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mais n'ont pas d'effets néfastes pour l'organisme dans son ensemble.

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Investigación

Captopril por vía oral y sublingual en pacientes con urgencia hipertensiva


Captopril orally and sublingually in patients with hypertensive urgency
1Arquimides Mackelin Ortega Vázquez, 2Norma Elena Corona Amador.
1Adscripción: UMF 56 León; Guanajuato.
2Adscripción: HGZ/UMF 21 León; Guanajuato.

Resumen
Introducción
La Urgencia hipertensiva se presenta generalmente en enfermos con hipertensión arterial
sistémica. El 1% de los pacientes hipertensos tendrán crisis hipertensiva de la cual el 76% será
Urgencia hipertensiva y 24% emergencia ( Papaduopulos D,2010).
Objetivo Evaluar si el Captopril sublingual es mejor para el control de la urgencia hipertensiva que
el captopril vía ora en los pacientes atendidos en urgencias de la UMF 56 de Julio a Diciembre del
2013.
Material y métodos Se realizó un estudio cuasi experimental, el tamaño de la muestra se calculó
de la diferencia entre dos proporciones, con un nivel de confianza del 95%, con 40 pacientes en
cada uno de los grupos (sublingual Vs oral); por casos consecutivos y de forma aleatoria se asignó
al grupo oral o sublingual, en ambos casos se administró molida la tableta de captopril. La
población de estudio fueron los derechohabientes que acudieron al servicio de urgencias de UMF
56 de Julio a Diciembre del 2013, y que cumplieron los criterios de diagnóstico de urgencia
hipertensiva.
Resultados Captopril molido sublingual mostro mayor rapidez en cuanto el control de la Tensión
Arterial Media ≤ 100mmHg y disminución TAM ≥ 20%, Comparando los promedios de control de
las TAM de ambos grupos encontramos una diferencia estadísticamente significativa de P= 0.0035.
Conclusión Observamos que el 16.25% de la muestra desconocía ser hipertenso. El 82.35% (42
pacientes) de los pacientes descontrolados son manejados con un anti-hipertensivo. Encontramos
una relación directamente proporcional del índice de masa corporal y al grado de descontrol de
hipertensión a su ingreso.
Palabras claves Urgencias Urgencia hipertensiva
Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25



Captopril orally and sublingually in patients with hypertensive urgency
Abstract

Introduction
Hypertensive Urgency usually occurs in patients with hypertension. 1% of hypertensive patients
have hypertensive crisis which 76% will be 24% Hypertensive urgency and emergency (
Papaduopulos D,2010).
Objective To evaluate whether sublingual Captopril is better control of hypertensive urgency
captopril via prays in patients seen in the emergency room of the FMU 56 from July to December
2013.
Material and methods A quasi-experimental study was conducted, the sample size was calculated
from the difference between two proportions, with a confidence level of 95%, with 40 patients in
each group (Vs sublingual oral); for consecutive and randomly assigned to cases oral or sublingual
group, both administered ground captopril tablet. The study population were the rightful claimants
who came to the emergency department of UMF 56 July to December 2013 and that met the criteria
for diagnosis of hypertensive emergency.
Results showed sublingual Captopril ground faster as controlling blood pressure ≤ 100 mmHg and
decreased Media TAM ≥ 20%, comparing averages TAM control of both groups found a statistical y
significant difference of P = 0.0035.
Conclusion We observe that 16.25% of the sample being hypertensive unknown. The 82.35% (42
patients) of the uncontrolled patients are managed with an anti-hypertensive. We found a direct
relationship of body mass index and the degree of uncontrolled hypertension at admission.

Keywords
Emergency Hypertensive



Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25

Introducción
La urgencia hipertensiva la describió por primera vez Volhard y Fahr en 1914, que vio a los
pacientes con hipertensión severa acompañado de signos vasculares como lesión en el corazón, el
cerebro, la retina y el riñón. Teniendo un curso rápidamente fatal, terminando con ataque al
corazón, insuficiencia renal o un derrame cerebral. No fue, hasta 1939, cuando el primer gran
estudio de la historia natural de las emergencias hipertensivas fue publicado. (1)
Keith y colegas revelaron que la incidencia es mayor en ancianos, afroamericanos y dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. El 50% de pacientes que acuden al servicio de urgencias por descontrol hipertensivo no tenían apego a su régimen de medicación antihipertensivos en la semana previa, además de que los que no tuvieron control de crisis hipertensivas presentaron una tasa de mortalidad al año de 79%, con una supervivencia media de 10.5 meses. (1) En México alrededor de 26.6% de la población de 20 a 69 años padece hipertensión arterial, y cerca del 60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad. Esto significa que en nuestro país existen más de trece millones de personas con este padecimiento, de las cuales un poco más de ocho millones no han sido diagnosticados. Siendo un importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y de nefropatías, ubicándose entre las primeras causas de muerte e incrementando su mortalidad durante las últimas décadas. (9, 10, 4) Se considera crisis hipertensiva la elevación aguda de la presión arterial, estableciéndose como límites para su diagnóstico las cifras mayores o iguales de 120 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD) y de 180 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS). (9, 16, 17, 18) Las crisis hipertensivas se clasifican en emergencias y urgencias hipertensivas; La primera se caracteriza por acompañarse de lesión a un órgano terminal (neurológico, renal o cardiovascular), mientras que en la segunda, el enfermo puede estar totalmente asintomático. La diferenciación de una u otra entidad debe establecerse desde la sala de urgencias. Tener en cuenta que no existe una cifra de presión arterial que las distinga y pueden presentarse en enfermos sin antecedentes de hipertensión arterial. (19) El 95% de los casos de urgencia hipertensiva corresponde a hipertensión arterial esencial (tensión arterial elevada sin causa identificable) y 5% de los pacientes tienen una causa clara como desencadenante, de éstas la más frecuente es la nefropatía, siendo otras la coartación aórtica, síndrome de Cushing, tratamiento con esteroides, feocromocitoma, consumo de alimentos ricos en tiramina o tratamiento con IMAO. (16) En la presión arterial está influido por el tono de la musculatura lisa arterial, y esta a su vez refleja las alteraciones entre los mecanismos contráctiles y mecanismos autor reguladores, además de influir los factores de riesgo cardiovascular, como son tabaquismo, dislipemia, diabetes, edad, sexo, obesidad, antecedentes familiares y consumo excesivo de sal. (16) La Hipertensión severa aguda se puede desarrollar de nuevo o puede ser complicación subyacente de la hipertensión esencial o secundaria, y la rapidez de inicio sugiere un factor de activación superpuesta sobre preexistente, de esta manera la crisis hipertensiva se cree que es iniciada por un aumento brusco en la resistencia vascular sistémica, probablemente relacionado con vasoconstrictores humorales. (9) Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25
El consiguiente aumento de la presión arterial genera estrés mecánico y lesión endotelial, que conduce a aumento de la permeabilidad, la activación de la cascada de coagulación, plaquetas y depósitos de fibrina, pudiendo sobrevenir necrosis y/o isquemia arteriolar, con liberación de más mediadores vasoactivos, generando un círculo vicioso de la lesión en curso. El sistema renina-angiotensina a menudo se activa, lo que lleva a más vasoconstricción y producción de citocinas pro-inflamatorias tales como interleucina-6, mecanismos colectivos que pueden culminar en hipoperfusión de los órganos diana con disfunción que se manifiesta como una urgencia hipertensiva.(1) Clasificación.
La revista Mexicana de Cardiología en su revisión de Marzo 2011 "Guía de Tratamiento
Farmacológico y Control de la Hipertensión Arterial Sistémica" distingue una urgencia hipertensiva
de un descontrol severo de la presión arterial de la siguiente manera. (3)
Urgencia hipertensiva. Es el descontrol grave de las cifras de PA acompañado de daño a órgano
blanco, que pone en riesgo la vida del paciente. (3)
Descontrol severo. A pesar de cifras elevadas de PA no se acompaña de daño a órgano blanco.
(3)

La NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999 para prevención, tratamiento y control de la
hipertensión
Urgencias hipertensivas mayores; a los casos que requieren reducción inmediata de la HAS
debido a daño en órgano blanco. (10)
Urgencias hipertensivas menores; a los casos de descontrol grave de la HAS, sin evidencia de
daño en órgano blanco, pero que requieren reducción de la P.A. en término de horas. Se considera
como tal una presión diagnóstica igual o superior a 110 mm de Hg. (10)
En los tratados y literatura de medicina de urgencias se clasifica la crisis hipertensiva de la
siguiente manera. (16, 17, 18)
Urgencia hipertensiva. Elevación de presión arterial sin clínica o con síntomas inespecíficos,
acompañada de mínimo daño en órganos diana. La reducción de las cifras tensiónales se puede
hacer de un modo gradual. (16, 17, 18)
Emergencia hipertensiva. Elevación de presión arterial con afectación aguda y grave de los
órganos diana (cerebro, riñón, corazón, retina). Precisa reducción de cifras de un modo rápido y
agresivo para evitar el daño establecido. (16, 17, 18)
Zampaglione y colaboradores, informaron que los signos de presentación más frecuentes en
pacientes con urgencias hipertensivas fueron, dolor de pecho (27%), disnea (22%), y los déficits
neurológicos (21%). (16)
Captopril en el manejo de la urgencia hipertensiva.
El Captopril pertenece al grupo de IECA (Inhibidor de Encima Convertidora de Angiotensina), bloquea la enzima dipeptidil-carboxi-peptidasa, la cual evita la trasformación de la enzima convertidora de angiotensina I (decapeptido), en angiotensina II (vasoconstrictora) misma que tiene una extraordinaria potencia como vasoconstrictor y estimula además los procesos de remodelación nocivos en vasos y corazón, además evita la degradación de bradicinina (vasodilatador). Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25

Al igual que todos los bloqueadores del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona, inhiben la
liberación de aldosterona, disminuyendo el intercambio de Na+/K+ en el túbulo contorneado distal y
la retención de potasio; por lo que se debe tener cuidado al usar concomitantemente con otros
fármacos que retengan potasio o en estados de hiperkalemia, esta contraindicados en el embarazo
y su efecto inicia a los 15-30 minutos y su duración de acción es de 4-6 horas (2, 3, 4, 5).

La cifra absoluta de presión arterial no determina la gravedad de la situación, dado que en el
hipertenso crónico el daño cardiovascular o renal pueden aparecer cuando alcanzan presiones
diastólicas mayores de 140 mm Hg; en los pacientes previamente normotensos, el daño aparece
inclusive con presiones diastólicas por debajo de 110 mm Hg, como es el caso de mujeres jóvenes
con eclampsia y niños con glomerulonefritis. (20)
Tratamiento de la urgencia hipertensiva:
El objetivo del tratamiento es la recuperación de la esperanza y calidad de vida de los hipertensos,
recordando que no se tratan las cifras de presión arterial, sino el riesgo que ellas representan. (14)


En diversos estudios Captopril han demostrado sus ventajas en reducir la hipertrofia ventricular
izquierda y las complicaciones cardiovasculares del hipertenso, aun en el que se asocia a diabetes,
así como en reducir la mortalidad, la insuficiencia cardiaca y el riesgo de accidentes cerebro-
vasculares. También evitan la remodelación del miocardio pos-infartado, ofrecen nefroprotección al
reducir la hiperfiltración renal y la progresión de la microalbuminuria y proteinuria, mejoran la
sensibilidad de la insulina, que los coloca como de elección en el paciente pre-diabético o
diabético. (3)
Los IECAs son medicamento de primera línea en hipertensión con daño a órganos blanco, sobre
todo si hay daño renal. Su principal limitante es que hasta un 15-25% de los pacientes presentan
tos como efecto secundario, mismo que desaparece al descontinuar el medicamento. Si se usa en
un paciente con micro o macro-albuminuria y éste no alcanza cifras adecuadas, se puede combinar
a un ARA2 y/o calcioatagonista. (4)
Si bien algunas guías lo recomiendan por vía sublingual, otras insisten en su administración oral,
Captopril, es de los primeros anti-hipertensivos que lograron el bloqueo del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) con eficacia y seguridad, por lo que pudieron ser llevados a la
práctica clínica. (3) Y es el fármaco del que se dispone mayor experiencia publicada en el manejo de
la Crisis hipertensiva, siendo considerado de elección en todas las guías revisadas. (5)
La urgencia hipertensiva tratada con captopril.
En el año 2004 Kazerani H y col. realizaron un estudio titulado "La eficacia clínica de Captopril
sublingual en el tratamiento de la urgencia hipertensiva" encontrando que después de 60 minutos,
hubo disminución ideal de la presión arterial (25 % de la presión arterial inicial) lo anterior en 54
pacientes (53,5 %). En los restantes 47 pacientes (46,5 %), se dio una toma adicional de 25 mg de
Captopril sublingual, de éstos, 19 pacientes (18,8 %) no respondieron a la segunda dosis de
Captopril sublingual.
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Observando que los que no respondieron al tratamiento, eran pacientes que estaban tomando múltiples fármacos antihipertensivos. No se registró ningún efecto grave durante el período de estudio y culminan sugiriendo que 25 mg de Captopril sublingual puede ser un tratamiento eficaz, de fácil aplicación y seguridad en el manejo de la urgencia hipertesiva y en quienes no reciben múltiples fármacos antihipertensivos como régimen. Puede ser un tratamiento adecuado para una urgencia hipertensiva, especialmente en aquellos que han utilizado este tratamiento antes. (2) Comenta de la eficacia sublingual mas sin embargo no se plantea la eficacia comparativa de vía oral Vs sublingual. La revista de sanidad militar Mexicana en el año 2004, reporto un estudio comparativo de dinitrato de isosorbide Vs Captopril sublingual en el manejo de la urgencia hipetensiva, concluyen que son igualmente efectivos a las 120 minutos, pero a los 180 minutos isosoribide tuvo éxito en 78.75% Vs Captopril 93.42%, (p = 0.00871). Los efectos adversos fueron cefalea (31.2 Vs 27.6), palpitaciones (10 Vs 5.25) y somnolencia (2.5 Vs 5.2), isosorbide Vs Captopril Respectivamente. (20) En el año 2007 se publicó un estudio realizado en el INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS FACULTAD DE MEDICINA "HDCQ 10 de Octubre" La Habana, Cuba. Con una muestra de 110 pacientes, realizado con dos grupos de 55 pacientes, a un grupo se les da Captopril oral y al otro sublingual, Concluyendo que el medicamento, fue efectivo en todas las edades, razas y sexos, pero, la vía oral se mostró más efectiva a los 60 minutos (34 pacientes = 61.18%), que la sublingual (21 pacientes = 38.18%).(6) Del cual observamos no hubo control de las variables; pacientes de difícil control, estado de hidratación del paciente, raza negra (no responden de igual manera a los IECAS), con polifarmacia y/o multi-tratados, no se uso la variable Captopril molido sublingual y solo existió una diferencia de 13 pacientes. Se procurará evitar la caída excesiva de la tensión arterial que puede precipitar isquemia cerebral, renal o coronaria. Se deberá reducir la presión arterial media (PAM), no menos de 15% ni más de 25%. (12) La vía sublingual.
La administración de un fármaco por vía sublingual es una forma especial de vía oral por la que
éste, tras disolverse en saliva, llega a la circulación sistémica a través de la extensa red de vasos
venosos y linfáticos de la mucosa sublingual (vena reticular) y del tejido conjuntivo submucoso
lingual. El plexo venoso sublingual es superficial y visible; se compone de dos venas sublinguales
profundas a cada lado, de las venas dorsales y de las venas raninas del frenillo de la lengua.
Todas ellas convergen detrás del músculo tirogloso formando un tronco común que es,
propiamente, la vena sublingual. Antes de drenar a la vena yugular se fusiona con la vena facial y
la vena tiroidea superior.(13, 14, 15)
El principal mecanismo para la absorción del fármaco en la vía oral mucosa es a través de la
difusión pasiva en la membrana lipoidal. La absorción del fármaco a través de la vía sublingual es
de 3 a 10 veces mayor que la vía oral, y sólo es superada por la inyección hipodérmica. La
absorción sublingual es de acción rápido y corta duración. En términos de permeabilidad, la zona
sublingual de la cavidad oral es más permeable que el área bucal (mejilla), que a su vez es más
permeable que la zona paladar (techo de la boca).
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Las diferencias en la permeabilidad se basan generalmente en el espesor relativo, el suministro de
sangre, y el grado de queratinización de estas membranas. El potencial de absorción de la mucosa
oral se ve influida por la líposolubilidad y por lo tanto, la permeabilidad de la solución (ósmosis), la
ionización (pH), y el peso molecular de las sustancias. Para ejemplo, la absorción de algunos
fármacos a través de la mucosa oral se aumenta cuando el pH es portador de la reducción (más
ácido) y la disminución con un descenso del pH (más alcalino). (13, 14)
Ventajas de la vía sublingual.
 La vía sublingual impide una posible alteración o inactivación gastrointestinal y/o hepática, al eliminar el contacto del fármaco con secreciones gastrointestinales y/o evadiendo su absorción gastrointestinal, además de evitar la proporción de principio activo eliminado, por el metabolismo hepático de primer paso (por oxidación, reducción, hidrólisis o conjugación). (13, 14, 15)  En general, la velocidad de absorción y la biodisponibilidad son superiores a las de la vía oral. Se puede obtener un efecto más rápido, y es especialmente útil en situaciones de urgencia (coronariopatía, hipertensión arterial, etc.). (14)  El inicio de acción relativamente rápido se puede lograr en comparación con la vía oral, y la formulación puede ser eliminada si la terapia es obligada a ser interrumpido. (14)  Mejora el cumplimiento del paciente debido a la eliminación de dolor asociado con las inyecciones, la administración de fármacos en pacientes inconscientes o incapacitados; conveniencia de la administración, en comparación con inyecciones o medicamentos orales. (14)  La gran superficie de contacto de la cavidad oral y su alta vascularización, contribuye a la rápida absorción del fármaco y el aumento de los niveles en sangre. (14)  Proporciona una disolución rápida o desintegración en la cavidad oral, sin la necesidad de agua o masticar. (14) Desventajas de la vía sublingual.
 Sólo pueden administrarse sustancias dosificables en pequeña magnitud (pocos miligramos) al ser limitada la superficie bucal. (14)  Las variaciones del pH bucal (habitualmente entre 6.7 y 7) pueden alterar la absorción. Los fármacos básicos se absorben mejor en un pH alcalino (sustancias ionizables e hidrofílicas) y los ácidos en un pH ácido, donde predomina la forma no ionizada. (14)  La sequedad de boca reduce la disolución y la absorción de los fármacos. (14)  La administración sublingual de medicamentos interfiere con la alimentación, beber y hablar, por lo que esta vía se considera en general inadecuado para una administración prolongada. (14)  No es muy adecuado para la entrega sostenida al sistema. (14)  No se puede utilizar cuando un paciente no coopera o esta inconsciente. (14)  Pacientes fumadores originan vasoconstricción sublingual, lo que disminuirá la absorción del medicamento. (14) Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25
Material y métodos
Se realizó un estudio cuasi experimental, el tamaño de la muestra se calculó de la diferencia entre
dos proporciones, con un nivel de confianza del 95%, con 40 pacientes en cada uno de los grupos
(sublingual Vs oral); por casos consecutivos y de forma aleatoria se asignó al grupo oral o
sublingual, en ambos casos se administró molida la tableta de captopril. La población de estudio
fueron los derechohabientes que acudieron al servicio de urgencias de UMF 56 de Julio a
Diciembre del 2013, y que cumplieron los criterios de diagnóstico de urgencia
Se tomaron los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes con diagnóstico de urgencia hipertensiva ingresados al servicio de urgencias de la UMF
56, que desearon participar en el estudio. Y Criterios de no inclusión, pacientes con
antecedentes de hipertensión arterial de difícil control, Pacientes que toman 3 o más
antihipertensivos., Alérgicos a IECAS, Embarazadas, Pacientes en los cuales por su obesidad el
equipo de esfigmomanómetro no sea el adecuado, Haber fumado, haber tomado café, refresco de
cola en las últimas 2 horas, Lo que tengan la vejiga distendida, uso de prendas ajustadas, estar
cursando con problema ansioso depresivo y/o agudización de otra patología.
Criterios de exclusión: Que por sus condiciones clínicas requiera de iniciar diferente manejo
oportuno, Pacientes en los que no exista mejoría de las cifras tensiónales y que requiera se inicie
manejo adicional oportunamente, Pacientes que hayan requerido uso de benzodiacepina en las
últimas 12 hrs, diurético o metamizol sódico en las últimas 6 hrs.

Resultados
Se estudiaron 80 pacientes con urgencia hipertensiva, fueron 2 grupos de 40 pacientes, al primer
grupo se le dio captopril molido oral y al segundo captopril molido sublingual. Fueron 57 pacientes
femeninas (71.23%) y 23 pacientes masculinos (28.73 %) como se puede observar en la tabla 1.
Tabla 1. Muestra las características de edad, peso, talla e IMC de los pacientes de estudio.
Variable Promedio Desviación Mínimo Máximo
estándar
20 años 91 años Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25


Tabla 2. Muestra la frecuencia de sintomatología a su ingreso al interrogatorio.
Síntoma referido al
ingreso.
Fosfenos
Acufenos
La mayoría de los pacientes tuvieron sobrepeso y obesidad (90%). Tabla 3. Muestra los promedios de TAM TAS y TAD. PROMEDIO PROMEDIO PROMEDIO
Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25

Se encontró mayor rapidez de captopril molido sublingual en cuanto el control de la Tensión Arterial Media ≤ 100mmHg y disminución TAM ≥ 20% (tabla 1). Tabla 4. Muestra los promedios en Tensión Arterial Media. Promedio
No. Pacientes
No. Pacientes con
posterior a
Asintomáticos con
Disminución de
medicamento
TAM ≤ 100mmHg
TAM ≥ 20%
SL INGRESO
VO INGRESO
SL 15 min.
VO 15 min.
SL 30 min.
VO 30 min.
SL 45 min.
VO 45 min.
SL 60 min.
VO 60 min.
SL 90 min.
VO 90 min.
SL= Sublingual; VO = vía oral; TAM = Tensión arterial media. Se encontró diferencia estadísticamente significativa analizando el promedio de la TAM de ambos grupos como se muestra en la tabla 2. Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25
Tabla 5. Muestra las diferencias de la TAM en la aplicación oral y sublingual. Promedio de TAM mmHg
Sublingual
P = 0.00355877

No existió diferencia estadísticamente significativa en pacientes asintomáticos y con Tensión
arterial media menor o igual a 100mmhg.

En la presión diastólica, solo en los primeros 45 minutos post-administración sublingual se observó
un pronto efecto respecto a administración oral (tabla 5). Tabla 6. Muestra la respuesta en tiempo y tensiones diastólicas y sistólicas. Sistólica Diastólica
El 82% (42 pacientes) de los descontrolados estaban con monoterapia y 18% (9 pacientes) con tratamiento combinado. El 20% no contaba con tratamiento instalado. Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25

Tabla 7. Muestra los porcentajes de monoterapia y terapia combinado. Hidroclorotiazida Terapia combinada
Captopril/Metoprolol Lozartan/Metoprolol Captopril/Lozartan Lozartan/Nifedipino Metoprolol/Nifedipino

Discusión
Kazerani H y col´s, de Singapur, comenta que Captopril sublingual puede ser utilizado como un
tratamiento eficaz, de fácil aplicación y seguro en el tratamiento de la urgencia hipertensiva durante
120 minutos2, mas sin embargo Kazerani H y col´s, no menciona la forma (molido o tableta
completa) del medicamento, ya que nosotros observamos eficacia y seguridad sublingual molida
de Captopril 25 mg a partir de los 15 minutos.
Amado Rodríguez y col´s 6 (Habana Cuba) determinaron tras un estudio de Captopril oral vs
sublingual tableta completas, que la mejor vía de administración del Captopril para la Urgencia
Hipertensiva, fue la oral, utilizando una dosis de 50 mg inicialmente; una diferencia fue que ellos
utilizaron la dosis inicial 50mg vs 25mg en el nuestro, independientemente de la dosis, es
importante considerar las variables como lo comenta Amado Rodríguez y col´s, pacientes de difícil
control, estado de hidratación del paciente, raza negra (no responden de igual manera a los
IECAS), con polifarmacia y/o multi-tratados.
El Diario iraní de Investigación Farmacéutica en el año 2008 (Irani an Journal of Pharmaceutical
Research) publico los resultados de un estudio, donde el objetivo fue desarrollar y optimizar una
fórmula de comprimidos sublinguales de Captopril7, en nuestro estudio existió respuesta a los 30
min con Captopril de 25 mgrs. En forma sublingual.
La mayoría de los estudio sugieren evitar una súbita disminución de la presión arterial.


Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):14-25

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Source: http://descargas.revistamexicanaintegralensalud.com.mx/2014/ENE-02.pdf

revistamedicadechile.cl

artículo de investigación rev Med chile 2016; 144: 965-971 Factores asociados con el éxito de la 1departamento de enfermedades terapia antitabaco en pacientes tratados respiratorias, clínica santa María. santiago, chile. con vareniclina: 10 años de experiencia 2departamento de Medicina Preventiva, clínica santa María.

Chapter 11 cell communication

Chapter 11 Cell Communication Lecture Outline Overview: The Cellular Internet  Cell-to-cell communication allows the trillions of cells in a multicellular organism to communicate to coordinate their activities.  Communication between cells is important for multicellular and unicellular organisms.  Biologists have discovered universal mechanisms of cellular regulation involving the same