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Agaplesion

Delirmanagement in der Palliativmedizin Tania Zieschang
AGAPLESION BETHANIEN
KRANKENHAUS HEIDELBERG
Bielefeld am 13.11.2013

Geriatrie = Palliativmedizin ? in Deutschland sterben
50% der Menschen im Palliative
Alter > 80 Jahren
Geriatrie
•Multimorbidität
•Polypharmazie
•Gebrechlichkeit
•Kognitive Einschränkung
•Sensorische Einschränkung
Palliativ-
Geriatrie
Delirrisiko

Geriatrie ≠ Palliativmedizin ? in Deutschland sterben
50% der Menschen im Palliative
Alter > 80 Jahren
Geriatrie
•Multimorbidität
•Polypharmazie
•Gebrechlichkeit
•Kognitive Einschränkung
•Sensorische Einschränkung
Palliativ-
Geriatrie
Delirrisiko

Delirhäufigkeit 11-24% internistische Abteilungen 50% schon bei Aufnahme über 50% (-89%) bei Patienten mit Demenz Postoperativ: 25-70% Levkoff 1991, Bickel 2004 Punktprävalenz Uni-Klinik, n=280 Ryan et al. BMJ 2013

Nicht diagnostiziertes Delir:

• 33-72% Innere Medizin
Siddiqui 2006, Collins 2010 • 65% in der Notaufnahme
• ??% Detektionsrate in Chirurgie schlechter

• ??% Palliativstation

Ein Delir ist ein medizinischer Notfall !!! Ein Delir kann das einzige Zeichen einer zugrunde liegenden Erkrankung eines alten Menschen sein.

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Medikamentenanamnese, Interaktionen
• Cave: mehrere Behandler, rezeptfreie Mittel
• Labor, incl. Urin-Status
• Weiterführende Diagnostik

1 Faktor bei 10 Patienten 2 Faktoren bei 30 Patienten 3 Faktoren bei 25 Patienten ≥ 4 Faktoren bei 22 Patienten Laurila et al., 2008 Blutdruck

Dehydratation

Harnverhalt
Sehen und Hören
Temperatur, Harnwegsinfekt
HELP (hospital elder life program)

Inouye et al. JAGS 2000
Effektive Strategien:
• orientierende Kommunikation und Umgebung
• therapeutische Aktivitäten
• frühe Mobilisation / Bewegung
• adäquate Ernährung / Hydratation
• nicht-pharmakologische Behandlung
von Schlaf- und Angststörungen
• Einsatz von Hilfsmitteln
(Brille, Hörgerät, Zahnprothese)
• adäquate Schmerztherapie
GISAD Geriatrisch-Internistische Station für Akuterkrankte Demenzpatienten Hauptmerkmale der GISAD  Halbgeschlossen  Umgebungsanpassung  Tagesstrukturierung ab 6:30 aktivierende Körperpflege ab 8:30 gemeinsames Frühstück ab 9:30 Pflegetätigkeiten, Visite, Einzel- und Gruppentherapien, Angebote Präsenzkraft 12:00 Mittagessen und Mittagsruhe ab 14:00 Musiktherapie Angebote Präsenzkraft 18:00 Abendessen Förderung durch die Mühlschlegelstiftung  Einbezug der Angehörigen in der Robert Bosch Stiftung → Intensives Schulungsprogramm  Schulung der Mitarbeiter Wissenschaftliche Begleitung Mitarbeiterbefragung → Akzeptanz der GISAD im Haus hoch

Evaluation des Schulungsprogramms → positiv bewertet, als hilfreich
empfunden, Umsetzung in die Praxis unklar

Studie: 332 konsekutiv eingeschlossene Patienten
82 ± 7 Jahre
71% Frauen
MMSE 12 ± 8 Punkte
Demenz 86%
Delir 59%
Aufnahme Entlassung
ADL (Barthel), n=284 Median (Spannweite) (Wilcoxon signed rank-test) Mobilität (Tinetti), n=278 11 (0-28) Median (Spannweite) (Wilcoxon signed rank-test) Verhalten (n=270) Wandering, (n, %) Aggression, (n, %) Agitation (n, %) Pflegebedürftigkeit (n, %) Zieschang et al. Int Psychoger 2010 Patientenbezogene Ergebnisse
Patientensicherheit:
20% Sturzrate bei älteren KH-Pat (Cummings,
Krankenhaus-Mortalität 6%
2008; V
Sturzrate 25%, 2xFraktur
geriatrische Station 14,3% und 1,1%
Frakturrate (von Renteln-Kruse, 2007)

Behandlungsergebnisse:
12% Verschlechterung (Covinsky, 2003)
13 % im Delirium Room (Flaherty, 2003)
Verbesserung Barthel und Tinetti
nur 8,5% der Pat. funkt. Verschlechterung
Reduktion von Verhaltensauffälligkeiten
Institutionalisierung 21%

13-22% ältere Pat (Brown, 2004; Landefield, 1995)
55% Pat mit Delir, geriatrische Station (Pitkälä, 2005)
65% Delirium Room (Flaherty, 2003)

Durchführbarkeit:
18 % Spezialstation in Toulouse (Soto, 2007)
Verlegung in Gerontopsychiatrie: 6 Pat.
Modellstationen für Weitere Spezialbereiche 12
Rösler et al. ZGG 2010 Medikamentöse Therapieprinzipien Bei älteren Patienten insbesondere mit Demenz: niedrig dosiert beginnen, NW beobachten Hochpotente Neuroleptika z.B. Haloperidol (0,5) 1-5 mg, Risperidon (0,25) 0,5 – 3 mg Niederpotente Neuroleptika z.B. Pipamperon 5-5-5-10 ml Pat mit M. Parkinson oder Lewy-Körperchen Demenz Quetiapin (12,5) 25-200mg hyperaktives Delir : Therapieziel: Reduktion ausgesprochener Agitation ggf. zusätzlich Benzodiazepin (Lorazepam) Therapieziel: Verbesserung der Kognition keine Benzos!, nur Neuroleptika Hypoaktives Delir: ggf. niedrig dosiert Neuroleptika Geriatrie ≠ Palliativmedizin ? in Deutschland sterben
50% der Menschen im Palliative
Alter > 80 Jahren
Geriatrie
•Multimorbidität
•Polypharmazie
•Gebrechlichkeit
•Kognitive Einschränkung
•Sensorische Einschränkung
Palliativ-
Geriatrie
Delirrisiko
Meera Agar
Jeder Kliniker (oder anderer
Mitarbeiter), der Menschen
in einer Palliativsituation
betreut, betreut mit hoher
Wahrscheinlichkeit auch
einen Anteil an Patienten im
Herr S., 78 Jahre, verheiratet, zwei Töchter. Lebt mit Ehefrau,
76 Jahre. Selbstversorger.

Diagnosen:
COPD Gold Stadium 4, Raucheranamnese
3-Gefäß-KHK, Zn. Myokardinfarkt mit PCI und
Stent-Implantation 2004
Arterielle Hypertonie

Verlauf:
Medizinischen Klinik wg. Infektexazerbation der COPD
→ Antibiotische Infektbehandlung mit Rückgang der
hochgradige Dyspnoe persistiert → palliatives Procedere
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht (Ehefrau) liegt vor.

Morphin s.c. zunächst 4 x 2,5 mg, rasch gesteigert auf 4 x
5mg. → leichte Besserung

Am 3. Tag massivste Dyspnoe, Pat. zieht sich an den
Bettgittern in sitzende Position, zieht nach Luft, redet
nicht mehr, schwitzt stark, angstgeweitete Augen.

→ Patient erhält Perfusor mit 50mg Morphin und 10 mg
Midazolam ad 50 ml NaCl.
Perfusor wird peu à peu hochgestellt bis auf 8 ml/h.

→ kaum Effekt außer Müdigkeit.
Gefühlt: es steht nicht die Luftnot im Vordergrund!
Angst ? Psychotisches Erleben? Delir ?
→ 1 A. Haldol IV
→ Patient wird innerhalb von Minuten ruhig, legt sich zurück
und schläft ein.

→ Haldol mit in den Perfusor. Pat ruhig, kann wieder
sprechen und sich mit Familie ab und zu richtig
unterhalten. Luftnot gut kontrolliert.

→ Verstarb nach weiteren 3 Tagen.
Frau K., 74 Jahre, verwitwet, ein Sohn, Selbstversorgerin.
Diagnosen:
Metastasiertes Adenokarzinom des Colons mit
Arterielle Hypertonie
Polymyalgia rheumatika
→ Keine weitere tumorspezifische Therapie indiziert.
Gibt an keine Angst vor dem Tod aber Angst vor dem Sterben
zu haben.

Es soll unter keinen Umständen Morphin oder Opiate
gegeben werden!

Es soll unter keinen Umständen Morphin oder Opiate
gegeben werden!

→ Schmerztherapie mit Novalgin und Cortikosteroiden.

Massivste Schmerzsymptomatik,
Patientin beißt die Zähne zusammen.
Begleitend Schweißausbrüche und
Tachykardien bis 130 /min.
Gespräch mit Patientin: Warum keine Opiate?
Berichtet von Delir unter Opiattherapie. Sei mitten in der
Nacht aufgestanden und habe im Garten die Rosen
geschnitten. In den Morgenstunden von Nachbarn
gefunden.

Lieber diese Schmerzen als ein Delir!
Was genau an dem Delir war so schlimm?
Versprechen, dass wir verhindern können, dass sie
herumläuft und „Unsinn" macht.

→ Gabe von Morphin s.c., vorsichtig titriert
→ verstarb nach wenigen Tagen in Anwesenheit des
Sohnes unter guter Schmerzkontrolle
→ Kein Delir
Was wissen wir über das
Delirrisiko bei Palliativpatienten?
Delirrisiko in der Onkologie  Knochen Metastasen  Leber Metastasen  Haematologische  Früheres Delir  Benzodiazepine  Metastasen des  Corticosteroide  Niedriges Albumin niedrige – mäßige Qualität nach STROBE Kriterien Ljubisavjevic 2003, Gaudreau 2005, Gaudreau 2007, Tuma 2000, Fann Ljubisavjevic 201 Gaudreau 2005, Gaudreau 2007, Tuma 2000, Fann 2011, Morita 2001 Medikation in der Palliativmedizin Im Mitttel fünf oder mehr Medikamente zur
Symptomkontrolle und zur
Behandlung von Komorbiditäten
Viele symptomspezifischen Medikamente entsprechen den
Beers' Kriterien (bzw. der PRISCUS – Liste)
für Hochrisiko - Medikamente für ältere Menschen
Koh 2002, Currow 2007 Koh 2002, Currow 2007 Delir – Prävention bei Palliativpatienten Nicht-pharmakologische Strategien Kognitive und funktionelle Aspekte von multimodalen Präventionsstrategien für Patienten mit fortgeschrittener terminaler Erkrankung, die unter Fatigue und Funktionseinschränkungen leiden, häufig nicht durchführbar Die Möglichkeit solche Strategien aufrechtzuerhalten nimmt mit Progression der Erkrankung ab, einhergehend mit einem zunehmenden Delirrisiko Modifizierte multimodale Interventionen  Assessment des Delirrisikos  funktioneller Status, Beteiligung von Gehirn/Meningen, metabolisch Veränderung, Opioide >80mg parenterales Morphinäquivalent, Benzodiazepine >2mg Lorazepamäquivalent, anticholinerge, Corticosteroid- oder antikonvulsive Therapie  Re-Orientierung am Krankenbett  Psychoedukation der Angehörigen  RCT: Intervention auf 2 Stationen (n= 674) versus 5 Stationen "usual care" (n=842)  Adhärenz 89%  Delir - Inzidenz 49% in der Interventionsgruppe, 44% in "usual care", (OR 1.23, p=0.045) Delir – Behandlung bei Palliativpatienten Ziele der Delirbehandlung  Sicherheit des Patienten und der Mitarbeiter  Reversibilität  Funktionelle Verluste  Hypoaktive und kognitive Symptome  Wahrnehmungsstörungen  Adäquate Schmerz und Symptomkontrolle im Gleichgewicht mit der Handhabung der psychoaktiven Medikamentenlast Reversibilität des Delirs  Delirien in spezialisierten stationären Palliativeinrichtungen sind häufig reversibel  49% aller Episoden  56% falls erste Episode  26% falls wiederholte Episoden während des gleichen  Reversibilität assoziiert mit psychoaktiver Medikation  Irreversibilät häufiger bei Hypoxie, Infektionen, höherem Alter, schwerer kognitiver Einschränkung und Organversagen  Dichotomie der Patientenkollektive  Irreversibles Delir bei unmittelbar Sterbenden  Leicht reversibles Delir Lawlor 2000, Leonard 2008 Was ist hilfreich für die Angehörigen zu wissen? • Häufig in den letzten Wochen des Lebens (bis 90%) • Veränderung des Verhaltens und Denkens als Zeichen, dass medizinische Problem die Hirnfunktion beeinträchtigen • Keine neue psychiatrische Erkrankung • Sehr quälend für Beistehende • Kann zu Agitation aber auch zu Inaktivität und Schläfrigkeit führen (keine Depression) • Kann das Erkennen von Schmerzen u.a. Symptomen • Abwägen der Behandlungsziele: Wachheit mit ggf. Agitation vs. Sedierung • Delir als Vorbote des Todes • Schmerzursache? • Nicht-Opioid Therapie sinnvoll? • Nicht-pharmakologische Schmerztherapie • Opioid-Rotation Medikamentöse Behandlung des Delirs • Kein placebo-kontrollierte RCT bei Palliativpatienten
• Vergleiche zwischen verschieden Neuroleptika und
Benzodiazepinen

• Sehr kleine Zahlen
Komplexe Entscheidungen • Abwägen Diagnostik und Ort der palliativen Behandlung

zu Hause vs. Zugang zu Diagnostik und Interventionen

• Last durch Diagnostik/Interventionen vs. Lebensqualität
• Prognose der Reversibilität
• Wenig Evidenz, fragliche Übertragbarkeit der Ergebnisse
von anderen Populationen

• Die Behandlung muss an den individuellen Patienten
angepasst werden und seine Wünsche, Werte und
Ansichten berücksichtigen
Danke für Ihre Aufmerksamkeit

Source: http://evkb.de/fileadmin/content/download/Psychiatrie/delirtag_2013/zieschang_delirmanagement_in_der_geriatrie_und_palliativmedizin_2013.pdf