l'hyperactivité Forme parents, forme enseignant, index d'hyperactivité  ADHD rating scale: vérifie les critères du DSM IV
DEFICIT DE
AUTRES ÉVALUATIONS
Aucun marqueur physique, aucun test cognitif, d'imagerie ou de laboratoire ne peut confirmer ou infirmer ce diagnostic Intérêts d'évaluer la capacité intellectuelle, d'explorer un trouble Importance des échanges d'informations avec l'enseignant mais avec l'accord de la famille RETARD DE
MATURATION
DEFICIT DE
ETIOLOGIE
Troubles neuropsychologiques : vigilance, mémoire de travail, troubles de l'attention, … mais cela ne suffit pour expliquer le syndrome. Vulnérabilité génétique Troubles des neurotransmetteurs (dopamine, noradrénaline,norepinephrine) Trouble du fonctionnement préfrontal et du lobe cingulaire antérieur Facteurs environnementaux: Facteurs prénataux, conflits familiaux, bas niveau socio économique DEFICIT DE
EVOLUTION
Persistance possible à l'adolescence voire à l'âge adulte Vulnérabilité vers l 'évolution d'autres troubles: personnalité antisociale, conduites addictives Conséquences scolaires et sociales: rejet, trouble des apprentissages DEFICIT DE
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
Dans la majorité des cas la médication seule ne sera pas suffisante DEFICIT DE
APPROCHE MÉDICAMENTEUSE
Psychostimulants
Méthylphénidate (Ritaline) Amphétamine (Aderall) (USA) Inhibiteur selectif de la recapture de la norépinephrine
Atomoxetine (Strattera) Antidépresseurs
Bupropion (Wellbutrin) (USA) Agonists alpha adrénergiques
Clonidine (Catapressan) Guanfacine (Tenex) (Usa) DEFICIT DE
Prescription initiale par le spécialiste Posologie: entre 0,5et 1 mg/kg/j Soit 10 à 60 mg/j Dose progressive en deux à trois prises au cours de la journée Il exsiste aussi des formes LP (Ritaline LP; Concerta(18 à 54 mg/j) Quasym (10 à 40 mg) DEFICIT DE
Durée Globale, arrêt de week end ou de vacances en fonction des cas Effets indésirables peu nombreux, proportionnels aux doses (insomnie d'endormissement, diminution de l'appétit avec ou sans perte de poids, irritabilité, douleurs abdominales, céphalées) Retentissement sur la croissance? Problème des tics Pas de dépendance observée Surveillance en cas d'épilepsie DEFICIT DE
INTERVENTIONS AUPRÈS DE
L'ENFANT OU L'ADOLESCENT
 Thérapie comportementale Moins efficace que le traitement médicamenteux et elles ne contribuent pas à l'arrêt du traitement  Psychothérapie individuelle  Cognitive: peu de résultats  Psychodynamique: en particulier si comorbidité anxieuse, dépressive. Permet à l'enfant d'être actif dans le soin  Activités sportives et de loisirs  Aide instrumentale DEFICIT DE
INTERVENTIONS AUPRÈS DE
LA FAMILLE
Thérapie familiale Groupe de soutien Programme d'entraînement des parents Approche éducative DEFICIT DE
INTERVENTION AUPRÈS DE
L'ÉCOLE
Aide pédagogique CLINIQUE
Ensemble de comportement négativistes, hostiles ou provocateurs persistant pendant au moins 6 mois durant lesquelles sont présentes au moins 4 des manifestation suivantes: Se met souvent en colère Conteste souvent ce que disent les adultes S'oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes Embête souvent les autres délibérément Fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses actes, ses erreurs, sa conduite Susceptible, facilement agacé Souvent fâché, plein de ressentiment Méchant ou vindicatif altération scolaire ou social Faible estime de soi, intolérance à la frustration Début vers 8 ans, classiquement avant l'adolescence Plus fréquent chez le garçon que la fille avant la puberté Sex ratio: 1 après la puberté EVOLUTION
Favorable dans 25% des cas Stabilisation possible Evolution vers le trouble des conduites, et les conduites addictives, personnalité antisociale Comorbidité fréquente: TDAH Guidance parentale Groupe parole de parents Thérapie familiale systémique ou psychodynamique Approche cognitivo-comportementale Psychothérapie psychodynamique de l'enfant TROUBLE DES
CONDUITES
CLINIQUE
Apparition progressive des troubles
Ensemble de conduites agressives répétitives et persistantes
Au cours des 12 derniers mois (3 critères ou plus) et au moins 1 des critères diagnostiques présent au cours des 6
derniers mois:
Agressivité envers des personnes ou des animaux Destruction de biens matériels Violation grave de règles Altération du fonctionnement social, scolaire Usage régulier de tabac, alcool et autres toxiques Faible estime de soi Pensées, gestes et actes suicidaires fréquents Modèles parentaux fragiles: conjugopathie, personnalité antisociale de l'un des parents, conduites addictives TROUBLE DES
CONDUITES
Commence avant 18 ans: 10/12 ans pour les garçons; 14/16ans pour 6 à 16% des garçons et 2 à 9% des filles Plus fréquent chez les garçons Plus fréquents dans les familles ou il existe des difficultés socio économiques, monoparentales, conduites addictives et personnalité antisociale TROUBLE DES
CONDUITES
ETIOLOGIE
Facteurs neurobiologiques: dysfonctionnement noradrénargique, baisse du taux de sérotonine dans LCR corrélé négativement avec l'agressivité et la violence, dysfonctionnement du système nerveux central. Facteurs familiaux et socioculturels: agressivité verbale et physique répétitive de la part des parents, conditions de vie défavorables, …. TROUBLE DES
CONDUITES
EVOLUTION
Plus l'âge est jeune, plus mauvais est le pronostic Trouble des apprentissages Vulnérabilité accrue: conduites addictives, troubles de l'humeur Risque de développer une personnalité antisociale TROUBLE DES
CONDUITES
 Guidance parentale  Groupe parole de parents  Thérapie familiale systémique ou psychodynamique  Approche cognitivo-comportementale  Psychothérapie psychodynamique de l'enfant  Aide médicamenteuse: neuroleptiques, anticonvulsivants thymorégulateurs APPROCHE
APPORTS DES
THÉORIES
Du besoin au désir Notion de plaisir Notion de pulsion Notion de libido, notion de pulsion de vie Notion d'instinct de mort Importance des liaisons objectales LA CONSCIENCE
RÉFLEXIVE
Vécu identitaire, construction d'une représentation de soi : au carrefour des modèles (estime de soi, stade du miroir) Le regard du groupe, le regard de soi sur soi La toute puissance infantile: le moi idéal Faire face au Surmoi (intériorisation des interdits) L'idéal du moi Ecart entre le moi et l'idéal du moi: Motivations, CANALISER SON
Processus de civilisation: canalisation de l'agressivité Accepter le manque? Notion de castration Le paradoxe de Winnicott: avoir connu l'illusion du tout pour accepter le manque UNE FRUSTRATION
La dévalorisation narcissique Echec de la capacité de rêverie, du recours à l'imaginaire Agressivité et agir Impossible dépassement de la position dépressive (Mélanie FAIRE FACE À LA
DIFFÉRENCE
L'impossibilité de se confronter à la différence La menace identitaire Haine et destructivité SOLIDITE
NARCISSIQUE
 Avoir été investi  Comme un sujet autonome  Respect de la barrière générationnelle  Accès à la tierceité  Accès au conflit oedipien  Avoir connu des limites adaptées à ses besoins  Canaliser son agressivité QUELS OUTILS
THÉORIQUES
Le trouble du comportment doit s'analyser sous un angle psychopathologique Repérage des organisations psychiques APPROCHE PSYCHOPATHOLOGIQUE
ORGANISATION NÉVROTIQUE
Moi différencié, constitution d'un espace psychique séparé des Inscription dans le principe de réalité Pas de confusion générationnelle Organisé par le conflit œdipien: interdit posé Accès à la culpabilité Angoisse de castration APPROCHE PSYCHOPATHOLOGIQUE
ORGANISATION PSYCHOTIQUE
Moi non constitué, possibilité de faux self Pas d'inscription dans le principe de réalité Angoisse d'anéantissement, d'intrusion, de morcellement APPROCHE PSYCHOPATHOLOGIQUE
ORGANISATION LIMITE
Moi constitué mais fragilité de l'enveloppe, reste dépendant du lien Reconnaissance fragile du principe de réalité Confusion générationnelle Pas de véritable organisation œdipienne, pas de véritable accès à Fragilité narcissique, sentiment de honte Angoisse de séparation, d'abandon APPROCHE
PERVERSE
Moi différencié, constitution d'un espace psychique séparé des Inscription dans le principe de réalité Pas de confusion générationnelle Conflit œdipien refusé: interdit nié Pas de culpabilité ADOLESCENCE ET
TROUBLES DU
L'ADOLESCENCE: UNE
PÉRIODE SENSIBLE
Faire face au processus pubertaire Excitation pulsionnelle Interrogation narcissique TROUBLES DU
COMPORTEMENT À
Conduites à risque: accident de la voie publique Crise clastique, intolérance à la frustration Suicide et tentative de suicide Abus et dépendance à des substances psychoactives

PRISE DE RISQUE
DEATHS IN ADOLESCENCE = 5 X DEATHS IN CHILDHOOD Youth Risk Behavior Surveillance System 2010 PROCESSUS
Impact traumatique de la puberté
Modification de l'équilibre psychique de l'enfance
Accession à la sexualité adulte
PROCESSUS
Excitation sexuelle
Modifications du corps
Travail de deuil de l'enfance
PROCESSUS
Mise en place de mécanismes de défense
Travail identitaire et Sollicitation du narcissisme
La question de l'Idéal
PROCESSUS
Renoncement à la bisexualité
Construction de l'identité sexuée
Orientation sexuelle
QUAND LES BASES SONT
FRAGILES
Le risque de l'effraction narcissique: pathologie de la dépendance Sentiment d'impasse Carence imaginaire L'impossible déception Le pire ne déçoit jamais Le risque de l'idéal tyrannique Le recours aux sensations Le besoin de maîtrise La crainte du lien affectif LA DEMANDE DE
RÉPARATION
La recherche d'un contenant La tendance antisociale ACCUEILLIR L'ADOLESCENT,
LA FAMILLE, L'ENTOURAGE,
LE RÉSEAU FACE AU
PASSAGE À L'ACTE
Un cadre clair et adapté Des objectifs énoncés Un travail pluridisciplinaire Un travail en réseau NOS OUTILS
Repérage symptomatique Démarche diagnostique Hypothèses psychopathologiques FONCTION
CONTENANTE
Détoxifier le comportement par un travail de mise en sens Tenir une continuité Incarner un cadre fiable Lutte contre l'injonction paradoxale Préserver le bon, le soin FONCTION
CONTENANTE
Place de la contrainte Se confronter à des limites bienveillantes Renforcer le narcissisme Injecter du tiers Sortir du rapport de force Utilisation de la sanction HUMAINES
Souffrance identitaire Haine et destructivité A tous les âges Attention à la surpsychiatrisation Importance des facteurs anthropologiques, sociologiques, ET LES ADULTES
DANS TOUT CELA?
Idéaux de société et le manque Rapport à l'idéal: la culture du zéro risque Le rejet des différences: égalitarisme Confiance dans les adolescents? Représentations paradoxales des adultes de la jeunesse: peur

Source: http://adosdifs.fr/IMG/pdf/diaporama-jchambry-conduites-a-risques-troubles-psy.pdf