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artículo de investigación rev Med chile 2016; 144: 965-971 Factores asociados con el éxito de la
1departamento de enfermedades terapia antitabaco en pacientes tratados
respiratorias, clínica santa María. santiago, chile.
con vareniclina: 10 años de experiencia
2departamento de Medicina Preventiva, clínica santa María. en un programa multidisciplinario
santiago, chile.
3departamento de salud Mental, clínica santa María. santiago, chile.
Pedro Peña1, Mónica Zagolin1, 4dirección académica, clínica Mónica acuña2,a, Sandra navarrete3,b, santa María. santiago, chile.
Pilar BuStaMante3,b, andrea canalS4,5,c 5Programa de salud ambiental, escuela de salud Pública, universidad de chile. santiago, chile.
Factors associated with success of a smoking cessation program cMagíster en Bioestadística. alumna doctorado en salud Pública, universidad de chile.
Background: Smoking cessation therapies include counseling, psychological
management and pharmacological therapy. Varenicline is the most effective and sin apoyo financiero safe medication available. Aim: To study risk factors for the failure of pharma-
cological smoking cessation therapy with varenicline. Patients and Methods:

recibido el 26 de enero de 2016, Retrospective analysis of 281 patients aged 45 ± 11 years (65% males) with a aceptado el 5 de julio de 2016.
mean consumption of 31 ± 22 packs/year. They completed a smoking cessation program comprising psychological support and use of varenicline in a private correspondencia a:Mónica Zagolin clinic. Patients were followed with telephonic interviews during one year. A departamento de enfermedades complete abstinence during one year was considered as a success of the program. respiratorias, clínica santa Results: The success rate of the program was 53.4%. The factors associated with
María, avenida santa María. failure were a high tobacco dependence rate determined with the Fageström test (Odds ratio (OR) 2.47, 95% confidence intervals (CI) 1.16-5.26, p = 0.02). An instruction level of more than 12 years was associated with a lower failure rate
(OR 0.38 95% CI 0.18-0.82). Conclusions: A high tobacco dependence rate
and a lower education were associated with a higher failure rate of this smoking
cessation program.

(Rev Med Chile 2016; 144: 965-971)
Key words: Tobacco; Tobacco Use Cessation; Tobacco Use disorder; Vare-

El tabaquismo es un problema de prioridad las neoplasias de pulmón, el 85-90% de la enfer- sanitaria en Chile, cuya prevalencia repor- medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)6,7 tada en los últimos años supera el 40% en y el 25% de la patología coronaria6. En Chile, el población adulta y escolar1,2; en mujeres embara- tabaco es factor causal de 15.000 muertes anuales zadas, se reportan cifras de 28%, que aumentan que constituyen el 17% de todas las muertes8.
a 46,7% en adolescentes embarazadas3. También La efectividad de las terapias disponibles en la en el personal de salud se han reportado cifras actualidad, tales como los sustitutos de nicotina, alarmantes del orden de 40,7%4. La prevalencia de bupropión y vareniclina, fluctúa dependiendo de tabaquismo en Chile es la más alta de Latinoaméri- la población estudiada y nivel de adicción entre ca según el análisis efectuado por el grupo Platino5. 0-17%9, 15-3010 y 25-35%11,12, respectivamente. En El tabaco es factor causal de numerosas patologías la publicación de Peña y colaboradores se reportó dentro de las que destaca ocasionando el 90% de 49% de éxito a un año de seguimiento con tera- artículo de investigación terapia anti-tabaco con vareniclina - P. Peña et al pia farmacológica asociada a terapia psicológica nas 4-8-12; una evaluación psicológica a cargo y consejería médica (CM), en un programa de de psicólogas expertas en adicciones para terapia modalidad multidisciplinario13. Si bien este es un cognitivo-conductual en las semanas 2-4-6-8, resultado favorable, parece relevante identificar los de al menos 30 min de duración cada una. La factores asociados con el fracaso de la terapia, para terapia cognitivo-conductual (TCC) es una de intensificar las estrategias en los grupos de mayor las orientaciones de la enfocada riesgo, con el propósito de incrementar la fre- en la vinculación del pensamiento y la conducta. cuencia de abandono del hábito tabáquico (HT). Combina técnicas de reestructuración cognitiva, Vareniclina es la droga más ampliamente usada en de entrenamiento en relajación, de modificación nuestro medio por su favorable perfil de seguridad de la conducta y otras estrategias de afrontamiento y efectividad, de manera que es la droga objeto de y de exposición, según lo requiera el paciente.
este estudio para evaluar los factores asociados con En el programa de AN, la TCC se enfoca en el éxito/fracaso y definir dichos subgrupos.
los procesos de motivación, fortalecimiento de la voluntad, cambio de hábitos, desarrollo de estrate- Material y Métodos
gias de afrontamiento de la ansiedad, adquisición de nuevas conductas y prevención de recaídas, Se realizó un estudio retrospectivo del total de principalmente. Se complementa con un ejercicio pacientes tratados con vareniclina que completa- de relajación muscular progresiva, imaginación y ron el Programa de Control del Tabaquismo de Clínica Santa María, entre junio de 2005 y agosto En concomitancia con estas sesiones, los pa- cientes son citados por la enfermera coordinadora del programa, quien efectúa una primera entrevis- ta, registra datos epidemiológicos, hace entrega Todos los pacientes que consultan motivados gratuita de un disco compacto de relajación y un por el abandono del HT son incor porados en manual instructivo de bolsillo, ambos de produc- el programa multidisciplinario de tratamiento ción interna. En el manual se detallan aspectos y seguimiento de la adicción nicotínica (AN) y relevantes del proceso de abandono y se especifica su infor mación es registrada con el propósito de el tipo de dieta y actividad física que complementa efectuar una evaluación epidemio lógica y segui- la terapia específica de la AN.
miento sistemático durante un año. Son excluidos En el momento del ingreso al programa se aquellos pacientes con enfermedad psiquiátrica recolectaron las siguientes variables epidemioló- inestable (depresión activa, síndrome bipolar, gicas: sexo, edad, peso actual, estado civil, nivel síndrome ansioso no tratado, trastorno de pá- educacional, edad de inicio del HT, número de nico, anorexia o bulimia, entre otras), pacientes cigarrillos consumidos al día, número de paque- con antecedentes de intolerancia a vareniclina, tes/año, comorbilida des, test de Fagerström para con insuficiencia renal en diálisis y embarazadas. evaluar el nivel de adicción, los intentos previos de Las psicólogas evalúan al paciente a través de una abandono y el peso. El cuestionario de Fageström entrevista estructurada, que indaga respecto de consta de 6 ítems en que se pregunta por número presencia de patología psiquiátrica actual y de de cigarrillos fumados al día, horarios, si fuma en tratamientos psiquiátricos previos. Además, se situaciones de prohibición o estando enfermo, aplica la escala abreviada de Zung y, en caso de cuál es más difícil de renunciar y a qué hora fuma obtener puntaje alto, se deriva a psiquiatra para el primer cigarrillo. El puntaje divide en cortes en evaluar contraindicación con el tratamiento de 4 y 7 puntos considerando < 4 a dependencia baja, abandono de tabaco.
entre 4-7 intermedia y > 7, alta dependencia14,15. Se consignó si los pacientes tenían comorbili- Todos los pacientes recibieron CM, TCC persona- dades vasculares (coronaria y vascular periférica) lizada y terapia farmacológica con vareniclina. Los o bronquiales (asma, enfisema o bronquiectasias).
pacientes utilizaron dosis de inicio (1 tableta de 0,5 mg al día por 3 días y luego una cada 12 h por Protocolo de trabajo
7 días) y luego dosis de mantención (una tableta El programa se compone de una evaluación de 1 mg cada 12 h) por 3 meses. Fueron advertidos médica inicial y controles posteriores en las sema- de los efectos y debieron financiar el medicamento rev Med chile 2016; 144: 965-971 artículo de investigación terapia anti-tabaco con vareniclina - P. Peña et al ellos mismos. Los pacientes de común acuerdo con Como alternativa no paramétrica se utilizó el los pro fesionales eligieron un día "D", correspon- test de Wilcoxon-Mann-Whitney. Se consideró diente al día de inicio de la abstinencia absoluta del significativo p < 0,05 y los test estadísticos fueron HT. El inicio de vareniclina fue 7 a 10 días antes de 2 colas. Para analizar la asociación conjunta del día "D" prefijado.
entre cada una de las covariables y el resultado del programa (éxito o fracaso) se realizó un Modelo de Regresión Logística Multivariado, con los factores Luego del período inicial de terapia médica, cuya significación fuera de al menos 0,25 (Criterio de apoyo psicológico y de seguimiento médico de Hosmer y Lemeshow) en el análisis univariado. estricto (primeros 3 meses) los pacientes fueron Se analizaron los datos con el software estadístico monitorizados por la enfermera cada mes median- te llamadas telefónicas y visitas coordinadas, hasta completar un año. En cada entrevista telefónica se registró el nivel de consumo, molestias o eventos adversos y en la entrevista final del año, presencial, Entre julio de 2005 y julio de 2015, 281 pa- además, se registró el peso.
cientes de los que completaron el Programa de Para el análisis sólo se utilizaron los datos de los Control del Tabaquismo de CSM fueron tratados pacientes que fueron tratados con vareniclina que con vareniclina.
hubiesen completado un año de seguimiento, y se La edad promedio fue de 45 ± 11 años, siendo utilizaron las siguientes definiciones operativas: 64,8% hombres. El inicio del hábito fue a los 16 1. Éxito: se consideró en los casos en que la absti- años y 87,2% declaró que existían antecedentes nencia fuera total (consumo de cigarrillos igual de tabaquismo en sus familias. Las principales a cero) en el seguimiento de un año.
características epidemiológicas de los pacientes 2. Fracaso: se denominó a cualquiera de las si- se ilustran en la Tabla 1.
guientes situaciones: 2.1. Nunca abandonó: pacientes que desde un inicio de terapia persistieron fumando a Tabla 1. Variables epidemiológicas un nivel igual o similar al previo.
de los pacientes estudiados 2.2. Recaída: pacientes que lograron un éxito inicial de 2-3 meses, y que luego de ello, en algún momento del seguimiento anual, 45,1 ± 11,3 (18-78) reincidieron en el HT.
edad inicio hábito tabáquico 16,4 ± 3,7 (8-43) 2.3. Disminución de dosis: pacientes que 25,8 ± 3,9 (17,2-40,1) disminuyeron su consumo a menos de la mitad del consumo previo.
nº paquetes al año 31,3 ± 22,2 (3,0-132,5) Se estudiaron diversas variables y su relación con el éxito en la terapia, de forma univariada en primera instancia, y de forma multivariada luego, para evaluar su asociación conjunta. Se analizaron sólo los pacientes que habían completado un año de seguimiento luego de terapia con vareniclina. Se antecedentes familiares utilizaron promedios y medianas como medidas antecedentes depresión de tendencia central para variables cuantitativas y porcentajes de frecuencias para variables cua-litativas. Para probar la normalidad de variables continuas se utilizó la prueba Shapiro-Wilk. Se utilizó el t-test para comparar variables numéricas comorbilidad vascular continuas con distribución normal entre dos gru- comorbilidad bronquial pos y test de Fisher para las variables categóricas. Parche de nicotina rev Med chile 2016; 144: 965-971 artículo de investigación terapia anti-tabaco con vareniclina - P. Peña et al Del total de pacientes, 53,4% logró el éxito en el caso de la educación se obtuvo un OR de 0,38 el programa (absti nencia total en un año), 34,5% (p = 0,014) indicando que las personas con más de recayó, 8,2% nunca abandonó el hábito tabáquico 12 años de educación tuvieron significativamente y 3,9% disminuyó su dosis (Figura 1).
menos riesgo de fracaso (Tabla 2).
En el análisis univariado, presentaron una En relación al incremento de peso, que no se asocia ción significativa con el éxito la edad asoció significativamente con el desenlace final, los (p = 0,045), el índice paquetes año (p = 0,006), el ni- pacientes en la evaluación inicial presentaron un vel de dependencia (test de Fagerström) (p = 0,022) índice de masa corporal (IMC) promedio de 25,8 y los antecedentes de depresión (p = 0,027). En y luego de un año experimentaron un aumento el análisis mul tivariado sólo la dependencia y los neto de peso de 3,2 kg (IC 95%: 2,1-4,3).
años de educación se asociaron con el fracaso en la Los principales efectos adversos reportados terapia. Para la dependencia alta se obtuvo un OR fueron: náuseas (29,8%), trastornos del sueño de 2,47 (p = 0,019), lo que indica que existe más de (15,6%) y cefalea (7,3%). Ellos no se asociaron con dos veces más riesgo de fracaso en estos pacientes la mayor o menor frecuencia de éxito en el análisis respecto de los pacientes con dependencia baja. En univariado y multivariado (Tabla 3).
Pacientes tratados con vareniclina que completan un año de seguimiento disminución de dosis Figura 1. distribución de los pacientes según resultado en el Programa de control del tabaquismo.
Tabla 2. Resultados regresión logística multivariada para detección de factores asociados con fracaso en la terapia > 12 años de educación antecedentes de depresión iPa = índice paquetes-año. *Puntaje en test de Fagerström entre 4-7. +Puntaje en test de Fagerström > 7.
rev Med chile 2016; 144: 965-971 artículo de investigación terapia anti-tabaco con vareniclina - P. Peña et al Tabla 3. Porcentaje de principales a los reportados en la literatura, destacando la presencia de náuseas, cefalea y trastornos del sue-ño10-12, ninguno de ellos de carácter serio.
El incremento de peso que ha sido involucrado en más del 40% de las recaídas y, es sabido, que trastornos del sueño un tercio del aumento de peso se debe a la dismi-nución de la tasa metabólica basal y dos tercios al incremento del consumo calórico22. En nuestra serie se registró una ganancia de peso discreta que no se asoció en forma significativa con el desenlace final en el análisis multivariado.
Los resultados de 10 años de experiencia del Recientemente se ha comunicado en la litera- Programa Antitabaco en CSM son muy satis- tura la probabilidad de estudiar biomarcadores factorios en la perspectiva que se trata de una expresados tanto en genotipo, estudio de imágenes adicción crónica muy difícil de controlar y más a nivel cerebral, función del citocromo P450 ZA6 aún, de revertir, sobre todo considerando el nivel y que estos factores estarían realmente involucra- de adicción de la población tratada, que es muy dos en la respuesta a la terapia farmacológica, sin elevado. Cincuenta y tres por ciento de éxito al año embargo, aún estos marcadores no son de amplia es una cifra comparable a los resultados publicados disposición y requieren de mayor estudio24.
en la literatura en trabajos de similar estructura, Las principales fortalezas de este estudio son enfocados al "mundo real" en la práctica clínica.
el elevado número de pacientes en seguimiento En una serie española de 1.850 pacientes trata- prolongado y, el tratamiento bajo una metódica dos y seguidos con una metódica similar, aunque con terapia de distribución gratuita, la frecuencia Dentro de las debilidades de este estudio des- de abstinencia continua al año de seguimiento taca la ausencia de validación de la abstinencia fue de 55%16.
mediante un método objetivo, como es la medi- La población estudiada destaca por la elevada ción de metabolitos de la nicotina o la medición carga tabáquica y alta asociación con comorbili- de monóxido de carbono espirado (CO) mediante dades. Si bien el antecedente de depresión ha sido cooxímetro. En relación a esto, existen trabajos documentado como condicionante de fracaso que demuestran una alta correlación entre la sobre 20% en algunas series como el de Clínica respuesta verbal del paciente y la medición del Mayo17,18, en una serie uruguaya19, y en nuestro CO espirado, confirmando la fiabilidad de los anterior reporte en que se analizaron todas las te- datos expresados por los pacientes16,24. En un es- rapias en un programa multidisciplinario13, en este tudio español de 904 pacientes no se observaron análisis en que la población sólo usó vareniclina, diferencias significativas entre la respuesta del no se documentó esta asociación.
paciente y la medición de CO25. En atención a los El análisis efectuado fue sólo con los pacientes hallazgos obtenidos, se sugiere que el uso de este tratados con vareniclina debido a su favorable per- instrumento es prescindible, pero constituye una fil de efectividad y seguridad como lo demuestran estrategia motivacional importante26. Por otro los ensayos reportados en la literatura11,12 y el me- lado, dicha medición no está exenta de falsos ne- ta-análisis de la Cochrane Data Base realizado so- gativos, ya que tiene una precisión variable ante un bre más de 10.300 pacientes, documentándose un consumo previo a las 6 h de la medición y también OR de 2,31 a favor del fármaco frente a placebo20. es afectado por niveles ambiental de CO25.
La vereniclina actuaría por un doble mecanismo, En nuestro programa, el contacto telefónico ya sea estimulando los receptores α4β2 como ago- efectuado siempre por la misma persona que nista parcial, lo que eleva los niveles de dopamina genera un lazo de comunicación asertiva desde el y alivia los síntomas de privación y, a través de la primer momento, constituye la base de la credibi- unión competitiva con los receptores, bloquea al lidad de la información reportada por el paciente. menos parcialmente la activación dopaminérgica Esto pudiera motivar a otros centros a reproducir provocada por la nicotina en caso de una recaída21.
metódicas y resultados similares, ya que la im- Los efectos adversos registrados son similares plementación del programa no es compleja. Por rev Med chile 2016; 144: 965-971 artículo de investigación terapia anti-tabaco con vareniclina - P. Peña et al otro lado, se ha demostrado que el apoyo por vía 8. Ministerio de Salud. Departamento de Estadística e telefónica seriado a lo largo de la fase de abando- información en Salud. 2006. http://deis.minsal.cl/deis/ no incrementa la eficacia de las otras estrategias 9. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. En una reciente publicación nacional de 87 Nicotine replacement therapy for smoking cessation. pacientes tratados con terapia grupal más terapia Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD000146.
farmacológica en un grupo muy comparable al 10. Richmond R, Zwar N. Review of bupropion for smoking de este reporte, se obtuvo una abstinencia auto cessation. Drug and Alcohol Review 2003; 22: 201-20.
reportada al año de 37%, demostrando el be- 11. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay neficio de la terapia psicológica y farmacológica S, Billing CB, et al. Varenicline, an α4β2 nicotine ace- integrada en un hospital público28. Finalmente, los tylcholine receptor partial agonist vs sustained-release resultados presentados dejan una puerta abierta bupropion and placebo for smoking cessation. JAMA a futuras investigaciones orientadas a intensificar 2006; 296: 47-55.
la terapia en los subgrupos de mayor riesgo de 12. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, fracaso como serían los de alta dependencia en el Williams KE, et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 ni- test de Fagerström y los de bajo nivel de instruc- cotine acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo ción. En ellos es posible configurar la hipótesis que or sustained-release bupropion for smoking cessation. mayores sesiones psicológicas y un prolongado JAMA 2006; 296: 56-63.
tratamiento farmacológico pudiera incidir en un 13. Peña P, Zagolin M, Acuña M, Navarrete S, Bustamante mejor resultado.
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Source: http://www.revistamedicadechile.cl/ojs/index.php/rmedica/article/viewFile/4834/2330

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Le bulletin d'information thérapeutique pour les malades Mars 2007 Nous avons l'habitude que la question du sida chez les femmes, la prise en comptede leurs spécificités (hors transmission mère/enfant), leur place dans les essais, ne Protocoles est le bulletin d'information soient ni entendues et ni présentées, et quand elles le sont, c'est avec beaucoup de