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MEDICINA - Volumen 75 - Nº ISSN 2, 2015
MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 124-129 NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD Y NEUMONÍA ASOCIADA AL RESPIRADOR EN UN ENFERMO CON DESINHIBICIÓN DE LA CONDUCTA EDITORES: PABLO J. LANDI, GISELL A. TORREJÓN FERNÁNDEZ, CARLA GAZZI
Hombre, 73 años. HC 117963. Fecha de ingreso: 29/06/2012. cardíaco sistólico intensidad 3/6 en foco aórtico y mitral, Motivo de ingreso: disnea, taquipnea. irradiado a axila izquierda. Mala mecánica respiratoria, tiraje Fallece: 14/07/2012. universal, rales crepitantes hasta campos medios. Antecedentes: Ecocardiograma 2011: SIVtd 1.7 cm; DDVI Hematoma en rodilla izquierda. Excoriaciones en MMII, la 4 cm; PP 1.24 cm, AI área 32 cm2: buena función sistólica mayoría en muslo izquierdo con costras hemáticas. Escara sa- del VI. Gradiente subaórtico basal 44 mmHg y con Valsalva cra grado I. Sin signos de liberación piramidal; reflejos osteo- 70 mmHg.- Paro cardiorrespiratorio ritmo FV. tendinosos en miembros inferiores: simétricos y disminuidos.
Internación 28/08/11-02/09/11. Cardioversión eléctrica que Fondo de ojo: medios dióptricos opacos en ojo derecho y finaliza con ritmo de FA. CCG: Sin lesiones significativas. Se transparentes en ojo izquierdo. Cruces arteriovenosos grado interpreta fibrilación ventricular secundaria a miocardiopatía I-II en ojo izquierdo, sin exudados ni hemorragias; papila con hipertrófica. Se coloca cardiodesfribilador implantable. bordes netos.
Neumonía de base derecha sin rescate bacteriológico. Laboratorio: Hto 36%, leucocitos 23300/mm3, plaquetas Ceftriaxona 8 días y luego amoxicilina-sulbactam .
205 000/mm3, KPTT 40 seg, TP 64%, urea 0.85 g/l, creati- Fibrilación auricular crónica: se suspende en múltiples nina 2.2 mg/dl, Na 134 meq/l, K 4.5 meq/l, Cl 105 meq/l, BT ocasiones la anticoagulación por riesgo de caídas.
Demencia multi-infarto; trastorno de la personalidad con Estado ácido-base arterial: FIO 21%, PO 43 mm Hg, pCO temperamento hipertímico. Desde mayo 2012 presenta cam- 25.5 mm Hg, pH 7.53, HCO 21.5 meq/l, lactato 3.6 mmol/dl, bios de conducta, agresividad, delirio paranoide asociado a excreción fraccionada de sodio (FENa) 0.24%.
fallas cognitivas. Brote psicótico en junio 2012. Se interna Sedimento urinario: pH 5, 1-2 hematíes por campo, 1-2 en instituto neuropsiquiátrico desde junio 2012 por agresión leucocitos por campo. Abundantes cristales de urato amorfos. Densidad: 1030.
Presenta múltiples neumonías en base derecha, la última Radiografía de tórax: Incompleta, rotada, descentrada, en abril del 2012, recibiendo tratamiento con ampicilina- blanda, no inspirada. ICT < 0.5. Opacidad base derecha con sulbactam. Sin rescates. Diabetes tipo II; ex tabaquista, 100 broncograma aéreo.
ECG: Fibrilación auricular, 100 l/min; eje +30°; QRS Antecedentes familiares: hermano: muerte súbita (se des- 0.11 seg; ondas T ± difusas. Infradesnivel ST en DI, AVL, conoce edad).
V5 y V6. QTc: 0.52.
Medicación habitual/día: haloperidol 2 mg, flunatrazepam Evolución: Se interpreta shock séptico, se inicia reani- 1 mg, enalapril 20 mg, omeprazol 20 mg, carvedilol 3 mg, mación con fluidos y vasopresores (requiere noradrenalina metformina 850 mg, amiodarona 200 mg, atorvastatina 10 mg.
0.28 µg/ kg/ min). Se efectúan 2 hemocultivos, urocultivo Enfermedad actual: Por interrogatorio a familiar: fue de- y aspirado endotraqueal, con examen directo positivo para rivado desde instituto neuropsiquiatrico por fiebre 24 horas cocos Gram positivos (probable Streptococcus pneumoniae). previas a su traslado, tos productiva y disnea progresiva hasta Se administra una dosis de piperacilina-tazobactam, rotando CF IV. Buen estado general 72 horas previas a la consulta. luego a ceftriaxona por resultados del directo del aspirado Desde entonces tos y expectoración, hiporexia. Al ingreso endotraqueal. Ingresos durante las 24 horas iniciales de en guardia TA 60/40 mmHg, FC 130/min, FR 40/min, Satura- tratamiento: 6500 ml, diuresis: 950 ml. ción 80%. Temp. 38°. Se expande con 1000 ml de solución 30/06-01/07: Se recibe informe preliminar de hemocultivos fisiológica sin respuesta. Intubación orotraqueal e inicio de positivos para S. pneumoniae. Evoluciona con dosis de nora- vasopresores. Pasa a UTI. drenalina en descenso.
Antecedentes de enfermedad actual: Internación en guar- Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular (FAARV) dia 12/06/12. Disnea CF III- IV, registro hipotensión arterial de 140 lat/min, con mayor requerimiento de vasopresores, sin (60/40) y excitación psicomotriz. Saturación 89% PO : 58 mm causas secundarias corregibles. Signos clínicos y radiológicos Hg, PCO : 31mm Hg; glóbulos blancos 22000 mm3, creatinina de ICC. Modo VCV, VT 600 ml; Fr 16, PeeP 8. PIP 30, PM 1.67 mg/dl; urea 0.92 mg/dl. Se interpreta sepsis grave con 20 Ce 50. Se indican bolos de furosemida. Ingresos 2400 – foco respiratorio. Se inicia expansiones con cristaloides con Diuresis 1800 ml. buena respuesta, oxigenoterapia y ampicilina-sulbactam EV. 02/07-03/07: Evoluciona con leucocitosis en ascenso, fie- Buena evolución sin rescates bacteriológicos.
bre y mayor requerimiento de noradrenalina. Rx de tórax que Examen físico: Evaluación clínica bajo sedación y analge- evidencia mayor radioopacidad en base derecha y eco pleura sia. Intubación endotraqueal y conexión a asistencia respira- con derrame pleural. Se toma nuevo aspirado traqueal, hemo- toria mecánica. Mal perfundido, livideces en rodillas. Soplo cultivos y retrocultivos. Se reinicia amiodarona para control de Palabras clave: neumonía, ventilación mecánica, enfermedad psi-
Reunión anatomoclínica efectuada en el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari el 28 de septiembre de 2012.
Key words: pneumonia, mechanical ventilation, psychiatric disease
frecuencia cardiaca por persistir con FAARV. VDRL negativa. control de FC y descenso de noradrenalina a 0.3 gammas. Haloperidol para control de trastorno psiquiátrico con plan de Escara sacra con material necrótico sin signos de flogosis. destete de respirador.
13/07-14/07: Evoluciona febril persistente, con leucocitosis 03/07-04/07: Descompensación hemodinámica. Noradre- en ascenso y progresión de infiltrados pulmonares. Intercurre nalina: 0.2 gammas, deterioro de PAFI con sobrecarga hídrica con paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de y derrame pleural derecho. resucitación avanzadas. Se constata óbito a las 12:30 horas.
Del aspirado endotraqueal del 02/07 se aisla Staphylo- Ecocardiograma 05/07/12: FSVI inferior a la normal. Hi- coccus aureus, por lo que se inicia vancomicina, se mantiene pokinesia global mínima. Hipertrofia izquierda concéntrica ceftriaxona por aislamiento bacteriológico previo (S. pneumo- grave. Dilatación leve aurícula izquierda. Dilatación mínima niae sensible a ampicilina) y se coloca tubo de avenamiento aurícula derecha. Insuficiencia mitral leve. Estenosis aórtica pleural derecho, de acuerdo a los resultados de nuevo examen leve. Gradiente subvalvular 84 mmHg. El valor puede estar fisicoquímico de líquido pleural, compatible con empiema (pH sobreestimado por hiperdinamia. Derrame pericárdico leve. 7.21, LDH 2900 hematíes; 5475 células nucleadas a predo- SIV 2.13 PP 1.27, DVI 3.68, FAARV. Ecografía abdominal 02/07/12: Hígado, vía biliar, páncreas, 05/07-06/07: Evoluciona con requerimiento de noardrena- riñones s/p. Vesícula con macrolitiasis pared 2 mm. Bazo: lina en ascenso (0.3 gammas), FAARV. Causa secundaria: imagen asociada nodular atribuible a bazo accesorio. febrícula persistente. Se indican antitérmicos, con mejoría Diagnóstico de sala: Shock séptico, foco respiratorio por hemodinámica. Se rota vía central y se cultiva punta de ca- Streptococcus pneumoniae. Inficiencia renal aguda. Derrame téter. Se rota ceftriaxona a ampicilina según sensibilidad de pleural paraneumónico. Neumonía asociada a respirador y S. pneumoniae. Ecocardiograma Doppler: FSVI conservada, empiema. Staphylococcus aureus. Atelectasia basal izquierda hipokinesia global mínima de VI. Gradiente subvalvular aórtico por tapón mucoso. Neumonía asociada a respirador por Pseu- con pico 84 mmHg, sin vegetaciones.
domonas aeruginosa. Fibrilacion auricular de alta respuesta 06/07-07/07: Evoluciona afebril con noradrenalina en des- ventricular en un cuadro de shock séptico. Insuficiencia cardia- censo (0.25 gammas). Presenta radioopacidad homogénea ca por bajo volumen minuto en relación a gradiente subaórtico en base izquierda con disminución del volumen pulmonar. por hipertrofia septal.
La fibrobroncoscopia evidencia tapón mucoso en base pul- monar izquierda con posterior lavado bronquioloalveolar con abundantes estafilococos y escasos bacilos Gram negativos. Discusión radiológica
Se administra dosis única de colistín. Se interpreta al bacilo Gram negativo como contaminante y se mantiene esquema con antibiótico previo. El tubo de drenaje pleural derecho no Dr. Ricardo Re: En la primera radiografía realizada en oscila ni burbujea.
UTI se observa una placa descentrada, rotada e incom- Evoluciona con FAARV con requerimiento de noradrena- pleta, con tubo orotraqueal en vía aérea, y se visualiza lina en ascenso (0.5 gammas). Taquicardia ventricular por una condensación en el parénquima pulmonar en base monitoreo electrocardiográfico. Disparo de cardiodesfibrilador implantable revirtiendo a ritmo sinusal, con disminución de derecha que no hace signo de la silueta, correspondiente dosis de inotrópicos. Se reinicia tratamiento de mantenimien- al lóbulo inferior del pulmón derecho. No hay compromiso to conamiodarona y se inicia anticoagulación con heparina del lóbulo medio, ni presencia de derrame pleural. Si bien sódica endovenosa.
no es una telerradiografía, la relación cardiotoráxica está 08/07-09/07: Requerimiento de noradrenalina en ascenso hasta 1.15 gammas con fibrilación auricular de alta respues- muy incrementada a expensas de la silueta cardíaca. No ta ventricular (FAARV) sin causa secundaria corregible. Se se observan alteraciones en el parénquima pulmonar del realiza cardioversión eléctrica sin control de frecuencia. Se lado izquierdo. Se visualiza un cable intravascular del decide efectuar control de frecuencia cardiaca con propanolol, marcapasos/CDI.
interpretando la existencia de deterioro hemodinámico por empeoramiento de gradiente subaórtico y disminución de volumen eyectivo con FAARV. Evoluciona con control de FC Discusión clínica
y disminución de noradrenalina a 0.5 gammas. Se decide nueva toma de hemocultivos y conducta expectante sobre uso de antibióticos. Dr. Eduardo De Vito: ¿Cómo se interpreta el doble arco 09/07-10/07: Persiste con FAARV, noradrenalina en as- diafragmático del lado izquierdo? ¿Qué espesor tiene el censo a 1.3 gammas con fiebre persistente. Se toma re- trocultivo, se efectúan nuevos hemocultivos, urocultivo y Dr. Re: Son dos imágenes; una del colon y otra del nuevo aspirado endotraqueal. Se decide rotar antibióticos a colistín-vancomicina, a fin de cubrir posibilidad de bacilos diafragma. Respecto a la segunda pregunta, no lo sé Gram negativos. Nueva cardioversión eléctrica con control bien, pero parece estar engrosado. Podría ser debido a de frecuencia cardiaca a 70 l/min, ritmo sinusal. Se logra derrame subpulmonar. En la radiografía más cercana al descenso de noradrenalina a 0.63 gammas.
fallecimiento se ven los tubos de avenamiento pleural, Evoluciona con deterioro de PaFI y aumento de presión meseta. Se inicia ventilación con volumen tidal de 6 ml/kg extensión del infiltrado pulmonar derecho y nuevos in- y aumento de PEEP. Se informa aislamiento por cultivo de filtrados en el izquierdo con imágenes compatibles con Pseudomonas aeruginosa en el aspirado endotraqueal.
pérdida de volumen del mismo lado. 11/07-12/07: Se rota colistín a ceftazidima de acuerdo Dr. Pablo Landi: Discutiré tres puntos: la neumonía ad- a la sensibilidad. Persiste el deterioro hemodinámico, con mayor requerimiento de noradrenalina. Se constata FAARV quirida en la comunidad (NAC) que motivó la internación, sin control de frecuencia cardiaca con cardioversión eléctrica la neumonía intrahospitalaria asociada a ARM que marcó de 3 choques. Se reinician bolos de propanolol EV, logrando la evolución en terapia intensiva (UTI) y su fallecimiento y MEDICINA - Volumen 75 - Nº 2, 2015 el trastorno psiquiátrico que marcó la calidad de vida tanto menor a 4 mg/litro. En nuestro país no se han detectado de él como de la familia. Plantearé dos problemas que no cepas de neumococos resistentes a penicilina. desarrollaré: el cardiovascular es la cardiopatía hipertró- Se define neumonía intrahospitalaria a la que comienza fica y el cardiodesfibrilador implantable (CDI) y el otro es luego de 48 horas del ingreso y neumonía asociada al res-la evaluación de respuesta a fluidos cuando el enfermo pirador cuando cumple el criterio anterior y tiene además es ventilado y en estado grave. Durante el año 2012 tuvo una vía aérea artificial. Nuestro enfermo cumplió las dos dos antecedentes relacionados a la enfermedad actual; condiciones. Luego de una mejoría inicial en las primeras en mayo fue evaluado en guardia por una neumonía en 72 horas, evolucionó con fiebre, aumento de los requeri-base derecha e hiponatremia, 17 días antes de la tercera mientos de noradrenalina y leucocitosis, investigándose y última internación, donde se diagnostica nuevamente complicaciones asociadas que explicaran el deterioro neumonía de la comunidad en lóbulo inferior derecho, clínico. Se colocó un tubo de avenamiento pleural para evolucionando bien con antibióticos vía oral. Debió estar el empiema y se extrajo un tapón mucoso por fibrobron-vacunado contra la gripe y la neumonía -está indicado en coscopia, como tratamiento de la atelectasia desarrollada la historia clínica- pero no se confirma en los hechos. Neu- dos días después. Durante ese período no contamos con monías a repetición en el mismo sitio obligan a pensar en el tomógrafo funcionando. Puede haber influido en el alteraciones estructurales y/o anatómicas, no habiéndose empeoramiento la presencia de otros microorganismos, confirmado causas habituales de esto como trastornos se aislaron S .aureus y P. aeruginosa, ambos sensibles. deglutorios con aspiración crónica, cuerpos extraños en La neumonía intrahospitalaria sigue siendo la segunda vía aérea, reflujo gastroesofágico crónico, bronquiectasias causa de infección nosocomial, pero es la primera causa y cáncer. Los trastornos en la deglución son una sospecha en terapia intensiva. Los causantes más frecuentes son cierta en ancianos tratados con neurolépticos. El cáncer estafilococos, pseudomonas y acinetobacter. de pulmón predispone a la recurrencia de infecciones en El enfermo fue desarrollando en forma lenta y progre- el mismo sitio anatómico, pero no hay evidencia de lesión siva a través de los años un trastorno interpretado como endoluminal en la fibrobroncoscopia en la última interna- de personalidad narcisista e impulsividad, pero fueron ción. El motivo de su último ingreso fue SIRS/SEPSIS con las alteraciones conductuales y de desinhibición, la falta shock, con punto de partida respiratorio con criterios de de empatía para terceros, irritabilidad fácil, agresividad gravedad, según la American ThoracicSociety, con reque- verbal y física, que sumados a los cambios alimentarios, rimiento de UTI1. Ewig et al.2 definieron NAC grave con como la adicción al licor de Amarula y al apetito selectivo 2 de 3 criterios menores (tensión arterial sistólica menor de dulces en el último año, que llevaron a pensar en un a 90 mmHg, PaO / FiO mayor a 250, o compromiso de cuadro orgánico de demencia fronto-temporal, variante múltiples lóbulos en la RxTx). Cumplía los dos primeros; conductual. Estas conductas tuvieron efectos en su tra-
o uno de dos criterios mayores (necesidad de ventilación tamiento, por la violencia física y verbal primero dirigida a
mecánica o shock séptico), en este caso tenía los dos. su familia, motivo de internación en un neuropsiquiátrico,
En la Argentina la NAC es la sexta causa de muerte en y luego contra el personal de salud. En esta enfermedad
general y la quinta causa de muerte en mayores de 60 se observaría una atrofia fronto- temporal con disminución
años, con una mortalidad de 4%, y si bien es menor al de la densidad de neuronas y la presencia de cuerpos
1% en pacientes ambulatorios es de 18% en ancianos y de Pick, (acúmulo de proteína tau)5. En conclusión: Una
del 30% en enfermos provenientes de geriátricos, como neumonía grave de la comunidad por neumococo y otra
es nuestro caso. En aquellos casos con internación en asociada al respirador, por lo menos probablemente
UTI por criterios clínicos y bioquímicos de gravedad, la asociada con una probable demencia frontotemporal.
mortalidad alcanzaría 37%3, 4 . El neumococo es la primera
Dra. Patricia Aruj: Por ser un paciente institucionaliza- causa en mayores de 65 años, en los provenientes de ge- do considero que no tuvo una neumonía adquirida en la riátricos o alcohólicos, como es nuestro caso. Si se integra comunidad. En el año 2005 se definieron en nuestro país con el cuadro clínico de tos productiva de inicio brusco las características de neumonía asociada a los cuidados con empiema, es muy probable que sea un neumococo crónicos de la salud, en especial ancianos que vienen de y debe ser tratado como tal. El neumococo tiene una alta una comunidad cerrada. Tienen una evolución y perfil de prevalencia, del 28%, no solo en los casos ambulatorios microorganismos similares a los de infecciones nosoco-sino que también es el primer agente en hospitalizados miales, con un 20% de mortalidad y 20% de gérmenes (23%) y en terapia intensiva (30%). Con dos neumonías multirresistentes. Por lo tanto, el tratamiento empírico tratadas con aminopenicilina en los tres meses previos, inicial debe contemplar esto. La radiografía normal entre surge la pregunta de que fuera un neumococo con re- los diferentes episodios de neumonías orientan a episo- sistencia a la penicilina. En la Argentina la resistencia dios agudos que curaron, y la repetición de la neumonía intermedia en tratados con penicilina es del 20-24%, pero en el mismo territorio sugiere alteraciones estructurales. en ausencia de meningitis este valor no tiene relevancia Para estos episodios la presunción de aspiración es clínica cuando la concentración inhibitoria mínima es alta por tener factores predisponentes como edad, la institucionalización y el tratamiento con neurolépticos. pericárdico aleja el diagnóstico de pericarditis purulenta. Los criterios diagnósticos de neumonía aspirativa son: La curva térmica descarta el absceso de pulmón por S. un infiltrado radiológico en una región factible de aspi- pneumoniae, pero sin tomografía se dificulta el diagnós- ración junto a criterios clínicos que definen neumonía y tico. También pensamos en el compromiso meníngeo por la condición predisponente ya comentada. En general, S. pneumoniae, y si bien no tenía clínica sugerente, fue no se aíslan microorganismos. No hay dudas de que la difícil esta evaluación por la sedación. La trombocitosis de neumonía que causó la última internación es grave, sea 700 000 plaquetas/mm³ es orientadora de una colección cual fuere la causa, que llevó al paciente a UTI y debió purulenta en algún sitio que no podemos encontrar. La P. ser ventilado, con score clínico de gravedad con 30% de aeruginosa era sensible a la ciprofloxacina, lo que sugiere mortalidad. La neumonía asociada al respirador (NAR) colonización previa a la internación, sin injerencia en la tiene dos enfoques: el clínico y el microbiológico. El riesgo evolución. El hallazgo final de un bacilo Gram negativo y de desarrollar NAR guarda relación directa con el tiempo anaerobio en hemocultivos, nos orienta hacia un origen de permanencia del tubo endotraqueal; corresponde al digestivo, tal como una diverticulitis perforada.
3% por día los primeros cinco días, 2% por día en los Dr. Fernando Ingallina: El enfermo tenía el diagnóstico siguientes cinco días y las muy tardías un 1% por día. Es de miocardiopatía hipertrófica (MCH) que debe ser dife-decir que se incrementa progresivamente el riesgo, pero renciada de la hipertrofia asimétrica hipertensiva de la este es mayor en los primeros días de ARM. El enfoque vejez, en respuesta a la hipertensión de larga evolución clínico por el índice de gravedad tiene el riesgo de sobre- y que genera similitudes fenotípicas pero no genéticas tratamiento. Si el paciente está ventilado por más de 48 con la MCH, una enfermedad genética del sarcómero horas, con aumento de secreciones, infiltrado radiológico, cardíaco con codificación anómala de proteínas e hiper-fiebre y leucocitosis, presumimos NAR, y su tratamiento trofia miocárdica desproporcionada a la carga hemodi-empírico está orientado a los bacilos Gram negativos námica. La imagen ecocardiográfica es muy sugerente (pseudomonas) y Gram positivos (estafilococos), como de miocardiopatía primaria, y la anatomía patológica se hizo en este caso. Considerar un distress respiratorio nos podría ayudar a distinguir entre ambas enfermeda-en una probable NAR es difícil, ya que puede desencade- des. Aquí la fibrilación auricular crónica permanente y narse por la infección, principalmente por pseudomonas, los múltiples infartos en el SNC, hacen preguntar si no y estar asociado a NAR, superponiéndose entre ambos debió estar anticoagulado. El antecedente de muerte los criterios radiológicos y de PaO / FiO . Es probable súbita sumado a la arritmia ventricular documentada, que haya tenido un distress asociado a la infección, y el que requirió reanimación cardiopulmonar y desfibrilación, fallecimiento fue debido a shock séptico y falla multior- indicarían descartar la enfermedad coronaria plausible gánica. El enfoque bacteriológico es más conservador y de resolución, cosa que se hizo por medio de una cine-etiológico pero necesita del tiempo que tardan los cultivos.
coronariografía que no evidenció lesiones. Esto justifica Dr. Guillermo Benchetrich: Nuestro enfermo tenía una absolutamente la indicación y colocación del cardio neumonía grave, y si bien la clasificación que mencionó la desfibrilador automático implantable (CDI) que hasta
Dra. Aruj es así, se corre el riesgo de sospechar cosas que la última internación no mostró actividad, comprobado
no están, y no tratar aquellas que sí estaban. En general en un control del servicio de electrofisiología, hecho
y en el paciente en particular, lo que uno debe sospechar frecuente. El CDI se activó durante su internación por la
y tratar es el Streptococcus pneumoniae, que es lo que sepsis y arritmia ventricular. No descarto el hallazgo en
tuvo. Los ingleses desarrollaron un score de gravedad la autopsia de endocarditis por el riesgo incrementado
fácil de aplicar: CURB 65, acrónimo de ConfusionUrea, dado por su cardiopatía y de las bacteriemias por dos
Respiratoryrate, Bloodpressure y edad ≥ 65 años. La cepas diferentes de estafilococo.
presencia en este caso de los cinco criterios le confiere
Dr. Santiago Beltramino: En la evaluación de la res- una probable mortalidad de más del 50%6, 7. Los pacientes puesta a fluidos en enfermos oligúricos, normotensos y
con neumonía neumocóccica que mueren dentro de la descartada la obstrucción del tracto urinario, surge la duda
primera semana, suelen ser por sepsis debida al mismo de tratarlos con diuréticos o expansión con líquidos. La
germen, y los que fallecen pasadas las primeras semanas, presión venosa central tiene un valor predictivo de res-
por las complicaciones médicas emergentes y asociadas puesta a fluidos del 50%, que equivale al azar de acertar
al uso del respirador. Recibió tratamiento adecuado para cuando se arroja una moneda al aire. Es por esto que se
todas las situaciones que tuvo, aun en forma empírica. utilizan pruebas dinámicas de respuesta a volumen en
Por la persistencia de la fiebre se pensó en compromiso pacientes ventilados y bien adaptados al respirador con
valvular por S. pneumoniae, aunque es poco probable ritmo sinusal, y lo que observamos, en forma indirecta,
que tuviera endocarditis, considerando la ausencia de la es el comportamiento del gasto cardiaco con los cambios
misma en el ecocardiograma realizado y la negativización de presión en el tórax, a través de la variación de la onda
de los hemocultivos. Otra posibilidad es la presencia de de pulso en cada ciclo respiratorio. También se emplea la
miocarditis por S. pneumoniae, y la ausencia de derrame variabilidad de la vena cava inferior en ambas fases del
MEDICINA - Volumen 75 - Nº 2, 2015 ciclo respiratorio, que cuando es mayor al 15% predice lóbulo frontal, que no estaba acompañada por una profun-respuesta a líquidos. Todas las pruebas tienen alta sen- dización importante de los surcos. En la región occipital sibilidad y especificidad mayor al 90%.
derecha había una lesión rojiza, de 2 cm, que al corte Dra. Silvia Predari: Coincido en todo, pero tengo al- se extendía hasta el tejido subcortical, y correspondía a gunas consideraciones con respecto a neumonía por S. una lesión varicosa parcialmente trombosada, con tejido pneumoniae. Hay nuevos criterios para los puntos de corte cerebral interpuesto. Las arterias del polígono de Willis de sensibilidad y resistencia y para la interpretación de los presentaban ateromatosis leve. En los cortes anteropos-datos. Así, tenemos un punto de corte muy bajo para las infecciones meníngeas que es de 0.06 µg/ml. En cambio, para las infecciones extra meníngeas el punto de corte de sensibilidad es menor o igual a 2 µg/ml; para sensibilidad intermedia es de 4 µg/ml, y mayor o igual a 8 µg/ml en el caso de resistencia. En estos últimos años no tenemos cepas resistentes de S. pneumoniae con CIM (concentra-ción inhibitoria mínima) mayor de 8 µg/ml pero sí tenemos cepas con sensibilidad intermedia y cepas sensibles para las infecciones no meníngeas, que sería este caso, siendo la frecuencia de aislamiento entre el 20 y el 30%. En la década de 1980 tuvimos en el país cepas de neumococos altamente resistentes a penicilina, con CIM de 16 y de Fig. 1.– Pulmón. Bronconeumonia abscedada.
32 µg/ml, pero, afortunadamente desaparecieron aquí y en el mundo, posiblemente debido a la vacunación de la población infantil, reservorio de estos microorganismos. ¿Habría correspondido determinar la CIM de esta cepa, considerando la gravedad del cuadro? No, debido a que era una cepa que, por disco, era altamente sensible a oxacilina, con un halo de 29 mm de diámetro, siendo el punto de corte de 20 mm, compatible con una CIM menor a 0.06 µg/ml. Probablemente la cepa era muy virulenta pero muy sensible a la penicilina para infecciones no meníngeas, como en este caso.
Discusión anátomo patológica
Dra. Carla Gazzi: De la última internación teníamos un líquido pleural, con inflamación aguda inespecífica, sin Fig. 2.– Cardiomegalia. Secuela de infarto postero-lateral (flecha). Microscopía de secuela de infarto (Masson 10x) células neoplásicas. En la autopsia los pulmones presen-taban pleura opaca, con depósito de fibrina superficial y cisural, que predominaba en ambas bases y se extendía hacia la cara diafragmática. En los lóbulos superiores la pleura presentaba coloración ocre. En la superficie de corte se veía condensación extensa, de mayor gravedad a nivel basal, y presencia de una cavidad de 4 cm en el lóbulo inferior derecho. Correspondía a bronconeumonía grave, abscedada, con depósitos fibrinopurulentos, ne-crosis tisular, hemorragia y edema intra-alveolar. Había focos de organización de exudado alveolar periféricos. En los lóbulos superiores predominaba el enfisema de grado leve, centrolobulillar, y el depósito de hemosiderófagos alveolares y septales (Fig. 1). El diafragma estaba en-grosado, afectado también por inflamación aguda necro-tizante y fibrosis. El bazo (190 g) presentaba congestión y una lesión de 2 cm, y correspondía en la microscopía a Fig. 3.– Aorta. Aneurisma sacular de aorta infra renal. sector de necrosis con inflamación aguda (infarto séptico). El cerebro pesaba 1480 g con una retracción leve del Las Figs pueden apreciarse en color en www.medicinabuenosaires.com teriores del encéfalo se evidenciaba la dilatación intensa izquierdo). Hidrocefalia comunicante. Atrofia leve del del sistema ventricular, con prominencia de los forámenes lóbulo frontal. Congestión hepática centro acinar leve de Monro, no asociada a atrofia córtico-subcortical. En (1750 g). Nefroangioesclerosis leve.
tálamo izquierdo se palpaba un área de reblandecimiento, - Lesión varicosa cerebral, occipital, de 1.5 cm. Bilirru- de 0.7 cm, que microscópicamente correspondía a infarto binoéstasis leve centro acinar. Enfisema centrolobulillar.
lacunar; otros infartos lacunares no tenían traducción
macroscópica. El corazón (700 g) presentaba hipertrofia Referencias
concéntrica del ventrículo izquierdo, calcificación de las valvas aórticas y del anillo mitral y ateromatosis grave de 1. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, et al. Severe community- las arterias coronarias. En la pared lateral y posterior ha- acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases bía cicatrización fibrosa, secuela de infarto (Fig. 2). No se Society of America/ American Thoracic Society Guide- observaban alteraciones propias de las miocardiopatías lines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis 2009; 48: 377-85.
primarias. Había ateromatosis grave y complicada de la 2. Ewig S, Birkner N, Strauss R, et al. New perspectives on aorta, y una dilatación aneurismática sacular antero lateral community-acquired pneumonia in 388 406 patients. izquierda, infra renal, de 4.5 cm, complicada con rotura y Results from a nation wide mandatory performance mea- hemorragia (Fig. 3). Las arterias renales no presentaban surement programme in healthcare quality. Thorax 2009; alteraciones significativas. Los riñones (derecho 250 g e 3. Luna CM, Calmaggia A, Caberloto O, et al. y Grupo Ar- izquierdo 200 g) con depresiones corticales, y un quiste gentino de Estudio de la NAC. Neumonía adquirida en simple en el riñón izquierdo. La microscopía mostraba la comunidad. Guía práctica elaborada por un comité cambios secundarios a isquemia, con nefroangioesclero- intersociedades. Medicina (B Aires) 2003; 63: 319-43.
4. Luna CM, Monteverde A, Rodríguez A, et al. y Grupo sis leve. El hígado (1750 g) presentaba congestión pasiva Argentino-Latino Americano de estudio de la Neumonía centro lobular y bilirrubinoéstasis leve.
Nosocomial (GALANN). Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. Arch Bronconeumol 2005; Diagnóstico anátomo-patológico:
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de 4 cm en la base derecha, compromiso pleural y dia- 6. Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat fragmático. Infarto séptico esplénico (2 cm).
C, Rodríguez de Castro F. Neumonía adquirida en la -Cardiomegalia (700 g). Hipertrófia concéntrica del comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española ventrículo izquierdo, secundaria a hipertensión arterial de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bron- coneumol 2010; 46: 543-58. crónica. Cicatriz de infarto posterolateral. Ateromatosis 7. Álvarez-Rocha I, Alós JI, Blanquer J, et al. y Grupo de grave de coronarias y aorta infra renal. Aneurisma aórtico Estudio de la Neumonía Comunitaria Grave. Guías para sacular, de 4.5 cm, infra renal, complicado con rotura y el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que hemorragia. Ateromatosis leve en arterias de la base del precisa ingreso en el hospital. Med intensiva 2005; 29: cráneo. Infartos lacunares (mayor de 0.7 cm en tálamo - - - -Truth is always truth, and reason is always reason; they have an intrinsic and unalterable value, and constitute that intellectual gold which defies destruction: but gold may be so concealed in baser mater that only a chymist can recover it; sense may be so hidden in unrefined plebeian words, that none but philosophers can distinguish it; and both may be so buried in impurities, as not to pay the cost of their extraction. La verdad es siempre la verdad, y la razón es siempre la razón; ellas tienen un valor intrínseco e inalterable, y constituyen ese oro intelectual que desafía la destrucción: pero el oro puede estar tan escondido en materia despre-ciable que solo el químico lo puede recuperar; el sentido puede estar tan escondido en palabras poco refinadas y plebeyas, que nadie sino los filósofos pueden distinguirlo; y ambos pueden estar tan enterrados en impurezas que no vale la pena el costo de su extracción.
Samuel Johnson (1709-1784) Lives of the English Poets (1779-1781). London: Oxford UP, 1964. Volume 1, p 48 (Cowley).

Source: http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v75n2/v75n2a14.pdf

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Functional Brain Imaging Alterations in Acne Patients Treated With Isotretinoin J. Douglas Bremner, M.D. Objective: Although there have been after 4 months of treatment with isotreti- case reports suggesting a relationship be- noin (N=13) or an antibiotic (N=15). Negar Fani, M.S. tween treatment with the acne medica-

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The AAPS Journal ( # 2012)DOI: 10.1208/s12248-012-9382-1 Theme: Facilitating Oral Product Development and Reducing Regulatory Burden through Novel Approaches to Assess Bioavailability/BioequivalenceGuest Editors: James Polli, Jack Cook, Barbara Davit, and Paul Dickinson Bioequivalence Requirements in the European Union: Critical Discussion Alfredo García-Arieta1,3 and John Gordon2