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CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Trastornos de ansiedad en niños y adolescentesAnxiety disorders in children and adolescents María Beatriz Moyano
Médica Diploma de Honor (UBA). Especialista en Psiquia- tría. Directora del Centro Interdisciplinario de Toure�e, TOC y Trastornos Asociados (CITTA). Jefa de la Unidad de Toure�e, Inst. de Neurociencias, Deptos. de Psiquiatría y Neurología, Fund. Favaloro, Maestría en Psiconeurofarma- cología, Univ. Favaloro, Carrera Docente UBA completa. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA Los TA son trastornos subdiagnosticados en ge- neral, dada la tendencia a considerar a la ansiedad ste trabajo tiene como objetivo presentar al como un rasgo del temperamento infantil. Esta es lector una revisión del estado actual de la forma la principal razón por lo cual son también subtra- de presentación clínica, evaluación, diagnóstico y tados. Afortunadamente en la actualidad conta- tratamientos con evidencia de eficacia en los Tras- mos con criterios diagnósticos bien delimitados en tornos de Ansiedad en niños y adolescentes. La metodología utilizada fue la lectura y revi- el DSM-IV, que permiten al clínico su detección. sión de las principales citas bibliográficas apunta- Es importante considerar que hay diferencias das por los expertos que confeccionaron los Pará- en las manifestaciones clínicas de los TA en los ni- metros Prácticos para la Evaluación y Tratamiento ños y adolescentes (TAI - Trastorno de Ansiedad de los Niños y Adolescentes con Trastornos de An- Infantil), comparadas con las de los adultos, las siedad, publicados por la Asociación Americana cuales pueden llevar a confundir su diagnóstico. de Niños y Adolescentes (AACAP, 2007), así como En primer lugar, los chicos pueden no recono- de una selección de citas bibliográficas de artícu- cer que su miedo no es razonable. Generalmente los publicados en Pubmed entre 2004 y 2009. Las presentan quejas somáticas, como dolores de ca- fuentes bibliográficas citadas en los Parámetros beza o de panza, que conducen a excesivas e in- Prácticos consistieron en capítulos de libros y artí- trusivas consultas médicas y a estudios innecesa- culos publicados entre 1996-2004 relacionados con rios. Por ello, es muy importante que los pediatras este tema, producto de una extensa búsqueda en aprendan a sospechar la existencia de un TAI Medline, OVIDMedline, PubMed, y PsycINFO. La ante quejas somáticas reiteradas en los niños que información con origen en esta primera fuente se atienden regularmente. También es frecuente que integró y actualizó con la producida por trabajos el llanto, la irritabilidad y las rabietas acompañen más recientes, con la idea de contar con los datos con frecuencia a los TAI. Estas conductas, en el más actualizados posibles hasta la fecha.
contexto de los TAI, pueden ser malinterpretadas Asimismo, se volcaron una serie de conceptos como oposicionismo o desobediencia, cuando en clínicos centrales a partir de la experiencia de la realidad representan la expresión de miedo en los autora en la evaluación psiquiátrica y el tratamien- chicos, o sus esfuerzos por evitar a toda costa los to de niños y adolescentes con Trastornos de An- estímulos que lo provocan. siedad, aún en situaciones complejas de multico- Los TAI se asocian con problemas familiares, escolares y sociales, y aumentan el riesgo de de- presión y abuso de sustancias (AACAP, 2007) (56) en la adolescencia. El comienzo infantil de los TA es predictor también de formas severas de ansie- Los Trastornos de Ansiedad (TA) son la pato- dad y de depresión y, en general, más trastornos logía psiquiátrica de mayor prevalencia en niños psiquiátricos en la adolescencia (11) y la adultez, y adolescentes. Los estudios epidemiológicos de- causando estrés psicosocial y deterioro personal muestran que el 6 al 20% de dicha población pre- familiar y laboral (56, 33, 55). Los estudios fami- senta alguno de ellos (15). liares demuestran una fuerte asociación entre la Clínica, diagnóstico y tratamiento
presencia de TA en padres e hijos. Todos estos da- de ella. Por su parte, los niños en edad escolar sue- tos indican la necesidad de su temprano y eficaz len mostrarse ansiosos ante situaciones nuevas, y se preocupan por su salud y por su desempeño Datos prospectivos epidemiológicos de segui- escolar y social. miento durante 4 a 8 años, de niños con condicio- En la adolescencia puede aparecer timidez ex- nes ansiosas, muestran un curso crónico o episódi- cesiva y temor a la evaluación social, evitación de co (11), y mayores tasas de depresión en la adultez actividades nuevas y ensayo de conductas de ries- (56, 77). En forma complementaria, estudios retros- go (tanteo), tales como abuso transitorio de alco- pectivos en adultos con antecedentes de ansiedad hol y sustancias. infanto-juvenil muestran deterioro de por vida. Los TAI pueden alterar el desarrollo psicosocial normal (por ej. chicos con fobia social severa que ¿CUÁNDO DIAGNOSTICAR ANSIEDAD EN LA no se integran a sus pares, o con trastorno de an- INFANCIA O ADOLESCENCIA? siedad por separación, que pueden convertirse en Se está autorizado a diagnosticar un TA en la adultos dependientes y evitativos). Las conductas infancia o adolescencia cuando el niño o adoles- evitativas que implican las fobias conducen a una cente manifiesta una excesiva aprensión, inapro- merma en la adquisición de habilidades sociales y piada para la etapa evolutiva considerada o para a baja autoestima. Se ha demostrado también que sus circunstancias vitales actuales. La persistencia los chicos con TA tienden a interpretar negativa- de los miedos evolutivos normales a lo largo del mente las situaciones ambiguas y subestiman sus tiempo, en lugar de ser transitorios, marca una señal de alerta diagnóstica. La interferencia en el funcionamiento diario del niño o adolescente es ¿CÓMO DIFERENCIAR LOS MIEDOS definitiva para el diagnóstico de un TA. Ejemplo: EVOLUTIVOS DE LA ANSIEDAD PATOLÓGICA Trastorno de ansiedad de separación de inicio a EN LOS NIÑOS? los 3 años que aún persiste a los 12 años de edad. Sabemos que es normal que los chicos tengan ciertos miedos y preocupaciones. El gran dilema DIFERENTES TIPOS DE TRASTORNOS DE es decidir cuándo la ansiedad se transforma en ANSIEDAD EN DIFERENTES ETAPAS DEL un trastorno (49). Algunos síntomas evolutivos DESARROLLO pueden ser un problema transitorio sin alcanzar A su vez, diversos estudios van demostrando a constituir un trastorno. El pediatra cumple un que existen claras diferencias en la expresión de rol privilegiado en la detección de rasgos tempe- los miedos infantiles y en los síntomas de ansie- ramentales que auguran un futuro de ansiedad en dad en cada etapa del desarrollo. Así, analizando los niños. Por ejemplo, los relatos de una madre los TA en niños de 6 a 9 años, preadolescentes (10 sobre síntomas de ansiedad de separación en su a 13 años) y adolescentes (14 a 17 años), el estudio hijo, o de miedo ante los extraños, las reacciones de Weems y colegas reveló que ciertos síntomas de mutismo o rechazo a ser revisados, pánico al ansiosos predominan a determinadas edades (por doctor, cefaleas o dolores de panza frecuentes a la ej., ansiedad de separación en niños de 6 a 9 años, hora de ir a la escuela, son alertas de posible pre- miedos relacionados con la muerte y el peligro en sencia de TAI, y de la necesidad de una consulta chicos de 10 a 13 años, y síntomas de ansiedad so- con el psiquiatra infantil. cial, así como miedo a fallar o a ser criticados, en adolescentes de 14 a 17 años (75). VARIACIONES DEL DESARROLLO Y ANSIEDAD En síntesis, los estudios muestran que es más INFANTO-JUVENIL: MIEDOS EVOLUTIVOS común presentar ansiedad de separación, temor al daño de figuras de apego y miedo a perderse du- En referencia a los miedos evolutivos es co- rante la niñez temprana; Durante la niñez media mún, por ejemplo, que los lactantes manifiesten son más frecuentes el miedo a los animales, a tener miedo y reacciones de sobresalto frente a ruidos accidentes, a los desastres naturales (tormentas, fuertes, y frente a extraños. Los niños pequeños, tornados) y la fobia escolar. A partir de esta eta- por su parte, presentan con frecuencia miedo a la pa, es también habitual que la ansiedad se expre- oscuridad, a criaturas imaginarias y a las tormen- se con aumento de los síntomas somáticos, tales tas, y tienden a colgarse de la falda de la madre y a como taquicardia, sudor, disnea, cansancio, dolor presentar llantos o pucheros a la hora de separarse en el pecho. Durante la adolescencia la ansiedad se presenta, con frecuencia, como una preocupación El Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) exagerada por el desempeño, la ropa, la apariencia se caracteriza por la aparición de marcada ansie- frente al grupo de pares y la imagen en general. En dad recurrente en momentos en que se anticipa esta etapa, la ansiedad puede acompañarse de sín- u ocurre la separación del niño de sus figuras de tomas de agresión, conductas de riesgo, violencia, apego y/o del hogar. Los chicos con TAS presentan depresión y autoagresión (autoinjuria, suicidio, fobia escolar y dificultad para estar solos o dormir accidentes), y mayor consumo de alcohol y ciga- solos. Se pasan a la cama de los padres, no pueden dormir en otras casas, siguen a la mamá por toda Es importante consignar que durante todas las la casa. El 5-10% de los niños de edad escolar y el etapas de la vida existe una gran influencia de los 1,5% de los adolescentes lo presentan. Los niños factores psicosociales en el aumento de la manifes- con TAS refieren miedo persistente a ser separa- tación de los síntomas de ansiedad, asociada o no dos para siempre de sus padres a causa de un ac- a depresión, cuestión que se explicará en la sección cidente o la muerte propia o de aquellos. Suelen de diagnóstico. reaccionar con desesperación cuando son separa- dos, y tienen ansiedad anticipatoria de reunión. Como decíamos antes, acerca de las manifestacio- CLASIFIC ACIÓN DE LOS TA SEGÚN CRITERIOS DSM-IV-TR
(APA, 2001)

nes clínicas de la ansiedad típicas en los niños, los chicos con TAS presentan terror y desesperación en el momento de separarse, rabietas, se cuelgan, ■ Trastorno de Ansiedad por Separación lloran, gritan, suplican no ir a la escuela o que sus ■ Fobias Específicas padres no se vayan de casa, se quejan de dolores ■ Fobia Social (Trastorno Evitativo Infantil en el DSM-III) de panza y de cabeza. Es común que también pre- ■ Trastorno de Ansiedad Generalizada (Trastorno de Ansiedad Excesiva senten miedo a la oscuridad, a monstruos y ladro- o Hiperansiedad en el DSM-III) nes y que refieran pesadillas alusivas. ■ Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia Las posibles consecuencias del TAS en la infan- cia han despertado especial interés como resulta- ■ Agorafobia sin Trastorno de Pánico do de la hipótesis de que el TAS infantil podría ■ Trastorno Obsesivo Compulsivo ser un predictor del Trastorno de Pánico o de la ■ Trastorno por Estrés Postraumático Fobia Social (FS) durante la adolescencia y la adul- tez. Aunque los estudios clínicos tempranos pare- cían sostener esta hipótesis (65, 7), investigaciones En niños preescolares hay evidencia acerca de longitudinales más recientes no hallaron una aso- ciación entre TAS y TP o FS en la adolescencia o que la ansiedad adquiere otras formas clínicas me- adultez, comparados con lo que sí ocurre con los nos diferenciadas, no capturadas por los criterios probandos con Trastorno de Ansiedad Generaliza- DSM-IV, con claro impacto aunque no se alcancen da (TAG) a través del tiempo (11). criterios plenos (48). La Fobia Específica (FE) es el miedo intenso y persistente a un objeto o situación particular, los Es importante consignar que en el DSM-III cuales son evitados o afrontados con gran sufri- (1980) los TAI se clasificaban en Trastorno de An- miento. Un miedo específico puede convertirse en siedad por Separación (Separation Anxiety Disor- una FE si los síntomas causan un sufrimiento o de- der), Trastorno Evitativo (Avoidant Disorder), y terioro significativo. Es muy común que los chicos Trastorno por Ansiedad Excesiva (TAE) o de Hipe- presenten varias fobias en forma concomitante y ransiedad (Overanxious Anxiety Disorder- OAD). sucesiva. Se aceptaba también el uso de las categorías diag- El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), nósticas de adultos en esta población. Luego de antes denominado Trastorno por Ansiedad Excesi- largas discusiones entre expertos acerca de la va- va (TAE - DSM-III, 45), se caracteriza por dificultad lidez científica de estos diagnósticos específicos en controlar preocupaciones excesivas y crónicas de ansiedad en la infancia, se decidió adoptar las (durante al menos 6 meses) en varias áreas, como la tarea escolar, las interacciones sociales, la fami- mismas nomenclaturas de los TA en adultos para lia, la salud / seguridad, los eventos mundiales y niños, con excepción del Trastorno de Ansiedad los desastres naturales, con al menos un síntoma por Separación que es exclusivo de la población somático asociado (inquietud, fatiga fácil, descon- centración, irritabilidad, tensión muscular). Como Clínica, diagnóstico y tratamiento
ha sido referido en la seccion evaluación, se debe con depresión (50%), con otros TA (FE 42%, TAS indagar estos síntomas en un lenguaje accesible a 31%, FS 28%, TP 17%), con Trastornos Disruptivos los niños, acercándoles una lista de los diferentes de Conducta (TDHA, TND, CD: 21%) y con TOC tipos de temas que podrían estar preocupándolos, (20%).
con termómetros que cuantifican el monto de sus preocupaciones ( por ej, "del 1 al 10 cuánto te pre- Los chicos con Fobia Social (FS) se caracterizan ocupa cómo hacés de bien las cosas, o que papá y por sentir temor o discomfort en una o más situa- mamá puedan tener un accidente", las entrevistas ciones sociales (con pares no familiares y no sólo específicas de ansiedad infantil, como la KDSADS, con adultos no familiares), o ansiedad de desem- cuando indaga quejas somáticas se refiere no sólo peño (por ej., ejecutar música, participar en actos a tensión muscular sino también a dolores estoma- o deportes). El discomfort se asocia al escrutinio cales, de cabeza, en las piernas o la espalda. Como social y al miedo de hacer algo embarazoso en ám- ya he referido, los niños tienen tendencia a "soma- bitos sociales, como la clase, restaurantes y activi- tizar la ansiedad" y este es el trastorno por exce- dades extracurriculares. A estos chicos les cuesta lencia para capturar esta tendencia. Por otra parte contestar preguntas o pasar al frente en clase, leer la inclusión de apartado dificultad para concen- en voz alta, iniciar conversaciones, jugar en el re- trarse del listado de síntomas somáticos en adultos creo, actuar, hablar con personas no conocidas, ir a puede prestarse a confusión en los niños, quienes fiestas o eventos sociales, etc. En ocasiones, puede pueden presentar en forma concomitante TDAH, ser difícil diferenciar los síntomas de FS de los de depresión u otras patologías que contribuyan a su TAG. Al respecto, los chicos con TAG se preocu- desatención. Por eso se les debe explicar bien que pan por varios temas cotidianos y no sólo por su se busca saber si las preocupaciones excesivas son desempeño o situaciones sociales. Por ejemplo, les la causa para que se desconcentren u ocupan su suele preocupar más la calidad de sus relaciones mente cuando querría pensar en otras cosas, por con pares sin por ello sentir vergüenza o humilla- ejemplo al estudiar o querer dormirse.
ción en situaciones sociales. La ansiedad asociada Los chicos con TAG son en general perfeccio- con la FS se disipa evitando, la del TAG es per- nistas, buscan reaseguros y sufren más estrés in- sistente. Los chicos con Mutismo Selectivo, consi- terno que los que sus padres y maestros imaginan derado hoy un subtipo de FS, no hablan, no leen (43). Las preocupaciones están presentes la mayor en voz alta o no cantan en situaciones específicas parte de tiempo, interfiriendo en el funcionamien- (por ej. en la escuela), aunque sí pueden hacerlo en to escolar, social o familiar. otras situaciones (con la familia o en el hogar). Es- Los criterios diagnósticos de TAG han sido em- tos chicos pueden musitar o comunicarse en forma píricamente validados en chicos y adolescentes, y no verbal sólo con algunos compañeros o docen- son suficientemente consistentes con los criterios tes, en algunas situaciones determinadas. de Trastorno por Ansiedad Excesiva (TAE) (43) También puede ser difícil diferenciar el TAG Hay todavía datos insuficientes sobre la epide- del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Los miología y el cuadro clínico del TAG en chicos, chicos con TAG se preocupan excesiva y conti- comparado con las fomas adultas del trastorno, ya nuamente por múltiples temas, más típicos de que la mayoría de los estudios se refiere a TAE. La los adultos que de los niños, sin reconocerlo (ego- prevalencia a lo largo de la vida del TAG es del sintonía), pudiendo presentar tensión y dolores 3,6 al 4,6% en niños, y del 5,6 % en adolescentes musculares y otros síntomas somáticos, mientras (43 y 76) en la población general La edad de inicio que los chicos con TOC presentan miedos u ob- promedio de TAG es los 8 años. Habría un TAG de sesiones acerca de temas específicos que pueden inicio temprano, y otro de inicio tardío. El TAG de llegar a reconocer como excesivos o irracionales, comienzo precoz se vincularía más con altos nive- generalmente seguidos de compulsiones o actos les de ansiedad rasgo, sensibilidad a la crítica, ne- repetitivos mediante los cuales intentan neutrali- cesidad de reaseguro e inseguridad, y alto grado zar las obsesiones. de psicopatología. Los eventos vitales estresantes El Trastorno de Pánico (TP) o Trastorno de An- promoverían el desarrollo de formas tardías de gustia se caracteriza por episodios recurrentes de TAG. No hay diferencias de sexo en su prevalen- miedo intenso que ocurren en forma súbita e ines- cia, en contraste con el TAG del adulto que pre- perada. Los episodios de pánico incluyen al me- domina en mujeres, y suele comenzar entre los 20 nos 4 de 13 síntomas del DSM-IV-TR (20), como ta- y 30 años. En el estudio de Masi (43), los chicos quicardia, sudor, temblor, dificultad para respirar, con TAG mostraron altos niveles de comorbilidad presión o dolor precordial, sensación de desmayo, náuseas, parestesias, mareos. Los chicos con TP El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), temen la aparición de nuevos ataques de pánico se presenta en niños o adolescentes que experi- (AP), temor al que se denomina ansiedad antici- mentan, imaginan o se confrontan con un evento patoria, y sus consecuencias, y pueden desarrollar que es amenazante para la vida o involucra se- evitación de lugares particulares donde temen les ria amenaza o daño para sí o para terceros. Estos ocurra un nuevo AP, lo cual se denomina Agora- chicos pueden desarrollar, a lo largo de un mes, fobia (AGF). La edad de inicio típica del TP es la tres tipos de síntomas: a) reexperimentación del adolescencia media (15). En esta etapa son muy co- trauma, b) evitación de estímulos que puedan munes los AP situacionales, es decir, la aparición recordarles el trauma, y c) hiperarousal. La reex- de crisis de pánico en el marco de un TAS, una FE perimentación se refiere a recuerdos persistentes o una situación social en la FS. El TP espontáneo intrusivos, repentinos, o flashbacks (vívidos) aso- ocurre con mucha menor frecuencia.
ciados con el trauma. Estos chicos suelen involu- La Fobia Escolar no constituye, en realidad, un crarse en juegos repetitivos que reactúan la temá- diagnóstico específico de un TA en especial, sino tica traumática, pesadillas recurrentes o intenso que es más bien un diagnóstico descriptivo de una sufrimiento ante estímulos recordatorios. Pueden conducta frecuente en niños en edad escolar. Anne presentar embotamiento afectivo o numbing que Marie Albano (2) describe cuatro funciones posi- implica restricción afectiva, desapego, y marcada bles de la conducta de rechazo escolar: disminución de intereses en las actividades coti- ■ Escapar o evitar sentimientos negativos (mie- dianas a continuación del trauma. El hiperarousal, do, ansiedad, depresión, síntomas fisiológicos) en los chicos, se manifiesta por perturbación del ■ Escapar o evitar situaciones aversivas sociales sueño, irritabilidad, ataques de rabia, dificultad y/o de evaluación en la escuela para concentrarse, hipervigilancia y reacción de ■ Recibir atención de otros significativos por fue- sobresalto. El TEPT es una afección compleja, se- vera, multicomórbida, a la que se puede llegar por ■ Obtener refuerzos positivos tangibles fuera de un trauma agudo (asalto, accidente) o por exposi- ciones crónicas o recurrentes (abuso físico o sexual La Fobia Escolar ocurre en el 5% de los niños y reiterado en la infancia, negligencia o maltrato pa- adolescentes que consultan y en el 1% de la pobla- terno, asaltos o estrés psicosocial reiterados, gue- ción en edad escolar. Si bien existe una alta tasa de rras, terremotos, inundaciones, etcétera).
prevalencia de TAS en niños con fobia escolar, no todos los chicos con TAS sufren de fobia escolar, ni COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE todos los chicos con fobia escolar sufren TAS.
ANSIEDAD EN LA INFANCIA Last demostró en un estudio que el 73% de los chicos con TAS sufría fobia escolar, y que de 63 Entre el 30 y el 50 % de niños con TA padece chicos con fobia escolar, 30% sufría TAS, 30% FS alguna forma de depresión asociada. Es alta tam- y 14% Fobia Específica (33). Las principales cau- bién la comorbilidad con otros TA. Por otra parte, sas de fobia escolar son: TAS, Trastorno de Páni- los TA son más comórbidos que lo esperable con co, Depresión Infantil, Mutismo Selectivo, Fobia los Trastornos Disruptivos de Conducta o de Ex- a los exámenes o al desempeño académico, Fobia ternalización, tales como el Trastorno por Déficit Social, Trauma Infantil, Conducta Desafiante, Dis- de Atención con Hiperactividad (TDAH), Trastor- función o Problemas familiares y Trastorno Obse- no Negativista Desafiante (TND) y Trastorno de sivo Compulsivo.
Conducta Disocial (CD). Es importante consignar El Trastorno Obsesivo Compulsivo Pediátrico que la presencia de ansiedad en un adolescente es si bien sigue ubicado aún entre los TAI, exhibe só- factor de riesgo para cometer suicidio.
lidas razones para ser recategorizado en el DSM-V en otro lugar, ya que varias evidencias científicas CURSO E IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS lo ubican más cerca de los trastornos del neuro- DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA desarrollo como el Trastorno por Déficit de Aten- ción con Hiperactividad (TDAH) y el Síndrome de Aunque algunos TAI remiten, los chicos sue- Toure�e, que de los TA (59). Por ello me referiré en len desarrollar nuevos TA en el tiempo (33, 11). Di- este trabajo a dicho trastorno en un escrito separa- versos estudios encuentran que cuanto más severo do, y los datos que se presentan a continuación se es el TA, mayor es el deterioro funcional y mayor referirán a los Trastornos de Ansiedad en la Infan- su tendencia a persistir (27). Los chicos ansiosos cia y Adolescencia diferentes al TOC.
presentan un mayor riesgo de desarrollar también Clínica, diagnóstico y tratamiento
depresión y abuso de alcohol y sustancias en la 1. Tendencia a ser excesivamente tímido o teme-
adolescencia. Las tasas de ansiedad crecen hacia la roso y evitativo en situaciones novedosas o no adolescencia y pueden comprometer el proceso de familiares desarrollo normal. Kagan demostró a través de su línea de investi- 2. Marcadores neurofisiológicos:
gación que, longitudinalmente, los individuos que ■ aumento sostenido de frecuencia cardíaca y dila- desde la infancia son más evitativos de estímulos tación pupilar en tareas que requieren esfuerzo novedosos, son propensos a volverse ansiosos ante estresores varios (27). Este tipo de estudios demos- ■ aumento de tensión en laringe y cuerdas vocales tró también que el inicio infantil de los TA augura ■ niveles elevados de cortisol salival la presencia de TA más severos en la adultez. Nue- ■ niveles elevados de catecolaminas urinarias vos trabajos de seguimiento reflejan que los TAI son predictores de una variedad de trastornos psi- 3. Mayor prevalencia de múltiples trastornos
quiátricos en la adolescencia (11, 17). Por ejemplo, psiquiátricos el estudio de Bi�ner y colegas (11), un importante trabajo de seguimiento de 4000 niños entre 9 y 11 Una hipótesis con consenso es que la IC repre- años a lo largo de 10 años, demostró que aquellos senta una diátesis o vulnerabilidad a los trastornos con TAS continuaban con presentando el cuadro de ansiedad, incluyendo Fobia Social, Trastorno de Ansiedad por Separación, Agorafobia y Trastorno a los 19 años, mientras que los que presentaban o de Ansiedad Generalizada (las fobias específicas y TAG presentaban TAE, AP, Depresión y Trastor- el TOC tendrían otra fisiopatogenia). Esto significa nos de Conducta 10 años más tarde.
que en los hijos de padres con TA como FS, TP y AGF, la IC aumenta la posibilidad de que ellos de- ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE sarrollen los trastornos de sus progenitores. Otra ANSIEDAD EN LA INFANCIA posibilidad sería que la IC confiera riesgo para que expresen diferentes TA a lo largo del desarrollo.
No existe una causa única para los TAI, sino La alta comorbilidad entre diferentes TA sugie- que estos trastornos parecen resultar de un inter- re la existencia de una vulnerabilidad genética co- juego entre factores genéticos y factores ambien- mún para la ansiedad (50% de pacientes con un TA tales de riesgo y protección, que influyen en el tiene otro asociado). La ansiedad, entendida como desarrollo y mantenimiento de los TA (56a). Los dimensión, permite una mejor comprensión de los factores biológicos incluyen factores genéticos y fundamentos neurobiológicos y etiopatogénicos temperamentales. de los TA que la perspectiva categorial, que obliga Los estudios de Kagan y colegas demuestran al concepto de muticomorbilidad.
Varios estudios (52) demuestran factores gené- que el temperamento mejor caracterizado como ticos subyacentes para el TOC (independientes, en precursor de los trastornos de ansiedad es el de parte, de otros TA), el TP y el TAG. alta reactividad a la novedad o de Inhibición Com- En cuanto a los factores de riesgo ambiental, portamental (IC) ante lo no familiar. La IC en la los estudios se han focalizado en las interacciones infancia temprana es un marcador de riesgo para paterno-filiales y en la ansiedad parental. Los pa- presentar TA en la infancia media y FS en la ado- dres ansiosos pueden modelar miedo y ansiedad, lescencia (27). La ansiedad en los padres ha sido reforzar conductas de afrontamiento ansiosas y asociada a riesgo aumentado de TA en los hijos y mantener las conductas evitativas de sus hijos a a altos niveles de deterioro funcional en chicos con pesar de querer ayudarlos. La sobreprotección o TAI (37). Se atribuye a estos niños una reactividad el sobrecontrol y los estilos parentales hipercríti- de los núcleos amigdalinos y sus proyecciones es- cos limitan el desarrollo de autonomía y pueden triatales, hipotálamicas, autonómicas y cardiovas- contribuir al desarrollo de TA en chicos con vul- nerabilidad temperamental (57). Por otra parte el culares (27). Se asocia también a activación de la apego inseguro con los padres o cuidadores, espe- corteza frontal derecha. Esto se corresponde con cíficamente el apego ansioso/resistente (74), puede los hallazgos en ansiedad infantil y de adultos.
aumentar el riesgo de TAI.
El patrón de IC engloba criterios clínicos y
Las estrategias de afrontamiento que los chicos neurofisiológicos operativizados de la siguiente ponen en juego se consideran factores protectores
en TAI. Aprender a utilizar activamente estrate- gias de afrontamiento, de distracción y focalizadas ■ Dada la alta prevalencia de TAI, se deben bus- en problemas, más que en la evitación, parece ser car síntomas ansiosos en todos los niños y ado- beneficioso en chicos ansiosos (3).
lescentes que son evaluados, usando un len- Es de destacar la vulnerabilidad a la ansiedad guaje adaptado a ellos y con preguntas basadas que otorgan los estresores tempranos, en particu- en criterios DSM-IV-TR.
lar los eventos traumáticos, para la aparición de ■ La información acerca de síntomas ansiosos TA ya desde la niñez (TEPT, Trastorno por Estrés debe proceder de múltiples fuentes (padres, Agudo, Estrés Temprano Adaptativo Ansioso). hermanos, maestros) por el hecho de que se Existen también factores individuales de resiliencia sabe, existe variabilidad de acuerdo entre los y vulnerabilidad. Los estudios neurofisiológicos múltiples informantes. Los padres suelen so- han demostrado que existe una estrecha relación brerregistrar los síntomas de externalización psiconeuroendócrina entre el estrés, la ansiedad y (hiperactividad, impulsividad, conducta desa- la depresión. Muestra de ello es, por ejemplo, la evi- fiante, etc.) y subrregistrar los de internaliza- dencia de reducción del volumen hipocampal en ción (TAG, miedos, depresión), inversamente a eventos relativos al estrés temprano, tal como ocu- lo que ocurre en los chicos. Por eso, en niños rre en mujeres abusadas con Trastorno por Estrés en edad escolar suele ser conveniente tener en- Postraumático (TEPT), en mujeres con abuso sexual trevistas de evaluación separadas a padres y a crónico, en personas con Trastorno Depresivo Ma- niños. Los maestros suelen ser más objetivos yor (TDM) relacionado a trauma infantil, y en pa- que algunos padres, por el hecho de estar acos- cientes con trastornos del neurodesarrollo (31). tumbrados a valorar a los chicos apreciando En cuanto a la relación entre las experiencias su comportamiento y rendimiento promedio, adversas tempranas y TAI, el abuso infantil o la ne- comparado con el de sus pares. gligencia son, en estudios epidemiológicos, impor- tantes predictores de irrupción posterior de varios ■ Las madres ansiosas suelen sobrerregistrar los trastornos de ansiedad. En chicos con experiencias síntomas de ansiedad por su sesgo cognitivo: adversas tempranas se ha encontrado cambios en detectarlo y tenerlo en cuenta.
los ciclos diurnos de cortisol, respuesta del eje hi- ■ Algunas veces los niños falsean sus respuestas por potálamo-hipofisiario alterada a diversas pruebas deseabilidad social, o por beneficios asociados.
farmacológicas, nivel de catecolaminas periféricas ■ La capacidad de los niños para evaluar la in- alterado, con reactividad cardiovascular, respues- tensidad de su miedo depende de su desarrollo ta alterada a pruebas serotonérgicas y alteraciones anatómicas en el cuerpo calloso, la amígdala y re- ■ La evaluación clínica integra la experiencia con giones corticales (17). los diferentes datos y llega a un mejor estimado Del análisis de diversos estudios se infiere que clínico, que es lo que se toma como resultado el estrés infantil puede producir directamente TEPT, y predisponer a futuros TEPT en respuesta a estrés adulto (53, 25, 7, 34). El estrés temprano in- El primer paso será diferenciar los TA de lo duce sensibilización al estrés tardío, resultando en miedos evolutivos y las preocupaciones lógicas. un incremento de varios trastornos de ansiedad. Los estresores psicosociales significativos y los traumas deben ser cuidadosamente considerados DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS durante la evaluación para estimar en qué medida TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE INICIO pueden estar contribuyendo al desarrollo y man- tenimiento de los síntomas de ansiedad (separa- ción de los padres, muerte de un familiar, maltrato A continuación se expresarán recomendacio- crónico, etc.). Los mismos pueden ser la causa de nes diagnósticas y terapéuticas realizadas por la la falta de respuesta a la terapéutica habitual, por Asociación Americana de Psiquiatría de Niños y constituir el estrés un disparador y perpetuador Adolescentes (AACAP, 2007) en sus Parámetros de los estados ansiosos.
Prácticos para la Evaluación y Tratamiento de Ni- La evaluación de los TA implica un abordaje ños y Adolescentes (56). Las mismas se basan en subjetivo y otro objetivo. El primero busca averi- rigurosas evidencias empíricas de eficacia y en el guar a qué le teme el niño y cuánto miedo siente. consenso clínico global. Estas recomendaciones se Para ello se pueden administrar entrevistas semi- integrarán con las derivadas de trabajos de revi- estructuradas a los niños y a sus padres, que estén sión y de la propia práctica.
adaptadas para capturar los síntomas de los TA,


Clínica, diagnóstico y tratamiento
como la Anxiety Disorders Interview Schedule for conductas de ansiedad. Durante las entrevistas se DSM-IV-Child Version (ADIS) (65), o un listado realiza un análisis funcional de la conducta obser- de síntomas basados en los criterios DSM-IV para vable. Pueden realizarse registros psicofisiológi- TAI (67). El clínico debe preguntar a los padres y cos (taquicardia, sudor, etc) y pruebas de aproxi- al niño acerca de la presencia y severidad de sín- mación conductual (activa-pasiva-tolerancia). Es tomas de ansiedad, y el deterioro en el funciona- importante evaluar también aspectos del tempe- miento, durante la evaluación de los TAI. ramento o personalidad, autoconcepto, y reali- Hay que realizar un diagnóstico diferencial con zar una estimación clínica del nivel intelectual y otras condiciones psiquiátricas que se presentan el perfil cognitivo del niño, ya que estos aspectos con síntomas similares a los vistos en los TA, tales marcan modos de reacción y aspectos pronósticos como el Trastorno por Déficit de Atención con o frente al tratamiento. Por ejemplo, los chicos con sin hiperactividad (TDAH, inquietud, inatención); rigidez cognitiva, o con menor rendimiento en fun- Trastornos Psicóticos (inquietud y/o deterioro ciones ejecutivas, presentan más dificultades para social); Trastornos Pervasivos del Desarrollo, es- el abordaje psicoterapéutico cognitivo conductual, pecialmente Trastorno de Asperger (retracción y y requieren seguramente adaptaciones técnicas. deterioro social, déficits de habilidades sociales, La evaluación de todos estos aspectos permite déficits en la comunicación, conductas repetitivas, plantearse objetivos posibles de tratamiento y su adherencia a rutinas); Trastornos de Aprendizaje planificación, utilizando técnicas adecuadas para (preocupaciones persistentes sobre el desempeño ese niño o adolescente y en ese momento vital y escolar); Trastorno Bipolar (inquietud, irritabili- psicosocial que está atravesando. dad, insomnio) y Depresión (pobre concentración, Los instrumentos que se utilizan deben ser trastornos del sueño, quejas somáticas) (37).
adecuados a la etapa de desarrollo que atraviesa el Varias condiciones físicas pueden presentar paciente, siendo muy útil el uso de termómetros o síntomas similares a la ansiedad como el hiper- miedómetros que permiten cuantificar los niveles tiroidismo, cafeinismo (incluyendo abuso de de miedo o ansiedad, antes y después del trata- bebidas cola), migraña, asma, convulsiones e in- miento. A modo de ejemplo, se muestra en la Fig toxicaciones. Menos comunes en los chicos son 2 un termómetro de temor que mide las Unidades la hipoglucemia, feocromocitoma, los trastornos Subjetivas de ansiedad (SUSD) puntuadas del 1 al neurológicos (por ej. Delirium y tumores) y arrit- 10, y que jerarquiza los miedos de una niña con mias cardíacas. Ansiedad de Separación.
Existen psicofármacos con efectos colaterales similares a la ansiedad, como los antiasmáticos, simpatomiméticos, esteroides, inhibidores selecti- vos de la recaptación de serotonina (ISRSs), antip- sicóticos (acatisia), haloperidol, pimozida (por ej. Fobia Social inducida por neurolépticos) y antip- sicóticos atípicos. Otros medicamentos con efectos adversos simil ansiedad incluyen píldoras dietéti- cas, antihistamínicos y medicamentos para la tos. Dado que los TAI se asocian con quejas somá- ticas, como cefaleas y dolores de panza, debe con- siderarse una evaluación mental en la evaluación médica de chicos con quejas somáticas. Es funda- mental detectar no sólo los TA que se sospechan sino también todo otro trastorno psiquiátrico co- mórbido, dado que esto permite planificar qué problema clínico debe abordarse en primera ins- tancia, en el caso de detectarse más de uno . En las entrevistas subsiguientes de evaluación se instruye al niño para realizar autoregistros y se le administran inventarios de miedos (por ej. el Screen for Child Anxiety Related Emotional Di- sorders for anxiety symptoms o SCARED) (48). El abordaje objetivo busca operativizar y cuantificar TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE Varios estudios sugieren que para los chicos ANSIEDAD EN LA INFANCIA con TAI, la mayor severidad de los síntomas de ansiedad, o edades más avanzadas son predicto- l tratamiento de los de niños y adolescen- res de pobre respuesta a la terapia cognitiva-con- tes con TAI debe considerar la posibilidad de un ductual (TCC) sola, y a ISRSs solos (AACAP, 2007) abordaje terapéutico multimodal, que incluye psi- (56). Southam-Gerow y colegas (68), sugieren que coeducación de los padres y del niño acerca de la la ‘‘dosis'' o intensidad del tratamiento puede re- naturaleza de los TAI, comunicación con la escuela querir ser aumentada (basándose en la severidad y con el pediatra o médico de familia, intervencio- de los síntomas o la edad), que se debe conside- nes cognitivo-conductuales, otras formas de psico- rar la integración de un padre o miembro familiar terapia, terapia familiar, y farmacoterapia. al tratamiento, y que con el objeto de mejorar los La elección de las modalidades específicas de tratamiento para un niño y una familia particular resultados pueden requerirse otras intervenciones en la práctica clínica, involucra considerar estreso- para abordar síntomas específicos en algunos chi- res psicosociales (casa, escuela y relación con pa- cos (por ej. entrenamiento en habilidades socia- res), factores de riesgo, severidad y grado de de- les en los casos de fobia social). Sólo un estudio terioro del TA y sus comorbilidades, edad y nivel controlado ha examinado un abordaje terapéutico de desarrollo del niño y funcionamiento familiar. combinado de medicación e intervenciones psico- Adicionalmente, hay que considerar las actitudes sociales (68). En adolescentes con fobia escolar an- o la aceptación de las intervenciones específicas, siosa y depresión comórbida, la imipramina com- y factores de disponibilidad tales como disponi- binada con TCC fue más eficaz que el placebo más bilidad de terapeutas entrenados en TCC, acceso TCC en mejorar la asistencia escolar y reducir los a intervenciones basadas en la evidencia y capaci- síntomas depresivos. Sin embargo, sin tratamiento dad de afrontar económicamente dichas interven- intensivo continuo, un número sustancial de suje- ciones a la hora de diseñar un plan terapéutico. Es tos reunía criterios para TA y/o depresivos un año fundamental lograr una sólida alianza terapéutica después de tratamiento (5).
con los padres, y la psicoeducación suele colabo- Estudios controlados en curso examinan la rar fuertemente para ello. eficacia comparativa de medicaciones versus in- Las intervenciones no farmacológicas son ca- tervenciones psicoterapéuticas solas, y en combi- paces de reducir síntomas en forma dramática en nación, en chicos con TA. Estos estudios pueden los niños. Como resultado, uno puede atribuir me- ayudar al clínico a elegir la modalidad de trata- joría a la medicación sólo cuando se ha randomi- miento más efectiva en un chico dado para un zado y controlado el estudio. Hay pocos estudios TA específico. El Child & Adolescent Anxiety Mul- de estas características en niños y por ello, hasta timodal Treatment Study es un estudio controlado que se tenga más evidencia a partir de estudios contra placebo, que compara la efectividad de la comparativos, la AACAP recomienda que el tra- sertralina, TCC, TCC más sertralina, y placebo, tamiento de los TAI de severidad leve comience en chicos con TAS, FS y TAG (National Institutes of con psicoterapia. Considera razones válidas para Health Clinical Trials Web Site, 2003).
combinar medicación y psicoterapia a las siguien- Entre las psicoterapias, la terapia cognitiva- tes situaciones clínicas: conductual (TCC) basada en exposición ha recibi- a) necesidad de reducir síntomas agudos en un do el mayor soporte empírico para el tratamiento
chico con ansiedad moderada a severa. de los TAI (14). La TCC es una intervención psico- b) presencia de un trastorno comórbido que re- terapéutica sostenida por numerosos ensayos ran-
quiere tratamiento concurrente.
domizados y controlados, en chicos con TA. Aun- c) respuesta parcial a la psicoterapia y posibilida- que la TCC ha demostrado reducir los síntomas
des de mejorar los resultados con tratamiento de ansiedad y ser superior a una lista de espera combinado (41, 51). control (LEC), su eficacia relativa y su efectividad, Los estudios controlados demuestran que los versus intervenciones terapéuticas alternativas, síntomas residuales de los trastornos de ansiedad requieren aun ser investigadas. pueden aumentar el riesgo para el mantenimiento o recaída del mismo TA o de otro cuadro comór- TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL (TCC) bido (10). Es por eso que durante el proceso de tratamiento, se debe monitorear la reducción de En la TCC, el terapeuta enseña al niño habili- deterioro funcional y no sólo la reducción de los dades de afrontamiento y le provee oportunida- des prácticas para desarrollar una sensación de Clínica, diagnóstico y tratamiento
dominio sobre sus síntomas de ansiedad o sobre bilidades sociales y aumentar las oportunidades situaciones que son asociadas con sufrimiento o de contacto social (TCC grupal), dado que suelen tener poco amigos, baja participación en activida- Albano y Kendall (2) describen cinco compo- des y conductas defensivas evitativas. Los estu-
nentes de la TCC para chicos con TA:
dios refieren mayor reducción de FS y aumento de 1. Psicoeducación del niño con sus padres acerca habilidades sociales (69).
del trastorno y TCC.
Para el Trastorno de Pánico y el mutismo se- 2. Entrenamiento en habilidades de manejo de lectivo se han propuesto modificaciones técnicas
síntomas somáticos (por ej. relajación, respira- específicas. Para el TP se alienta la exposición in- ción diafragmática, automonitoreo).
teroceptiva (exposición a las sensaciones físicas 3. Reestructuración cognitiva (por ej. desafiando asociadas con pánico, como mareos, respiración
expectativas negativas y modificando autodiá- superficial, y sudor, a través de ejercicios que in- logos negativos).
ducen dichos síntomas) y la psicoeducación acerca 4. Exposición a objetos o situaciones temidas (por de los procesos fisiológicos que las provocan (50).
ej., exposición imaginaria e "in vivo" (con des- Los tratamientos para mutismo selectivo alientan ensibilización gradual a los estímulos temidos).
planes multimodales que incluyen a padres, her- 5. Prevención de recaídas (por ej. sesiones de re- manos y maestros, para monitorear la comunica-
paso y coordinación entre padres y escuela). ción en casa y la escuela, y promover refuerzos po- Dependiendo del TA, diferentes componen- sitivos cuando el niño intenta los pasos acordados tes son más enfatizados que otros. Al principio se de exposición gradual. Un Ejemplo es el Meeky puede motivar a los chicos a la exposición median- Mouse Therapy Manual, que es un programa de te refuerzos positivos. Se instruye a los padres en tratamiento cognitivo conductual para niños con técnicas de relajación y el modelo de TCC, fun- Mutismo Selectivo (26).
cionando como co-terapeutas. Es clave adaptar el Varios estudios resaltan la eficacia comparable programa diseñado a las características familiares de la psicoeducación (45), que podría conducir a e individuales, contemplando la comorbilidad y una autoexposición y luego a reducción de la an- los estresores psicosociales.
Existen programas manualizados con protoco- Cuando no se dispone de programas de TCC se los de TCC para niños con TA (de 7 a 14 a) que han debe tener en cuenta psicoeducar al niño y a su fa- demostrado mejoría significativa y duradera (2 a milia sobre los TAI (66) y los principios de la TCC, 5 años) comparado con LEC, y estudios que tam- entrenar a los padres a estructurar un programa de bién demuestran la eficacia de TCC grupal (con y monitoreo de las conductas de ansiedad en la casa, sin inclusión de padres) en chicos (AACAP, 2007). expectativas, premios y contingencias, así como Algunos estudios sugieren que la TCC indivi- alentar el contacto con la escuela (32). Se puede dual puede ser mejor para algunos chicos, como alentar al niño y su familia a leer sobre los TAI e los que presentan TDAH comórbido, trauma se- intervenciones con TCC (JAACAP, 2007) (56).
vero o altos niveles de ansiedad social (27). Un es- Existe evidencia cierta sobre la eficacia a corto tudio de TCC en fobia escolar ansiosa, que incluyó (22) y a largo plazo (28), de la TCC focalizada en TCC y entrenamiento a padres y maestros, versus niños con TA. Sin embargo, la TCC focalizada en LEC (30), demostró mejoría significativa en múlti- niños no es efectiva en todos los niños con TA, y ples áreas de funcionamiento. Como citamos más cerca de 20 al 50% pueden continuar reuniendo arriba, un abordaje multimodal que incluyó TCC y criterios para TA luego del tratamiento. Por esto, medicación fue más efectivo que TCC más placebo y dada la dificultad de disponer en la práctica de en adolescentes con fobia escolar ansiosa y depre- TCC, se debe ser flexible y considerar también una sión comórbida (4). La TCC para fobia específica amplia gama de intervenciones psicosociales y tra- difiere de la del TAG, FS y TAS, y se focaliza en la tamientos multimodales disponibles para el abor- exposición gradual (72). Incluye también reestruc- daje de los TAI (AACAP, 2007) (51, 56). turación cognitiva de miedos irracionales y mode- laje, con demostración de acercamiento a objetos o PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA situaciones temidas por parte del terapeuta y los Aunque existe una extensa práctica clínica, y Para promover cambios en chicos con FS, Spen- se habla mucho de los beneficios de la terapia psi- ce y cols. (69), recomiendan asociar a los compo- codinámica en chicos con TA (24 y 46), no existe nentes claves de la TCC, un entrenamiento en ha- suficiente investigación acerca de evidencia de su eficacia aislada, combinada, comparada con otras TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO modalidades (35). Los pocos estudios que evalúan su efectividad en chicos y adultos jóvenes resaltan os Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) son considerados actualmente la importancia de considerar la ‘‘dosis'' o intensi- la medicación de elección para el tratamiento de dad de las intervenciones, proponiéndose como los TAI. Están indicados cuando los síntomas de objetivo lograr superar los conflictos internos, y ansiedad son moderados o severos, o cuando el lograr la regulación del afecto e impulsos, lo que deterioro que provocan dificulta o parcializa la res- permitiría al individuo desarrollar señales apro- puesta a la psicoterapia (9, 32). Estudios recientes piadas de ansiedad. Se requieren más estudios con ISRS, randomizados y controlados con placebo controlados para determinar la eficacia y efectivi- han establecido su eficacia a corto plazo en el tra- dad de los tratamientos psicodinámicos para chi- tamiento de los TAI, incluyendo mutismo selectivo (MS) con FS (12), TAG, FS y TAS (10, 62, 61, 73). En Febrero de 2004, la U.S Food and Drug Ad- ministration (FDA) marcó un alerta y recomendó a INTERVENCIONES PATERNO-FILIALES Y los clínicos monitorear cuidadosamente a los niños que reciban tratamiento con antidepresivos (inclu- La investigación y la experiencia clínica sugie- yendo a los ISRSs) para detectar empeoramiento de la depresión, agitación, o suicidabilidad, parti- ren que las familias pueden jugar un rol impor- cularmente al inicio del tratamiento medicamen- tante en el desarrollo y mantenimiento de los TAI. toso o durante los cambios. Este alerta se basó en La ansiedad de los padres, los estilos parentales, el revisiones de estudios con adolescentes cuyo diag- apego inseguro y las interacciones padre-hijo son nóstico primario era depresión, y no en estudios factores de riesgo a ser detectados para asegurar de chicos con ansiedad. los resultados de la TCC. Por ello, se suelen agre- Los ISRSs han sido generalmente bien tolerados gar en la terapia intervenciones que mejoran las en chicos con TA, con efectos adversos leves y tran- relaciones paterno-filiales, el fortalecimiento de la sitorios que incluyen molestias gastrointestinales, resolución de problemas familiares, la reducción cefaleas, temblor, aumento de actividad motora, de ansiedad parental y el fortalecimiento de las aumento o disminución de peso, fatiga, insom- habilidades de los padres para reforzar un afron- nio. La posibilidad de una activación conductual (desinhibición, aparición de impulsividad, agita- tamiento adaptativo y la autonomía de los chicos. ción o aún hipomanía) es algo frecuente con ISRS y Tanto las intervenciones con TCC, como las psi- aunque se ve más con fluoxetina, puede darse con codinámicas, suelen incorporar a los padres en cualquier ISRS. Por ello, antes de indicarlo se debe el proceso terapéutico, habiendo demostrado los determinar si existen antecedentes de trastorno bi- estudios los beneficios de la incorporación de un polar en el paciente y/o sus familiares. Si ocurre ac- padre a la TCC del niño (4), del manejo de la an- tivación, debe intentarse la reducción de la dosis o siedad parental si existe un padre ansioso (13), y considerar la asociación de un estabilizador del áni- del entrenamiento a padres (6). La TCC fue signifi- mo. No debe olvidarse la posibilidad de disfunción cativamente más efectiva en aminorar la ansiedad sexual en adolescentes. El estudio del RUPP Anxie- infantil y el deterioro funcional consecuente com- ty Group demostró que la mayor severidad de la parado con un grupo control sin tratamiento. enfermedad y la presencia de fobia social predicen un peor pronóstico para los chicos con TAS, TAG La terapia familiar estudia una serie de varia- y FS con fluvoxamina comparada con placebo (62). bles, tales como el alto compromiso emocional de En otro estudio, chicos con FS y TAG respondieron la madre, que parece relacionarse con chicos en mejor a fluoxetina vs placebo (10). Sin embargo, riesgo de desarrollar TA de Separación, y el criti- la respuesta clínica a la fluoxetina para chicos con cismo materno que podría estar asociado con TA. TAS no fue diferente al placebo. La severidad del Hoy se proponen modelos integrativos de trata- TA al inicio y una historia positiva familiar de TA mientos familiares con chicos ansiosos, que con- predecían una peor respuesta al tratamiento. Este sideran la interacción entre los procesos de apego estudio y el RUPP Anxiety Study, indican que los y de aprendizaje padre-hijo, y que contemplan los clínicos deben considerar aumentos de la dosis de estilos conductuales y el temperamento, tanto de los ISRSs si no se alcanza una mejoría significativa los chicos como de sus padres. a la cuarta semana de tratamiento.
Clínica, diagnóstico y tratamiento
Para el Trastorno de Pánico de inicio infantil ción de los ISRSs, los ATC han sido menos usados, existen estudios no controlados de tratamiento con por la necesidad de monitoreo cardíaco cercano y ISRSs. Un ensayo de ISRSs en adolescentes con TP mayor riesgo en sobredosis. Ensayos controlados (58) y sus revisiones (58), mostraron mejoría signi- con ATC en TAI muestran resultados conflictivos ficativa en los síntomas de pánico con ISRSs.
y no han establecido eficacia para su uso (PPAA- Si bien los ensayos controlados han establecido CAP, tabla 1). La clomipramina es un ATC con pro- la seguridad y eficacia del tratamiento a corto pla- piedades serotonérgicas que se usa en lugar de los zo con ISRSs para los TAI, los beneficios y riesgos ISRS cuando hay respuesta parcial a los mismos. del tratamiento a largo plazo no han sido estudia- Ha demostrado ser eficaz en TOC en estudios con- dos. Pine (54), recomienda que los clínicos consi- trolados (23), pero no ha sido sistemáticamente es- deren un ensayo libre de medicación para chicos tudiado para el tratamiento de otros TA. Se debe que tuvieron reducción significativa de los sínto- iniciar a bajas dosis por sus efectos colaterales an- mas ansiosos o depresivos con un ISRS y mantie- ticolinérgicos y cardíacos. nen la estabilidad de dichos síntomas durante un La buspirona puede ser una alternativa a los año. Este ensayo debe realizarse durante un perío- ISRSs para chicos con TAG, pero no hay ensayos do de bajo estrés, y el ISRS debe reiniciarse si el controlados. Puede ser bien tolerada a dosis de 5 niño o adolescente recae. a 30 mg. dos veces al día en adolescentes ansiosos No hay evidencia empírica de que un ISRS y en menores dosis, de 5 a 7,5 mg. dos veces al día dado sea más efectivo que otro para tratar un TAI. en niños (63). Los efectos colaterales más comunes La elección de un ISRS se hace en base al perfil son cefaleas y dispepsia.
de efectos adversos, duración de la acción, o res- Las benzodiazepinas no han demostrado efi- puesta positiva a un ISRS particular en un fami- cacia en ensayos controlados en chicos con TA a liar de primer grado con ansiedad (37). Además, diferencia de lo que ocurre en ensayos con adultos debe evaluarse cuidadosamente en cada caso el (36). Se utilizan asociadas a los ISRSs, en el corto riesgo-beneficio de medicar, dado que la TCC ha plazo, para inducir una rápida reducción de sín- demostrado ser efectiva, y los efectos adversos de tomas ansiosos severos que permita iniciar la fase las medicaciones a largo plazo no han sido estu- de exposición de la TCC (ej., TP, rechazo escolar). diados en chicos (9).
Su uso debe ser cauteloso dado el potencial desa- No hay guías específicas sobre dosis para niños rrollo de dependencia y están contraindicadas en y adolescentes con TA. Se recomienda iniciar a bajas adolescentes con abuso de sustancias. Sus posibles dosis, vigilar efectos adversos y aumentar las dosis efectos colaterales son sedación, desinhibición, lentamente en base a la respuesta y tolerancia (9, deterioro cognitivo y dificultad para discontinuar- 32). Es importante considerar que tanto los chicos las. En algunos niños puede observarse incluso un como los padres ansiosos pueden ser especialmen- efecto paradojal. Existe una alta tasa de abuso de te sensibles a los efectos colaterales, aún cuando se alcohol y sustancias en los adolescentes en nuestro les explique que pueden ser transitorios.
medio, por esa causa esta indicación reviste alto Si bien no ha sido establecida aún la seguri- riesgo. Las fiestas de egresados y los festivales de dad y eficacia de otras medicaciones diferentes a música electrónica dan cuenta de varios casos de los ISRSs, se ha sugerido que los antidepresivos chicos con coma alcohólico y a veces se trata de chi- noradrenérgicos (venlafaxina) los antidepresivos cos medicados con fármacos sedativos cuya acción tricíclicos (ATC), la buspirona, y las benzodiaze- se potencia con el alcohol. Es asombrosa la falta de pinas pueden ser alternativas a utilizar, solos o en información que existe al respecto tanto en los chi- combinación con ISRSs (9 y 32). Hay pocos datos cos como en sus padres. Los psiquiatras que tratan acerca de combinaciones cuando una medicación adolescentes deben insistir con la contraindicación aislada no resulta efectiva. Las comorbilidades son del uso concomitante de alcohol, ya que los chicos, especialmente consideradas para elegir el fármaco aún medicados, consumen alcohol y sustancias sin tener la menor noción de estos riesgos. Datos preliminares de ensayos controlados con La AACAP recomienda considerar una serie de venlafaxina de liberación extendida en el trata- acomodaciones escolares cuando los TA interfieren miento de chicos con TAG (58, 71), sugieren que con el funcionamiento escolar, tales como modifi- ésta puede ser efectiva y bien tolerada para TAG car la asignación de tareas para la casa, presencia y FS vs. placebo. Sin embargo, habría que tener en de un adulto fuera de clase para asistir al niño con cuenta el riesgo de provocar un switch en pacien- síntomas de ansiedad en la escuela, estrategias de tes potencialmente bipolares. Desde la introduc- manejo de la ansiedad o resolución de problemas ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS CONTROLADOS CONTRA PLACEBO .
Demografía
Resultados
Black and Uhde, 1994 (rdc) Fluoxetina (12-27 mg/d) Fluoxetina > que PCB Fluvoxamina (50-250 mg/d Fluvoxamina > que PCB - Máx 300 mg/d (adolesc) Rynn et al, 2002 (rdc) Sertralina (50 mg/d) Sertralina > que PCB Fluoxetina > que PCB Birmaher et al, 2003 (rdc) Fluoxetina (20 mg/d) Wagner et al, 2004 (rdc) Paroxetina (10-50 mg/d) Paroxetina > que PCB Otros antidepresivosGiuleman-Klein and Klein. Imipramina (75-275 mg /d) 1981 (rdc)Berney et al. 1981 (rdc) Clorimipramina (40-75 mg/d) Clorimipramina = PCB Klein et als , 1992 Imipramina (75- 275 mg/d) TAS con o sin Fobia escolar Alprazolam ( 0,25 a 4 mg/d) Bernstein et al, 1999(rdc) Rechazo escolar, TAS Alprazolam = Imip = PCB Vs Imipramina (50-175 mg/d) Simeon et al, 1992 (rdc) Alprazolam (0.5 a 3,5mg/d) Grace et al, 1994 (rdc) Clonazepam (0,5 -2 mg/d) N: 15. 7-13 a TAS NOTA: IRSS : inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; a: años; MS: mutismo selectivo; FS: fobia social; TEv: trastorno evitativo; PCB: placebo; TAG:
trastornote ansiedad generalizada, TAE: trastorno por ansiedad excesiva. TAS: trastorno por ansiedad de separación ; FEsc: fobia escolar
(56c). Para chicos con ansiedad de desempeño o frecuente que se diagnostique una comorbilidad ante los exámenes, un ambiente tranquilo puede cuando el TA ya fue tratado. ayudar a reducir su ansiedad. Es útil educar a los La depresión mayor es más prevalente a mayor maestros acerca de la naturaleza de la ansiedad edad, y se asocia con mayor severidad y deterioro del niño y sugerirles estrategias que faciliten su de los TA, siendo más frecuente que se asocie con FS y pudiendo ser un indicador de pobre pronós- tico (42). De hecho, un chico depresivo puede no IMPORTANCIA DE EVALUAR Y TRATAR LA responder bien a la TCC. Se recomienda iniciar COMORBILIDAD tratamiento de la depresión con ISRSs en ese caso (32, 41) y evaluar siempre el riesgo suicida. Con alta frecuencia los TAI se encuentran en Los estudios clínicos han demostrado que un comorbilidad con otros TA y otros trastornos psi- tercio de los chicos con TDAH presenta TA co- quiátricos, incluyendo depresión, TDAH y abuso mórbidos (MTA Cooperative Group, 2001) (47). El de sustancias. Otros trastornos comórbidos comu- Grupo MTA sugiere para los chicos con TDAH co- nes son el oposicionismo desafiante, los trastornos mórbido con ansiedad, iniciar el tratamiento con de aprendizaje y los del lenguaje. Las comorbilida- una combinación de medicación para TDAH y des pueden afectar el funcionamiento y la respues- manejo conductual, como entrenamiento a padres ta al tratamiento. Por eso la AACAP recomienda (42). Este grupo y otros hallaron que la presencia que sean cuidadosamente evaluadas y tratadas en de ansiedad comórbida no altera la respuesta de forma concurrente (40). La superposición de sín- los síntomas centrales del TDAH al metilfenidato, tomas entre los TA y sus condiciones comórbidas y que los efectos adversos son los mismos que con puede conducir a errores o al subdiagnóstico de TDAH solo (1).
las comorbilidades. Un adolescente puede tener Los chicos con TA tienen mayor riesgo para problemas de atención, por ejemplo, por estar abuso de alcohol en la adolescencia, lo que sugiere ansioso, deprimido, o padecer TDAH, trastornos que algunos adolescentes usan el alcohol para re- de aprendizaje, o por consumir sustancias. Es ducir sus síntomas de ansiedad. El abuso o depen- Clínica, diagnóstico y tratamiento
dencia de alcohol comórbidos deben ser evaluados BIBLIOGRAFÍA y considerados al planear el tratamiento de los TA (40). La TCC puede ser efectiva para reducir la an- 1. Abikoff H, McGough J, Vitiello B., McCracken, J., Davies, M., siedad si se trata el abuso de alcohol, y el desarro- Walkup, J., et al. Sequential pharmacotherapy for children with llo de estrategias de afrontamiento para manejar la comorbid attention-deficit/hyperactivity and anxiety disorders. J ansiedad puede ayudar para reducir el consumo Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:418-427.
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