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«…auf das Wohlwollen der Pharmaindustrie angewiesen»Ein Gespräch über Transparenz in der Forschung Welche Fragestellungen über- Ruedi Spöndlin: Was gibt es an der
haupt untersucht und welche Transparenz der Forschung zu kritisie-
Unsere Gesprächspartner Studienergebnisse veröffentlicht werden, hängt zu stark von den Jose Xavier Girau: Problematisch ist Jose Xavier Girau, oft schon die Richtung der Forschung, Biologe, Chef der Informatik am De- Interessen kommerzieller Auf- partement für Biomedizin Haus Mat- die Auswahl der Fragestellungen, die er- traggeber ab. Hier ein Gespräch, tenstrasse der Universität Basel, Prä- forscht werden. Viele Forschende sind das die Missstände benennt und sident der Sachgruppe Gesundheit der aber aus finanziellen Gründen gezwun- gen, einen bestimmten Forschungsauf- trag anzunehmen. Manche nehmen auch etwas unreflektiert Forschungs- Dr. med., FMH Innere Medizin, Haus- arzt in Basel, Redaktionsgruppe So- Gesprächsleitung und ziale Medizin.
redaktionelle Bearbeitung: Erika Ziltener: Weshalb sind sie denn dazu gezwungen? Oft habe ich den Ein- Präsidentin des Dachverbands druck, Zwang wird als Ausrede dafür Schweizerischer Patientenstellen und benutzt, nicht kritisch nachzufragen SP-Kantonsrätin in Zürich, Redak- oder anderweitig Gelder aufzutreiben. tionsgruppe Soziale Medizin (Erika Ziltener konnte aus zeitlichen Gründen Spöndlin: Kommt es auch vor, dass un-
nicht direkt am Gespräch teilnehmen; erwünschte Forschungsergebnisse nicht
sie hat ihre Aussagen nachträglich an- publiziert werden?
gebracht, so dass die anderen zwei Ge- Girau: Ein weiteres Problem ist tat- sprächsteilnehmer nicht mehr darauf sächlich, dass viele Forschungsergebnis- reagieren konnten). se nicht so publiziert werden, wie sie es eigentlich sollten. Es gibt viele Beispiele, wo Forschungsergebnisse so interpre-tiert wurden, dass sie eher in die Ver-kaufsstrategie der pharmazeutischen schung oft unterbleibt, weil es sich für Industrie passten statt den Patienten die Pharmaindustrie gar nicht lohnt, nützten. Ein Beispiel hierfür wäre Ta- dazu Medikamente zu entwickeln. Ein miflu. Die andere Seite ist, dass For- Beispiel ist die Erforschung und Zulas- 24 soziale medizin / 3.11


dossier s pharma gar nicht zur Zulassung bei Swissmedic eingereicht. Dabei appellierte Swissme-dic immer wieder an die pharmazeuti-sche Industrie, die Zulassung für bereits im Ausland zugelassene Medikamente auch hier in der Schweiz zu beantragen (http://www.swissmedic.ch/zulassun-gen/).
Ziltener: Unerwünschte Forschungs-ergebnisse nicht zu publizieren, scheint mir eines der grössten Probleme zu sein. Einerseits verschwinden heute Studien mit unterwünschten Resultaten unbe-merkt in der Schublade. Oder die Re-sultate haben keine Konsequenzen. So-wohl eine Studie zu Hormonersatzthe-rapie (USA) wie auch zu Vioxx zeigten gravierende Nebenwirkungen, ohne dass vorerst Konsequenzen gezogen wurden. Erst auf Druck von bestimmten Kreisen, handelte die Swissmedic und musste die Pharmaindustrie handeln. Andererseits werden zu oft Forschungs-ergebnisse nur punktuell oder in einem erwünschten Kontext publiziert. Spöndlin: Stellen sich diese Probleme
auch in öffentlichen Forschungseinrich-
tungen, also beispielsweise an Universi-
täten?

Alex Schwank: Ein zentrales Prob- us army africa flickr lem der medizinischen Forschung liegt darin, dass es nur noch wenig wirklich pharmaunabhängige Forschung gibt. Gegen 80% der klinischen Studien wer-den von der Industrie gesponsert. Meta-analysen haben gezeigt, dass in solchen Studien oft eine Verzerrung, ein so ge-nannter Bias, zugunsten des Sponsors der Studie zu beobachten ist. Angestell- sung von sicheren Medikamenten für resse daran haben. Da wird knallhart te des Sponsors fungieren oft als Ko-Au- Kinder. Der Markt für diese Medika- ökonomisch gerechnet. Sogar im Aus- toren, teilweise auch als heimliche Mit- mente ist nicht so gross, so dass die Arz- land bereits zugelassene Medikamente verfasser. Damit soll nicht bestritten neimittelhersteller kein wirkliches Inte- für Kinder werden in der Schweiz erst werden, dass auch industriegesponserte 3.11 / soziale medizin 25


klinische Forschung zum medizinischen Fortschritt beiträgt. Interessenkonflikte führen aber zu Missbräuchen, welche leider keine Einzelfälle sind und die In-tegrität und die Glaubwürdigkeit der gesamten klinischen Forschung beein-trächtigen. Ziltener: Dem kann ich nur beipflichten. Es werden beispielsweise ganze Lehr-stühle von der Pharmaindustrie einge-richtet. Spöndlin: Wie wirkt sich die fehlende
Unabhängigkeit aus?

Schwank: Schon auf der Ebene der Fragestellung und der Konzeption einer Studie sind Manipulationen zugunsten des Sponsors einer Studie möglich. Be-reits durch manchmal minimale Verän-derungen zugunsten der Testsubstanz oder zuungunsten der Vergleichssubs-tanz kann das Resultat der Studie be-züglich Wirkungen oder Nebenwirkun-gen entscheidend mitbeeinflusst wer-den. Die Konzeption einer Studie be-stimmt das Resultat viel entscheidender als oft angenommen wird. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass wirk- spöndlin sozmedia lich pharmaunabhängige Professorin-nen und Professoren in der Medizin kaum mehr anzutreffen sind. Wer an Wurden früher Professorinnen einer medizinischen Fakultät Karriere und Professoren im eigentlichen Sinne „gekauft", machen will, ist auf ein gutes Verhältnis zur Industrie entscheidend angewiesen. spielen heute meist subtilere Mechanismen Diese sponsert Assistentenstellen, finan-ziert Studien, ermöglicht den Auftritt an der Abhängigkeit und Verpflichtung Kongressen und trägt über fürstliche Honorare an Weiterbildungsveranstal- eine Rolle…Alex Schwank tungen zum Einkommen bei. Wurden früher über erhebliche Geldzuwendun-gen Professorinnen und Professoren im eigentlichen Sinne „gekauft", spielen heute meist subtilere Mechanismen der Abhängigkeit und Verpflichtung eine Rolle, die teilweise den Betroffenen Schwank: Es sind durchaus Fälle be- Jüngstes Beispiel dafür ist das Antide- nicht oder nur teilweise bewusst sind, kannt geworden, wo durch Manipula- pressivum Reboxetin (Markenname ihr Handeln aber dennoch entscheidend tionen von Studiendaten Resultate ge- Edronax) der Firma Pfizer. Pfizer hat fälscht wurden. Selektive Darstellung acht abgeschlossene Studien mit nega- günstiger Resultate oder falsche Schluss- tiven Resultaten für Reboxetin nicht Ziltener: Oft werden die Medikamente folgerungen sind zu beobachten. Wich- publiziert, sondern nur fünf „günsti- auch nicht im Vergleich zu Placebo ge- tig bei der Manipulation und Desinfor- ge". Heute ist klar, dass das Medika- testet. Sehr oft werden Tatsachen und mation von Arzneimittelbehörden und ment unter Berücksichtigung aller Stu- Meinungen bereits zu Beginn eines For- Öffentlichkeit ist das sogenannte „se- dien gar nicht hätte zugelassen werden schungsprojekts vermischt. Diese aber lektive Publizieren" (publication bias). dürfen. Die FDA hat in den USA Rebo- sollten so gut es geht getrennt werden.
Dabei werden nicht alle durchgeführ- xetin die Marktzulassung verweigert. ten Studien in Fachzeitschriften veröf- Man kann auch – wie Max Frisch ge- Spöndlin: Sind gewisse Studienergeb-
fentlicht, sondern nur solche, welche sagt hat - ohne zu lügen, nicht die Wahr- nisse falsch, die publiziert werden?
den Interessen des Sponsors dienen. 26 soziale medizin / 3.11 dossier s pharma Ziltener: Das Max Frisch Zitat schwächt nicht ausschliesslich am Basler Unispi- Schlaganfälle oder Todesfälle. Surrogat- meines Erachtens das Problem zu sehr tal durchführen, weil hier zu wenige Pa- kriterien wie die Senkung des Choleste- ab. Geschönte Forschungsergebnisse tienten zur Verfügung stehen und zu- rinspiegels oder des Blutzuckers werden scheinen mir sehr nahe an der Lüge. dem das Risiko ortsspezifischer Verzer- zunehmend als Studienendpunkte ver- rungen besteht. Deshalb braucht es ver- wendet, was in der Vergangenheit im- Spöndlin: Würde ein Studienregister, in
bindliche internationale Standards so- mer wieder zu Fehlbeurteilungen ge- welchem alle Studien vor Beginn ver-
wie Vorschriften der Arzneimittelzulas- führt hat. So konnte das Diabetesmedi- zeichnet werden müssen, das verhin-
sungsbehörden. Dass die Studien und kament Avandia zwar den Blutzucker auch das Studiendesign offengelegt wer- senken, führte aber gleichzeitig zu einer Schwank: Ein öffentlich zugängli- den müssen, finde ich ganz wichtig, Zunahme der Herzinfarkte. Dies konn- ches Studienregister ist unerlässlich. Es unter anderem deshalb, dass kritisch te in den reinen Surrogatstudien nicht muss gesetzlich verankert sein, dass alle diskutiert werden kann, welche For- erkannt werden. Inzwischen ist das Me- klinischen Studiendaten in einem öf- schungsziele sinnvoll sind. Auch die Be- dikament vom Markt genommen wor- fentlichen Register publiziert werden gutachtung von geplanten Studien und dass Firmen alle Daten zu einem durch eine Ethikkommission finde ich Medikament, auch die nicht publizier- unter diesem Gesichtspunkt wichtig. Ziltener: Dem pflichte ich bei. Hinzu ten, den Arzneimittelbehörden zugäng- Das neue Humanforschungsgesetz soll kommt, dass heute die Werbung der lich machen müssen. Sinnvoll wäre es, ja eine solche Begutachtung vorsehen. Pharmaindustrie vorzugsweise direkt geplante Studien einer unabhängigen über die Patientinnen und Patienten critical review zu unterziehen, um allen- Schwank: Ein zwar nicht zentrales, mir läuft. Oft fehlt die Transparenz und die falls Mängel und Einseitigkeiten früh- aber wichtiges Anliegen ist die Art und Nutzenfrage wird kaum beantwortet. zeitig erkennen und beseitigen zu kön- Weise, wie Studienergebnisse darge- stellt und kommuniziert werden. Oft Spöndlin: Welche Rolle spielen die Pa-
geschieht dies in einer Form, welche zu tente für das Verhalten der Pharma-
Ziltener: Ein öffentlich zugängliches Überbewertungen von Studienergebnis- industrie? Heizen diese den Konkur-
Studienregister, das Studien vor der Pu- sen führt. Zum Beispiel wird die relati- renzkampf an?
blikation erfasst, ist unabdingbar. Wir ve Risikoreduktion in den Vordergrund Girau: Läuft das Patent eines Pro- haben das mit einer Motion von Alt- gestellt, weil sie eindrucksvoller ist als dukts aus, investiert die Pharmaindust- Nationalrätin Vreni Hubmann gefor- die absolute Risikoreduktion. Redu- rie nicht mehr in dieses. Davon betrof- dert. Der Bundesrat hat in seiner Mo- ziert zum Beispiel eine Behandlung die fen sind ältere Medikamente, obwohl tionsantwort versprochen, dem Anlie- Sterblichkeit von 2 auf 1 Prozent, ent- diese zum Teil nach wie vor sehr wirk- gen nach einem Register im Rahmen des spricht dies einer relativen Risikoreduk- Humanforschungsgesetzes Rechnung tion von 50%. Auch andere statistische zu tragen. Jetzt ist unser Anliegen aller- Tricks führen zu einer verzerrten Be- Spöndlin: Was liesse sich an alten Me-
dings nur noch in abgeschwächter urteilung. Verboten werden müssten Be- dikamenten denn noch forschen? Sind
Form im HFG aufgenommen worden. hauptungen, welche in der zitierten Stu- diese nicht längst bekannt?
Ein solches Register würde wohl nicht die keine Basis haben. In vielen Studien Schwank: Es gäbe zahlreiche inter- alle Probleme lösen, aber sehr viele.
Spöndlin: Das Humanforschungsgesetz
wird also Studienregister in einer gewis-
sen – wenn auch nicht ganz befriedigen-
den – Form vorschreiben. Wisst ihr, wie

es sich anderswo verhält?
Dass die Studien und auch Schwank: Die USA kennen eine sol- das Studiendesign offengelegt werden müssen, che gesetzliche Regelung seit 2007.
finde ich ganz wichtig. Jose Xavier Girau Spöndlin: In der Schweiz führen gewis-
se Universitäten schon heute von sich
aus Studienregister, wie man zum Bei-
spiel auf der Website der Universität
Zürich nachlesen kann.

werden sogenannte Surrogatkriterien essante Fragestellungen zu Medikamen- Girau: Solche universitätseigenen verwendet, um die Wirksamkeit eines ten, welche keinen Patentschutz mehr Regelungen sind verdienstvoll, bringen Medikamentes zu belegen. Wichtig bei geniessen. Leider scheitern solche Stu- aber nicht allzu viel. Denn grosse klini- einer Medikamentenwirkung ist nicht, dienvorhaben dann oft an der mangeln- sche Studien werden heutzutage von ob das Medikament einen Laborwert den Finanzierung. einem Verbund von Universitätsklini- verändert, sondern ob „harte" klinische ken durchgeführt. Man kann eine wirk- Endpunkte beeinflusst werden, zum Girau: Man muss sich vor Augen halten, lich aussagekräftige Studie in der Regel Beispiel die Anzahl der Herzinfarkte, dass hinter der Pharmaindustrie Share- 3.11 / soziale medizin 27 dossier s pharma holder – also Investoren - stehen, die zu einem enormen therapeutischen die Honorare für ihre Vortragstätigkeit ihren Anteil sehen wollen. Unter dem Fortschritt geführt. Und weil diese Me- einen wichtigen Teil des Jahressalärs Druck der Shareholder lohnt es sich für dikamente millionenfach verordnet aus. Die kostenlosen Fachzeitschriften die Industrie oft nicht mehr, neue Pro- wurden, führten sie als Blockbuster zu haben den gleichen Zweck: Gut aufge- dukte zu entwickeln. Denn das ist teuer enormen Pharmaprofiten. Die Patente macht und teilweise auch informativ und langwierig und die Erfolgsaussich- dieser Medikamentenklassen sind jetzt wird unter dem Deckmantel von Fort- ten sind unsicher. Auch wenn ein Pro- aber alle am Auslaufen, was zu Gewinn- bildungsartikeln Pharmamarketing be- dukt erfolgreich am Markt etabliert schmälerungen für Big Pharma führt. trieben. Professor Reto Krapf , Chefarzt werden kann, können nach ein paar Die Entwicklung neuer Blockbuster am Kantonsspital Bruderholz, fordert Jahren unerwartete Nebenwirkungen scheint ohne neue Durchbrüche in der daher zu Recht eine unabhängige und auftreten und zu einem finanziellen De- Grundlagenforschung fast unmöglich eigenfinanzierte Fortbildung für Ärztin- saster des betreffenden Produkts füh- und die Pharmaindustrie ist auf der Su- ren. Die Risiken eines neuen Arzneimit- che nach neuen Strategien zur Profitma- tels sind also wesentlich höher, als wenn ximierung. Eine der Möglichkeiten ist Girau: Die wissenschaftlichern Mei- man ein bestehendes soweit verrändert, die sogenannte personalisierte Medizin, nungsbildner in unseren Spitälern soll- dass es in den Genuss eines neuen Pa- vor allem in der Krebsmedizin. Roche ten ihre Interessenbindungen offen le- tentschutzes kommt und neu auf den hat bewiesen, dass mit solchen Krebs- gen müssen, damit die Öffentlichkeit Markt geworfen werden kann. Die Pro- medikamenten viel Geld verdient wer- zumindest erkennen kann, wer von fessoren an den medizinischen Fakultä- wem beeinflusst sein könnte.
ten sind in diesem Prozess enorm wich-tig. Sie geben ihren Segen zu den er- Ziltener: Ein Problem ist auch, dass oft Ziltener: Transparenz ist das eine, klare wähnten neuen Produkten, die in Wirk- Langzeitstudien fehlen. Das Krebsmedi- Regeln für den Umgang mit der Phar- lichkeit gar nicht so neu sind, und leisten kament Avastin zum Beispiel wurde zu maindustrie und deren Vertretern etwas damit dem Patentmonopolismus Vor- Beginn getestet und sofort hochgeju- anderes. Die MEZIS aus Deutschland schub. Aus der Sicht der Shareholder belt. Jetzt soll das Mittel bei möglichst machen einen möglichen Umgang mit besteht das Problem, dass die Pharma- vielen Indikationen eingesetzt werden. der Pharma vor (MEZIS = ‚Mein Essen industrie gar nicht so viele wirklich neue Fünf Jahre danach, stellt sich aber he- zahl ich selbst', eine Initiative unbe- Produkte in der Pipeline hat. Die Fi- raus, dass der Nutzen für die Patientin- stechlicher Ärztinnen und Ärzte, vgl. nanzanalysten machen sich darüber nen und Patienten in keinem Verhältnis Soziale Medizin 3.09 S. 52 ff., abrufbar Sorgen. Deshalb kaufen die Pharmaher- zu den damaligen Versprechen steht. Im steller immer mehr kleinere Unterneh- Gegenteil, in den USA wurde es zurück- ?category_name=pharma). men auf, weil diese oft am ehesten noch gezogen und in Deutschland diskutiert innovative Medikamente entwickeln. die Ärztekammer einen Rückzug bei be- Spöndlin: Kann sich die Pharmaindust-
Innovation kommt bei den grossen stimmten Indikationen. Und bei uns? rie nicht mit einem gewissen Recht da-
Pharmaunternehmer eher von aussen Obwohl beispielsweise das Medical rauf berufen, dass die Kosten zur Ent-
Board den Mehrnutzen für Patientinnen wicklung eines Medikaments hoch sind
und Patienten nicht feststellen konnte, und immer mehr anwachsen?
Spöndlin: Heisst das, dass das Innova-
wird die Behandlung mit Avastin nicht Schwank: Die Entwicklung von neu- tionspotenzial der Pharmaindustrie
wirklich in Frage gestellt. Zudem ist die en Medikamenten ist kostspielig und weitgehend ausgeschöpft ist, dass die
Werbung für Medikamente oftmals viel aufwändig, ohne Zweifel. Die kritische Pharmaforschung technisch an Grenzen
zu aggressiv. Zudem gibt es bereits eini- stösst?
ge Ghostwriter für wissenschaftliche gramm' hat in ihrer Ausgabe vom Mai Schwank: Bei aller Kritik an miss- Texte und in den Zeitschriften sind nicht 2011 den „800 Millionen Dollar-My- bräuchlichen Praktiken der Pharma- selten Texte solcher Art neben einer Me- thos" allerdings einer kritischen Analy- industrie ist auch zu anerkennen, dass dikamentenwerbung platziert. Schliess- se unterzogen und kommt zum Schluss, diese der Medizin in den letzten Jahr- lich wird bei vielen Medikamenten der die Eigenangaben der Pharmaindustrie zehnten sehr wirksame und nützliche Nutzen nicht wirklich nachgewiesen. seien masslos überzogen. Wichtig ist in Medikamente zu Verfügung gestellt diesem Zusammenhang, dass die Phar- Spöndlin: Dominiert die Pharmaindus-
maindustrie für das Marketing doppelt trie auch die ärztliche Weiterbildung?
so viel ausgibt wie für die Forschung. Spöndlin: In welchen Bereichen war
Schwank: Weitgehend. Ein Grossteil Joe Jimenez, der neue CEO von Novar- das, etwa bei den Krebsmedikamen-
der Weiterbildungsanlässe ist kommer- tis, kommt daher bezeichnenderweise ziell unterstützt und oft eine Plattform nicht aus der Forschung, sondern war Schwank: Auch. Noch wichtiger für das Medikamentenmarketing. Die und ist ein „Verkäufer". Auf dem wich- war die Entwicklung neuer Herzmedi- Referenten werden von der Pharma- tigsten Medikamentenmarkt der Welt, kamente und Antidiabetica, von Mit- industrie ausgewählt und sollen als so- den USA, sind die Marketingmethoden teln gegen hohen Blutdruck und Asthma genannte ‚Opinion leaders' die Ver- noch einiges aggressiver als bei uns. In sowie Medikamenten zur Senkung der schreibungspraxis beeinflussen. Bei ge- diesem Zusammenhang ist die Verurtei- Cholesterinwerte im Blut. Dies alles hat wissen Fortbildungsreferenten machen lung von Novartis wegen sexueller Be- 28 soziale medizin / 3.11


dossier s pharma SDie Werbung für Medikamente chendes neues Rheumamittel entwi- ist oftmals viel zu aggressiv und es gibt es ckeln. Wir müssten uns über kurz oder lang mit einem grossen Pharmaunter- bereits einige Ghostwriter für wissenschaftliche nehmen zusammentun, um das Produkt gewinnbringend auf dem Weltmarkt zu Texte. In den Zeitschriften sind nicht selten Texte solcher Art neben einer Medikamentenwerbung Ziltener: Bei der Preisgestaltung besteht platziert. Erika Ziltener dringender Handlungsbedarf. Vor al-lem ist Transparenz darüber gefragt, welche Kosten wo und wie entstehen. Girau: Kritikwürdig ist auch eine scheinbare Grosszügigkeit, nämlich dass Pharmahersteller Kliniken Medi-kamente schenken. Diese Schenkungen sind nicht uneigennützig, weil damit ge-wisse Produkte etabliert und von den Patienten nach dem Klinikaustritt wei-ter verwendet werden. Schwank: Jede Spitalapotheke kann nur ein begrenztes Sortiment führen. Deren Liste ist daher für Pharmahersteller von eminentem Interesse. Den Spitalapothe-ken werden Medikamente zu einem Vorzugspreis zur Verfügung gestellt, so dass Originalmedikamente im Spital oft billiger sind als Generika. Im Austritts-bericht werden dann nur die Namen der Originalmedikamente aufgeführt und der kostenbewusste Hausarzt hat dann die undankbare Aufgabe, den Patientin-nen und Patienten wieder das Generi-kum zu verschreiben und sie davon zu überzeugen, dass Generika billiger und dennoch gleich wirksam sind.
Ziltener: Schon vor vielen Jahren haben wir politisch zu erreichen versucht, dass die Spitäler nur noch die Wirkstoffe ver-schreiben dürfen. Wir konnten dafür jedoch keine Mehrheiten finden. Girau: Interessant finde ich den Begriff des therapeutischen Mehrwerts, den die Pharmaindustrie gerne benutzt, um Preissteigerungen zu begründen. Neh- spöndlin sozmedia men wir an, ich bringe mein Auto in die Werkstatt und lasse Winterreifen mon-tieren. Dabei frage ich den Mechaniker, ob er nicht die Winterreifen vom letzten Jahr wieder verwenden könne. Da sagt lästigung von weiblichen Angestellten einer weltweiten guten Marketingorga- er nein, jetzt gäbe es ein neues Modell, zu sehen, über die ich kürzlich in der nisation ist unbestritten und für die Rea- das viel griffiger sei. Dessen Produktion Sozialen Medizin geschrieben habe (So- lisierung von Profiten im Pharmage- sei zwar 20 Prozent billiger, trotzdem ziale Medizin 3.10 S. 30, abrufbar unter schäft unterlässlich. Nehmen wir an, koste es aber 9000 statt 900 Franken. Jose Xavier und ich würden in einem Dies deshalb, weil das neue Reifenmo- suu). Die ausschlaggebende Bedeutung Start-up-Unternehmen ein viel verspre- dell viele schwere Unfälle verhindern 3.11 / soziale medizin 29 dossier s pharma könne. Und wenn man einen Unfall mit auch in der Frage der Parallelimporte menten Menschen werden heute durch 500‘000 Franken veranschlage, sei der von Medikamenten, wo die bürgerli- die Qualität der Pflege und soziale höhere Preis für den Reifen längst ge- chen Parteien alle ihre marktliberalen Interventionen erzielt. In diesem Be- rechtfertigt. Dann verweist er noch da- Grundsätze über Bord warfen. Die reich wird aber viel zu wenig geforscht. rauf, dass die Autoversicherung den Pharmapreise sind im Wesentlichen Wir brauchen daher unbedingt Finan- Aufpreis übernehme, da sie ein ganz vi- politische Preise.
zierungsquellen, welche solche nicht tales Interesse an der Unfallvermeidung auf Medikamente fixierte Forschung habe. Diese Geschichte finden alle zu- Spöndlin: Kommen wir nochmals auf
recht absurd. Aber die Pharmahersteller die Forschung zurück. Wie liesse sich
argumentieren genau so, um ihre Mar- eine von der Pharmaindustrie unabhän-
Girau: Das kann ich nur unterstützen. gen in die Höhe zu treiben. Dabei han- gige Forschung realisieren?
Wir brauchen viel mehr öffentliche For- delt es sich oft nicht um ein neues Me- Schwank: Die medizinische For- schungsmittel, damit der Fokus der For- dikament, sondern um eine Pseudoin- schung in der Schweiz ist zu stark auf schung nicht mehr so einseitig auf phar- novation. Pseudoinnovationen werden medikamentöse Interventionen fokus- mazeutische Interventionen gerichtet also mit riesigem Aufwand oft über siert. Aus epidemiologischen Studien ist bleibt. Wenn für andere Forschungs- zweifelhafte Studien auf den Markt ge- klar, dass soziale Ungleichheit krank richtungen mehr Geld zur Verfügung bracht, weil es sich für die Pharmakon- macht. Der Einfluss der sozialen Schicht stünde, gäbe es auf diesen Gebieten zerne doppelt lohnt. Einmal wegen des auf die Wahrscheinlichkeit, einen Herz- auch mehr Wissenschaftler, die der neuem Patentschutzes für ein altes Me- infarkt zu erleiden, ist so gross wie alle manchmal sehr einseitigen Sicht der dikament und zum anderen weil über anderen Risikofaktoren (Cholesterin, pharmaorientierten Forscher etwas ent- den „therapeutischem Mehrwert" noch Rauchen, hoher Blutdruck, Überge- gegenhalten könnten. Es stellt sich sogar ein Vielfaches des alten Preises erzielt wicht, Bewegungsmangel) zusammen. die Frage, ob sich die pharmazeutische werden kann.
Die Lebenserwartung von Menschen Industrie nicht auf das Vermarkten von aus unteren sozialen Schichten liegt Medikamenten beschränken und die Ziltener: Dem kann ich wieder nur bei- auch in der Schweiz einige Jahre unter Forschung unabhängigen Einrichtun- dem Durchschnitt. Den meisten Ärztin- gen überlassen sollte. Kurz- und mittel- nen und Ärzten sind diese Zusammen- fristig lässt sich dies allerdings nicht Spöndlin: Ist es nicht so, dass die Phar-
hänge weniger oder gar nicht bekannt. realisieren. Deshalb muss zunächst ge- mapreise meistens behördlich festgelegt
Welche Strategien hier zu einer Verbes- währleistet werden, dass alle Pharma-studien kostenlos und frei zugänglich im Internet publiziert werden, über open access. Es müsste institutional reposito-ries geben, wo Forschungsergebnisse einschliesslich der Rohdaten abgelegt und angesehen werden könnten. Dann liessen sich alle Studien auch sehr gut nachprüfen. Es darf nicht mehr vor- Der Pharmalobby gelingt es daher immer kommen, dass Medikamente zugelas- wieder, sich bei Preisfestsetzungen in der Schweiz sen werden, nachdem unvorteilhafte Studienresultate einfach unter den Tep- durchzusetzen. Die Pharmapreise sind im pich gekehrt wurden. Das ist ein Skan-dal. Es braucht unbedingt Öffentlich- Wesentlichen politische Preise.
keit und Transparenz. Medikamente die nicht das halten, was die Pharmaindus- trie verspricht, sind schlecht für Patien-ten und erhöhen die Kosten des Gesund-heitssystems.
werden, weil eine Sozialversicherung
serung des Gesundheitszustands führen dafür aufkommt. Sie bilden sich nicht
könnten, dazu gibt es kaum Forschungs- Ziltener: Voll und ganz einverstanden. einfach so am Markt?
Bleibt noch anzumerken dass Medika- Schwank: Die Preise bilden sich tat- Ein typisches Beispiel für die Fixie- mente – gerade bei Patientinnen und Pa- sächlich nicht einfach am Markt. Nicht rung auf medikamentöse Behandlungs- tienten mit Demenz – trotz fehlendem vergessen werden darf, dass die Expor- optionen ist die Demenzforschung. Die Nutzen weiter verschrieben werden. te der hiesigen Pharmaindustrie einen meisten publizierten Studien erfor- gewichtigen Teil der Handelsbilanz der schen die Wirksamkeit von Medika- Spöndlin: Haben die Arzneimittelzulas-
Schweiz ausmachen. Der Pharmalobby menten, welche leider gerade bei der sungsbehörden heute die Rohdaten von
gelingt es daher immer wieder, sich bei Alzheimerdemenz bis heute nur be- Preisfestsetzungen in der Schweiz dingt wirksam sind. Die wirklichen Girau: Wahrscheinlich hat sie die durchzusetzen. Zu beobachten war dies Fortschritte in der Betreuung von de- FDA, prüft sie aber nicht. Es ist auch 30 soziale medizin / 3.11


dossier s pharma ten Studiendaten auf ihre Praxisrele-vanz überprüfen.
Girau: Der Schweizerische National-fonds (SNF) verlangt eine solche Veröf-fentlichung bei Studien, die er unter-stützt. Der SNF hat die «Berlin Decla-ration on Open Access to Knowledge in the Sciences and Humanities» von 2006 unterzeichnet. Allerdings haben Wis-senschaftler noch immer einen schwe-ren Stand, wenn sie Publikationen, Stu-dienergebnisse samt Rohdaten gegen den Widerstand von Industrie und Ver-lagen ins Web stellen wollen. Es wäre daher sehr sinnvoll, den Open Access Gedanken fest im Urheberrecht zu ver- spöndlin sozmedia ankern, um den Wissenschaftlern in ihren Bestrebungen um Transparenz den Rücken zu stärken (http://www.
ub.edu/bid/18kuhle3.htm) Spöndlin: Ist der Nationalfonds ein Bei-
spiel für Forschung aus öffentlichen
Mitteln.

Girau: Ja, das ist richtig. Pharmafor- schung wird durch den Nationalfonds aber kaum gefördert. Dieser unterstützt Forschungsprojekte aus Sozial, Geistes- und Naturwissenschaften, die sonst nicht finanziert würden. Im Bereich der Medizin unterstützt er vor allem Grund-lagenforschung. Eine Finanzierung jed-weder universitären Forschung durch die Steuerzahler findet aber schon des-halb statt, weil die Infrastruktur der Uni-versitäten von den Forschenden genutzt wird. Und die Infrastruktur ist eben aus öffentlichen Mitteln mitfinanziert. Wis- SEs darf nicht mehr vorkommen, senschaftliche Ergebnisse können des-halb nicht uneingeschränkt Privateigen- dass Medikamente zugelassen werden, nachdem tum der Professoren sein. Die freie Zu- unvorteilhafte Studienresultate einfach unter den gänglichkeit der Forschungsergebnisse samt Rohdaten über ‚open access' stellt Teppich gekehrt wurden. Das ist ein Skandal.
ein vorzügliches Mittel zur Schaffung von Transparenz in der Forschung dar. Jose Xavier Girau Diese Transparenz würde der For-schung gut anstehen, für Patientinnen und Patienten und unser Gesundheits-system wäre sie ein Segen.
Ziltener: Zustimmung auf der ganzen nicht die Aufgabe beispielsweise von Grundlagen dazu wären vorhanden, die Swissmedic, Studien nachzuprüfen. Das Publikation der Rohdaten im open ac- würde den Rahmen ihrer Tätigkeit cess zu verlangen. Spöndlin: Jose Xavier Girau, Alex sprengen. Die Zulassungsbehörden be- Schwank, vielen Dank für dieses Ge- kommen eine fertige Studie, und das Schwank: Das würde viel bewirken. spräch. Erika Ziltener danke ich für ihre reicht ihnen. Sie hätten es aber in der Nicht nur Arzneimittelbehörden, son- Kommentare auf dem Korrespondenz- Hand, vorausgesetzt die gesetzlichen dern auch andere Organisationen könn- 3.11 / soziale medizin 31


Arzneimittelstudie aus und führt häufig zu einem für den pharmazeutischen Sponsor positiven Ergebnis. Der Zu-gang der Öffentlichkeit zu Studienpro-tokollen und Ergebnissen muss gewähr-leistet sein. Darüber hinaus sollten ver-stärkt Arzneimittelstudien durchge-führt werden, die unabhängig von phar-mazeutischen Unternehmen finanziert werden." Klemperer beschreibt in seinem Edi- torial die Manipulationstechniken, mit welchen „einer Studie ein Drall in die gewünschte Richtung" gegeben werden kann: „Die Resultate können unter-schiedlich ausfallen, je nachdem, was gefragt und was nicht gefragt wird, wel-che der möglichen Endpunkte einbezo-gen werden.Das Verschweigen von Er-gebnissen, die der Vermarktung einer Substanz hinderlich sein könnten, sowie die Uminterpretation negativer und nicht eindeutiger Ergebnisse sind weite-re Mittel der Manipulation." Es werden Ghostwriter und Gastautoren in indus- «Marketing vor Evidenz, triell finanzierten Studien eingesetzt und Statistiker der Pharmaindustrie in der Umsatz vor Sicherheit» Publikation nicht namentlich aufge-führt. Von der Pharmaindustrie gespon- Mit dieser Einleitung beginnt das Edi- serte Arzneimittelstudien zeigen torial von Prof. Dr. Klemperer von der Hochschule Regensburg in einer Aus- Beispiel Reboxetin (Markenname häufiger ein positiveres Ergebnis gabe des Deutschen Ärzteblatts im Jah- als unabhängig finanzierte. Das Antidepressivum Reboxetin ist ein re 2010 zur Studie „Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeu- Pharmazeutische Firmen publizieren klassisches Beispiel für den ver- tische Unternehmen und die Folgen" Studien oft bewusst nicht, wenn diese zerrenden Effekt des selektiven Pu- von G. Schott et al. (Dtsch Aerztbl Int keine positive Wirkung für das Medika- blizierens (publication bias) auf die 2010; 107(17): 295-301).
ment der Firma ergeben. Studien mit „Marketing vor Evidenz, Umsatz negativem Ausgang werden zurückge- Beurteilung eines Medikaments.
vor Sicherheit" lautet der Titel dieses halten. Der Psychiater Klaus Lieb, Pro- Editorials, der die Studie prägnant zu- fessor an der Uni Mainz und Mitautor sammenfasst. Die Autorinnen und Au- der oben angeführten Studie, meint toren weisen in ihrer Untersuchung dazu : „Wenn man so will, kann man nach, dass Studien, welche von der In- das klar als Marketingstrategie bezeich- dustrie finanziert werden, für die unter- nen. Wenn man nämlich die mit positi- Was würden Sie sagen, wenn der Ausgang eines Fuss-ballspiels von einem der suchte Substanz häufiger positivere Er- vem Ausgang publiziert und die anderen Vereine mit 5 : 0 und vom gegnerischen gebnisse erbringen als anderweitig fi- in der Schublade liegen lässt, dient das Verein mit 3 : 1 gemeldet würde, und nanzierte Studien. In den Schlussfolge- natürlich dem Marketing. Ich halte die- zwar jeweils für die eigene Mannschaft? rungen zur Studie Schott et al. ist zu ses Vorgehen für höchst problematisch, Genau dies ist das Ergebnis einer der 57 lesen: „Bei der Beurteilung eines Arznei- vor allem weil es unethisch ist, weil da- Studien, die Dr. Gisela Schott von der mittel führen Angaben aus publizierten durch die Effekte von Medikamenten Arzneimittelkommission der deutschen Studien, die von pharmazeutischen überschätzt werden". Ärzteschaft ausgewertet hat: In fünf Stu- Unternehmen mitfinanziert wurden, Das Institut für Qualität und Wirt- dien hat die Firma Lilly ihre Substanz häufig zu einem verzerrten Bild. Dies schaftlichkeit im Gesundheitswesen Olanzapin mit Risperidon verglichen wird nicht durch die methodische Qua- (IGWiG) hat am Beispiel des Antide- (Ergebnis 5 : 0 für Olanzapin) und in 4 lität der Arzneimittelstudien erklärt. pressivums Reboxetin diese schädliche Studien die Firma Janssen ihr Risperi- Die Finanzierung durch ein pharmazeu- Praxis des selektiven Publizierens (pu- don mit Olanzapin (Ergebnis 3 : 1 für tisches Unternehmen wirkt sich in ver- blication bias) an den Pranger gestellt. schiedenen Bereichen im Ablauf einer Das Institut wollte die Wirksamkeit von 32 soziale medizin / 3.11 dossier s pharma Massnahmen, welche einer Studien auswerten. Und das Ergebnis Unabhängigkeit in der war: Wenn wir die publizierten und die unpublizierten Studien zusammen aus- Forschung förderlich wären werten, können wir keinen Nutzen mehr für das Präparat feststellen. Hier haben wir praktisch den ‚worst case': Universitätsrat sollten keine müssen begründet und dadurch nach- Die publizierten Studien haben einen Personen aus der Wirtschaft (Pharma- vollziehbar bzw. anfechtbar werden, Nutzen des Präparates nahegelegt. Aber industrie, Verlage, etc.) vertreten sein. Tagungen öffentlich abhalten, Stellen wenn die unpublizierten Daten dazu ge- Diese haben mehr Ihre Klientelinteres- in Ethikkommissionen müssen öffent- kommen sind, war der Nutzen nicht sen im Blickpunkt als eine freie unab- lich ausgeschrieben werden, Ethik- mehr nachzuweisen".
kommissionen vernetzten sich mit an- Unterdessen kann in Deutschland des Arzneimittelgesetzes dern Ethikkommissionen und Ethik- das Medikament nicht mehr zu Lasten mit der Notwendigkeit, dass ein the- gruppen ,wie sie z.B. in Krankenhäu- der Krankenversicherung verordnet rapeutischer Mehrnutzen bewiesen sern existieren).
werden. In den USA wurde Edronax werden muss (strenge Nachweis- von der FDA gar nicht erst zugelassen. siertes Studienregister über For- In der Schweiz ist das Medikament wei- des Urheberrechtsgeset- terhin kassenpflichtig. Was macht zes und verpflichtenden Veröffentli- Amtsträgerhaftung aller Ärzte, die eigentlich swissmedic? chung von Studien und Forschungs- im öffentlichen Interesse forschen, da- ergebnissen unter „open access"-Be- mit viele Delikte strafrechtlich verfolgt dingungen (siehe Berliner Erklärung Unabhängige Forschung open access, Rainer Kuhlen). Öffent- öffentliche Förderung der lichkeit und Transparenz sind proba- klinischen Forschung te Mittel, um Studien qualitativ nach- Conflict of interest-statements" „Die Arzneimittelforschung befindet vollziehbar zu machen.
bei relevanten Publikationen sich in einer Schieflage. Die Mehrzahl gesetzlich die Möglich- herzustellen ist das der Studien wird von der Industrie fi- keit geben, unabhängige Studien in allerwichtigste – Zuwendungen an öf- nanziert. Grosse pharmazeutische Fir- Auftrag zu geben.
fentliche Funktionsträger oder Entbin- men haben in zahlreichen, durch interne öffentliche Mittel geförderte dung von Zuwendungsnehmern von Dokumente und Unterlagen gut doku- unabhängige Forschung. mentierten Fällen die Evidenz verbogen, Forschung im Bereich nicht erbot der Gratisabgabe bzw. ver- bis sie für das Marketing tauglich war", billigte Abgabe von Medikamenten an so die prägnante Schlussfolgerung von orsorgen ist besser als heilen: Prof. Klemperer in seinem Editorial.
Möglichkeiten der Prophylaxe besser inrichtung von Ombudsstellen Am Deutschen Ärztetag 2009 hat entwickeln (Sozialer Aspekt des krank und Anlaufstellen für Whistleblower, der Mitautor der Studie Prof. Klaus Lie- Werdens, Armut und Gesundheit .).
damit Missstände an die Öffentlich- big mehr Geld für pharmaunabhängige nabhängige Ethikkommissionen keit kommen.
Forschung gefordert. Die Delegierten (die Mitglieder legen Ihre Verbindun- schlossen sich grossmehrheitlich dieser gen offen, ethische Entscheidungen Jose Xavier Girau Forderung an.
Klemperer fordert zudem, dass Arz- neimittel nur noch zugelassen werden, Reboxetin überprüfen. Bald wurde klar, Unter Berücksichtigung aller Studien- wenn ein erwiesener Zusatznutzen für dass der Hersteller Pfizer zwei Drittel daten lässt sich hingegen kein positiver patientenrelevante Endpunkte nachge- aller bislang in Studien erhobenen Effekt mehr nachweisen und die Rate wiesen worden ist. Konkret heisst das, Daten unter Verschluss gehalten hatte. der registrierten Nebenwirkungen, wel- dass Studien mit Surrogatendpunkten Erst auf öffentlichen Druck war Pfizer che zu Studienabbrüchen führen, nimmt (siehe Interview) allein keine Zulassung gezwungen, alle Daten zur Verfügung erheblich zu. In den Schlussfolgerungen mehr begründen können. Zudem sollen zu stellen. Im Oktober 2010 publizierte heisst es lapidar: „ Reboxetine is, over- Studienprotokolle schon vor der Rekru- das Institut im British Medical Journal all, an ineffective und potentially harm- tierung der Patienten einer breiten Fach- (BMJ 2010; 341: c4734) seinen Ab- ful antidepressant". Beate Wieseler öffentlichkeit vorgelegt werden, um schlussbericht. In der Analyse wurden vom IGWiG erklärte dazu in einem eventuell Schwachstellen zu erkennen, 13 Studien mit 4098 Patienten berück- Interview mit dem SWR2-Journalisten bevor es zu spät ist. Klemperer fordert sichtigt. Davon waren die Daten von Nordwig (4.4.ll): konkrete politische Schritte, „damit 75% der Patienten vorher nicht publi- „Die Firma Pfizer hat sich nach der zum Schutze unserer Patienten die Evi- ziert worden. Werden nur die von Pfizer öffentlichen Reaktion auf diesen Be- denz über das Marketing siegt und Si- publizierten Studien berücksichtig, richt entschlossen, uns doch noch alle cherheit vor Umsatz geht".
scheint ein Nutzen von Reboxetin im Daten zur Verfügung zu stellen. Wir Vergleich zum Placebo vorzuliegen. konnten dann also die Gesamtheit der 3.11 / soziale medizin 33 heimermedikamente), Antidepressiva (wie Cymbalta), Antidiabetika (Glita-zon, Inkretinmimetika, Insulinanaloga), destempsanciens flickr Cholesterinsenker (Ezetrol), Blutdruck-medikamente (Sartane) und Nikotinent-wöhnungsmittel (Champix). Sie fanden 638 Werbungen für die ausgewählten Medikamente (14 bis 161 pro Zeitschrift und 297 Artikel mit Empfehlungen für oder gegen ein Medikament).
Die Autoren konnten klar und ein- deutig feststellen, dass in den durch Werbung finanzierten Zeitschriften die besprochenen Medikamente „strong-ly" empfohlen werden und fast nur positive Bewertungen zu verzeichnen sind, während in den durch Abos finan-zierten Zeitungen wesentlich kritischer berichtet wird. Werbefinanzierte Fort-bildungszeitschriften torpedieren also die kritische Berichterstattung und die Bemühungen um eine evidenzbasierte Medizin. Fortbildungszeitschriften sind bei Pharmaherstellern beliebte Werbeträ-ger. Viele Ärztinnen und Ärzte glauben, sie seien durch Werbung in ihrer Ver-schreibungspraxis wenig beeinflusst. Die Pharmaindustrie weiss dies besser, sonst wären die Marketingbudgets nicht so hoch.
Der Arzt Etzel Gysling, der mit sei- ner werbefreien pharma-kritik seit 33 Jahren wesentlich zu einer kritischen Arzneimittelinformation in der Schweiz beiträgt, hat 2007 in einem Artikel „Der «Wes Brot ich ess, Niedergang der Pharmaindustrie" sein Credo formuliert: „Sicher empfiehlt es sich, sämtliche des Lied ich sing…» Informationen, die uns von der Pharma-industrie zukommen, mit grösster Zu-rückhaltung zu interpretieren. Bei allen Arbeiten die uns die grossen Vorteile Finanzierungsart von Fortbildungszeitschriften eines neuen Präparates demonstrieren sollen, ist Vorsicht angezeigt. Zu Recht kann man sich auch fragen, ob es sich lohnt, einer der mit Werbung" gespick-ten" Gratiszeitschriften überhaupt in arburger und Göttinger Medizinische Wochenschrift (MMW), die Hand zu nehmen" (pharma-kritik Allgemeinmediziner ha- das Deutsche Ärzteblatt mit gemischter ben untersucht, ob die Finanzierung über Werbung und Abon- Art der Finanzierung medizinischer Zeit- nements sowie werbefreie Zeitschriften schriften, die der Fortbildung dienen, die wie arznei-telegramm und Arzneimit- darin abgegeben Therapieempfehlungen telbrief. Die erwähnten Allgemeinme- beeinflusst. Sie werteten 465 Ausga- diziner untersuchten Therapieempfeh- Literaturangabe: Becker et al: The association ben von 11 deutschen Zeitschriften des lungen für patentgeschützte und damit betweeen a journal's source of revenue and Jahrgangs 2007 aus. Fünf sind kosten- teure Medikamente, deren Nutzen oder the drug recommendations made in the artic- los vertriebene Zeitungen wie Ärztezei- Indikationsbreite kontrovers beurteilt les it publishes. Can.Med.Ass.J. 2011; 183: tung, Medical Tribune und Münchner werden: Cholinesterasehemmer (Alz- 34 soziale medizin / 3.11

Source: http://www.patientenstelle.ch/sites/default/files/sozmed_311.ruedi-def%20(verschoben).pdf

Anti-inflammatory effect of antioxidant pequi (caryocar brasiliense) oil capsules and antioxidant effect of vitamin d and physical activity on systemic lupus erythematosus patients

Montalvão et al. J Rheum Dis Treat 2016, 2:029 Journal of Rheumatic Diseases and Treatment Case Series: Open Access Anti-inflammatory Effect of Antioxidant Pequi (Caryocar Brasiliense) Oil Capsules and Antioxidant Effect of Vitamin D and Physical Activity on Systemic Lupus Erythematosus PatientsThaís Muniz Montalvão1,2, Ana Luisa Miranda-Vilela2,3*, Cesar Koppe Grisolia2 and Leopol-

Código orgánico tributario.doc

Código Orgánico Tributario LA ASAMBLEA NACIONAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CÓDIGO ORGÁNICO TRIBUTARIO DISPOSICIONES PRELIMINARES Artículo 1: Las disposiciones de este Código Orgánico son aplicables a los tributos nacionales y a las relaciones jurídicas derivadas de ellos. Para los tributos aduaneros se aplicará en lo atinente a los medios de extinción de las obligaciones, para los recursos administrativos y judiciales, la determinación de intereses y lo referente a las normas para la administración de tales tributos que se indican en este Código; para los demás efectos se aplicará con carácter supletorio.