|

Histeroscopia en el tratamiento de los pólipos placentarios

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Histeroscopia en el tratamiento de los po ´lipos placentarios Luis Alonso Pacheco Miguel Rodrigo Olmedo, Juan Larracoechea Barrionuevo y Rafael Gonzalez de gor Crooke Unidad de Endoscopia, Centro Gutenberg, Ma Recibido el 30 de mayo de 2011; aceptado el 24 de julio de 2012 Disponible en Internet el 20 de diciembre de 2012 El concepto de po ´lipo placentario hace referencia a la existencia de restos placentarios, deciduales o fetales retenidos a nivel intrauterino tras haber presentado un aborto, ´n del embarazo, un parto o una cesa ´rea. Se estima que la aparicio retenido se produce en alrededor de un 1% de los partos a te ´rmino y probablemente tengan una incidencia mayor en los partos prete ´rmino y en abortos.
´lipos placentarios; Entre los sı´ntomas clı´nicos de presentacio ´n destacan el sangrado genital, ma prolongado de lo habitual, y el dolor abdominal acompan ˜ado o no de fiebre, debido a que los restos retenidos tienen predisposicio ´n a infectarse por la flora ce ´rvico vaginal.
´stico de esta afeccio ´n se basa en la historia clı´nica y la exploracio ´ficos y la confirmacio ´n de restos placentarios en el estudio anatomopatolo una vez evacuada la cavidad.
Entre las distintas opciones de tratamiento, la ma ´s utilizada continu ´a siendo el legrado uterino, otras opciones incluyen el tratamiento me ´dico con misoprostol por vı´a oral o vaginal, la ´n ecoguiada del tejido trofobla ´stico, la extraccio ´n con control histerosco ´n de restos con resectoscopio bajo visio ´n directa.
Presentamos una serie de 7 casos de persistencia de restos uterinos tras un aborto en los que se ´ el resectoscopio como me ´todo de evacuacio ´n directa de dichos restos, realizando igualmente una revisio ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Hysteroscopy in the treatment of placental polyps Placental polyp is a polypoid mass due to retention of decidual or fetal placental tissue in the uterine cavity after miscarriage or parturition. The estimated incidence of retained placental tissue is approximately 1% after term delivery and is probably higher after miscarriage Placental polyps; and preterm delivery. Clinical symptoms include heavier and longer than usual uterine bleeding Retained products and pelvic pain with or without fever, since retained products are prone to infection from the * Autor para correspondencia.
´nico: (L. Alonso Pacheco).
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Histeroscopia en el tratamiento de los po ´lipos placentarios Diagnosis is based on clinical history and gynecological examination, ultrasound findings and confirmation of trophoblastic tissue after evacuation of the uterine cavity.
The most widely used treatment option continues to be dilatation and curettage. Other options include medical treatment with oral or vaginal misoprostol, ultrasound-guided resection of retained products, hysteroscopy-controlled evacuation, and resection using a rectoscope under direct vision.
We present a case series of seven patients with retained products of conception after miscarriage. The method chosen to remove these products was evacuation using a rectoscope under direct vision of the cavity. We also provide a literature review of this entity.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
´lipo placentario. Tambie ´n puede aparecer dolor abdominal con o sin fiebre acompan ˜ante en casos en los que se produzca El concepto de po ´lipo placentario () hace referencia a la ´n del tejido retenido por parte de bacterias de origen existencia de restos placentarios, deciduales o fetales, rete- nidos a nivel intrauterino tras haber presentado un aborto, ´stico suele establecerse sobre la base de la ´n del embarazo, un parto o una cesa sospecha clı´nica e historia clı´nica, siendo la ecografı´a la estima que la aparicio ´n de tejido retenido se produce en prueba de imagen habitualmente utilizada de primera lı´nea.
alrededor de un 1% de los partos a te ´rmino y probablemente Los hallazgos ecogra ´ficos, como la presencia de una masa tengan una incidencia mayor en los partos prete ´nica intrauterina, generalmente hipervascularizada y ˜al Doppler de baja resistencia, la existencia de Se han propuesto 2 teorı´as para explicar la patoge ´lipos placentarios; en la primera de ellas, Eastman 10 mm, y de una interfase irregular endometrio-miometrial y Hellman proponen que la existencia de los po deben hacernos sospechar la existencia de un po centarios probablemente obedezca a cierto grado de acre- tismo placentario. Una segunda teorı´a propuesta por La ecografı´a tridimensional puede resultar de utilidad en Ranney atribuye la formacio ´lipos placentarios a ´stico de esta afeccio ´n y nos suele ofrecer la imagen diferencias en el grosor y el tono del miometrio subyacente de una masa hipervascularizada que invade superficialmente el miometrio subyacente ).
Entre los sı´ntomas clı´nicos de presentacio La histeroscopia nos permite la visualizacio placentarios hay que destacar el sangrado genital. No existen tejido retenido intrauterino, ası´ como la localizacio ´metros clı´nicos establecidos para diferenciar el sangrado mismo. Si no existe un sangrado abundante, puede ser rea- considerado normal tras un parto o aborto del sangrado que lizada en consulta y nos permite la toma de biopsia.
acontece tras un caso de po ´lipo placentario, aunque sı´ es Las opciones terape ´uticas incluyen la actitud expectante, importante destacar que la existencia de un sangrado ma el tratamiento me ´dico, siendo el misoprostol el medica- abundante de cantidad o de ma ´s dı´as de duracio ´s utilizado para favorecer la eliminacio habitual (generalmente, de ma ´s de 2 semanas de duracio retenidos, y la opcio ´rgica, siendo el legrado uterino tras un aborto) debe hacernos sospechar la existencia de un con legras fenestradas o por aspiracio ´n las opciones ma frecuentemente utilizadas. Otras alternativas incluyen la ´n ecoguiada del tejido trofobla ´stico, la evacuacio con control histerosco ´pico y la evacuacio ´n de restos con resectoscopio bajo visio ´n directa. Esta u ´s interesante, segura y adecuada, ya que per- mite la completa evacuacio ´cticamente todos los casos con mı´nimos riesgos.
Hemos revisado retrospectivamente los casos de 7 pacientes con restos retenidos a nivel intrauterino tras un aborto y que han sido intervenidas por histeroscopia durante los u ˜os en nuestra unidad.
Se recogieron datos como edad, paridad, tiempo transcu- rrido tras el aborto, existencia de malformaciones uterinas y resultado de la cirugı´a.
La media de edad fue de 35 an ˜os (33-38); en cuanto a la paridad, en 2 pacientes era su primera gestacio ´n, otra tenı´a ´lipo placentario observa un aborto previo, 3 de ellas tenı´an una cesa ´rea anterior y la ´ptima paciente tenı´a cesa ´rea y aborto previos. Cinco de las

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
L. Alonso Pacheco et al Detalle de la ecografı´a 3D de la hipervascularizacio ´n que presenta el po ´lipo placentario.
pacientes habı´an sido manejadas previamente con trata- ´n cervical usando dilatadores de Hegar hasta nu miento por vı´a oral y 2 habı´an sido sometidas a un segundo 10. Tras la introduccio ´n del histeroscopio bajo visio legrado. El tiempo medio transcurrido desde el aborto visualizamos los restos retenidos y su localizacio hasta la realizacio ´n de la histeroscopia fue de 39 dı´as cavidad. Utilizamos el asa del resectoscopio a modo de (16-60). En 2 de las pacientes se demostro ´ la existencia de legra, extrayendo los restos en fragmentos sin utilizar ´tero subsepto.
electrocirugı´a a y b). Una vez completada la extrac- La presencia de un foco ecoge ´nico junto a un engrosa- ´n de los restos, damos la intervencio ´n por finalizada.
miento endometrial de ma Utilizamos el histeroscopio de 9 mm porque permite el uso cularizadas fue el hallazgo ecogra las pacientes, llegando a alcanzar hasta 3,1 mm de dia Todas fueron sometidas a la intervencio descrita y se realizo ´ un control ecogra ´fico posterior a las 2 semanas de la intervencio ´n, demostrando el e La histeroscopia se realizo ´ bajo anestesia general en todos los casos. Se utilizo ´ un resectoscopio de 9 mm (Karl ¨ttlingen, Alemania) con asa de corte y glicina como medio de distensio ´n. En todos los casos se dispuso de pre- ´n cervical previa con misoprostol 400 mg por vı´a oral y Los hallazgos ecogra ´ficos suelen consistir en la pre- a y b) Utilizamos el asa del resectoscopio a modo de sencia de una masa ecoge ´nica intrauterina hipervascularizada.
legra sin utilizar la electrocirugı´a.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Histeroscopia en el tratamiento de los po ´lipos placentarios de un asa de mayor dia ´metro, lo que disminuye los tiempos Pocos trabajos aportan datos sobre la tasa de perforacio ´rgicos, tan importantes en la cirugı´a actual. En aque- en legrados realizados para la extraccio llas situaciones en que encontramos dificultades para tarios tras un aborto. Sı´ tenemos datos de perforacio completar la evacuacio ´n debido a que el po ´lipo placentario legrados puerperales, que se situ ´an en alrededor del 3% de las estaba firmemente adherido a la pared uterina, usamos electrocirugı´a en un segundo tiempo para terminar de La existencia de tejido trofobla ´stico retenido general- evacuar los restos adheridos. En todos los casos utilizamos mente tiene una localizacio ´n focal, por lo que la realizacio ceftriaxona 2 g por vı´a intravenosa intraoperatoriamente.
´n «a ciegas», bien con legra fenestrada o Tras la intervencio ´ un control ecogra bien por aspiracio ´n, lleva algunas veces a una evacuacio las pacientes dı´as despue ´s de la primera menstruacio incompleta, con la persistencia de restos intrauterinos y con ´n, confirmando ası´ el e ´xito de la intervencio la necesidad de completar el tratamiento. En un estudio retrospectivo, Cohen estudio ´ a 70 mujeres con po centarios y las dividio ´ en 2 grupos, uno de ellos fue sometido a legrado convencional y el otro a evacuacio ´n de los restos con resectoscopio. La persistencia de restos tras la evacuacio Las distintas opciones terape ´uticas que se utilizan en el dio en un 20,8% de las pacientes sometidas a legrado con- ´lipos placentarios incluyen la actitud expec- vencional, mientras que esta complicacio ´n no se dio en el tante, el tratamiento me ´dico sobre la base de oxito grupo sometido a histeroscopia.
bien de misoprostol y la opcio ´rgica. Dentro de los Pocos trabajos han evaluado la incidencia de adherencias ´dicos, el misoprostol es probablemente el intrauterinas tras un legrado; en un intento por determi- ´s utilizado para favorecer la eliminacio narla, Friedler et al. realizaron un estudio prospectivo eva- restos retenidos y de las distintas opciones quiru luando histerosco ´picamente las adherencias intrauterinas legrado uterino bien con legras fenestradas o bien por aspi- desarrolladas tras la realizacio ´n de un legrado uterino por ´n constituye la opcio ´s frecuentemente utilizada.
un aborto retenido; este trabajo cifro ´ la incidencia de esta Otras alternativas incluyen la evacuacio ´n ecoguiada del ´n en un 19% de las ´stico, la evacuacio ´n con control histerosco ´n de restos con resectoscopio bajo visio ´n constituye el objeto de este artı´culo, trata ´cnica que consideramos ma segura y eficaz.
Debido a que la persistencia de restos suele ser focal, la Los problemas de la utilizacio ´n del legrado uterino para la ´n de los mismos bajo visio ´n directa y de manera ´lipos placentarios incluyen: dirigida nos parece una alternativa ma ´s segura y efectiva que ´n «a ciegas» de los mismos, disminuyendo la ´n uterina con posible afectacio ´n de estructuras posibilidad de complicaciones previamente descritas. Esta intraabdominales y que generalmente precisa de la reali- ´n es compartida ya en artı´culos recientemente publi- ´n de una laparoscopia para evaluar las posibles lesio- nes producidas. Se estima que esta complicacio Este trabajo nos muestra que la extraccio produce en aproximadamente un 3% de los legrados puer- ´lipos placentarios es de una alternativa segura, sencilla y con baja tasa de complicaciones. Pensamos que son - Desarrollo de adherencias intrauterinas, en ma precisos estudios controlados aleatorizados para establecer los casos; las adherencias intrauterinas esta claramente las ventajas de esta alternativa quiru legrados uterinos bien durante el posparto o bien por ´n de esta afeccio abortos. Los legrados realizados en estos periodos pueden lesionar la capa basal del endometrio, lo que permite que zonas del miometrio contacten entre sı´, formando la adhe- Conflicto de intereses - Posibilidad de infeccio ´n, ya que el tejido retenido tiene Los autores declaran no tener ningu conflicto de intereses.
tendencia a infectarse por bacterias de la flora vaginal.
´n incompleta con persistencia de restos, lo que conduce a la paciente a la misma situacio ´n anterior, pre- cisando nuevamente de una solucio 1. Faivre E, Deffieux X, Mrazguia C, Gervaise A, Chauveaud-Lambling A, Frydman R, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue and reproductive outcome: a pilot study.
Desde el primer trabajo publicado que propugno J Minim Invasive Gynecol. 2009;16:487—90.
2. Debby A, Malinger G, Harow E, Golan A, Glezerman M. Transva- ´n del resectoscopio para la evacuacio ´n de tejido trofo- ginal ultrasound after first-trimester uterine evacuation reduces ´stico retenido bajo visio ´n directa, varios artı´culos han sido the incidence of retained products of conception. Ultrasound publicados demostrando la seguridad, la fiabilidad y la Obstet Gynecol. 2006;27:61—4.
mı´nima tasa de complicaciones de esta te 3. Dankert T, Vleugels M. Hysteroscopic resection of retained pla- ´cnica es evitar las principales complicaciones cental tissue: a feasibility study. Gynecol Surg. 2008;5:121—4.
asociadas a la realizacio ´n de un nuevo legrado a las pacientes 4. Swan RW, Donald Woodruff J. Retained products of conception.
´lipos placentarios, constituyendo, a nuestro entender, Histologic viability of placental Polyps. Obstet Gynecol. 1969;34: ´s segura y efectiva.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/03/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
L. Alonso Pacheco et al 5. Ustunyurt E, Gaymak O, Iskender C, Ustunyurt OB, Celik C, 7. Cohen S, Kalter-Ferber A, Weisz B, Zalel Y, Seidman DS, Mashiach S, Danisman N. Role of transvaginal sonography in the diagnosis of et al. Hysteroscopy may be the method of choice for management retained products of conception. Arch Gynecol Obstet. 2008; of residual trophoblastic tissue. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
6. Nicopoullos JDM, Treharne A, Raza A, Richardson R. The use of a 8. Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H. Incidence of post- hysteroscopic resectoscope for repeat evacuation of retained abortion intra-uterine adhesion evaluated by hysteroscopy —a products of conception procederes: a case series. Gynecol Surg.
prospective study. Hum Reprod. 1993;8:442—4.

Source: http://www.histeroscopia.es/res/articulos/ctl_servlet.pdf